1例潰瘍性結(jié)腸炎合并艱難梭茵感染的診療

王斯琪,王浦,陳燁

作者單位：510515 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科∥廣東省南方消化疾病研究所

1 病情介紹

患者何某，女，44歲，因“反復(fù)腹痛,排黏液血便3年”，于2018年10月就診于南方醫(yī)院消化內(nèi)科。患者2015年2月起反復(fù)出現(xiàn)臍周隱痛，黏液血便，排稀爛或水樣便，6～8次/d，外出就餐后明顯。多次在外院就診，腸鏡檢查見直腸、乙狀結(jié)腸多發(fā)潰瘍，活檢病理提示“黏膜慢性炎癥”?；颊哂蟹谓Y(jié)核病史，考慮“腸結(jié)核”可能性大，予“異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺”四聯(lián)抗結(jié)核治療9個(gè)月，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。排除細(xì)菌、真菌感染，以及寄生蟲、自身免疫性疾病等，考慮“潰瘍性結(jié)腸炎可能性大”，予調(diào)節(jié)腸道菌群，腸黏膜營(yíng)養(yǎng)，美沙拉嗪口服及灌腸，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2018年6月外院予口服“強(qiáng)的松(1 mg/kg)”治療，病情好轉(zhuǎn)，但外出就餐后病情反復(fù)?；颊呒韧小邦愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史，家族成員中無(wú)類似疾病患者。

2 診斷經(jīng)過(guò)

患者入院時(shí)間歇性臍周隱痛，稀爛便，5～8次/d，偶有暗紅色粘液血便，無(wú)便后滴血，無(wú)發(fā)熱等不適。體查：全腹部輕壓痛，臍周明顯，無(wú)反跳痛。檢驗(yàn)檢查：白細(xì)胞WBC 8.2×109/L，中性粒細(xì)胞NEU5.7×109/L,血紅蛋白濃度HGB 102 g/L，糞便隱血OB陽(yáng)性，菌群分析示Ⅱ度菌群失調(diào)，余轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血尿素氮、肌酐、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、離子六項(xiàng)等未見明顯異常。心電圖提示竇性心律。胸部平片未見異常。腹部立位片未見腸梗阻。腹部CT提示直腸、乙狀結(jié)腸壁增厚。患者無(wú)結(jié)腸鏡檢查禁忌，完善腸道準(zhǔn)備，再次予結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn) “直腸、乙狀結(jié)腸多發(fā)表淺潰瘍”，活檢病理提示“符合潰瘍性結(jié)腸炎”。

予該患者類克(5 mg/kg)治療4次，患者腹痛及黏液血便好轉(zhuǎn)不明顯，再次復(fù)查腸鏡見直腸及乙狀結(jié)腸腸黏膜充血，黏膜質(zhì)脆，多發(fā)糜爛，乙狀結(jié)腸多發(fā)離散、淡黃色斑塊狀偽膜(圖1A)?；顧z病理示黏膜隱窩上皮分泌亢進(jìn)，大量黏液充塞隱窩腔，伴多量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1B)。另取新鮮黏膜標(biāo)本(接觸空氣小于30 s)由厭氧容器運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，于30 min內(nèi)接種于艱難梭菌選擇培養(yǎng)基CCFA(環(huán)絲氨酸、頭孢西丁、果糖和蛋白質(zhì)瓊脂組成)，并于37 ℃厭氧環(huán)境培養(yǎng)48 h，培養(yǎng)基表面密布灰白色有馬糞味菌落(圖1C)，紫外線照射有熒光，光學(xué)顯微鏡下見典型革蘭氏陽(yáng)性桿菌(圖1D)。挑選單一菌落以API20A生化鑒定，確定其為艱難梭菌。

圖1黏膜活檢病理及艱難梭菌培養(yǎng)結(jié)果 A：乙狀結(jié)腸腸黏膜充血，質(zhì)脆，多發(fā)糜爛，可見多個(gè)離散斑塊狀淡黃色偽膜；B：活檢病理示乙狀結(jié)腸黏膜固有層中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜表面有膿性分泌物；C：37 ℃厭氧環(huán)境培養(yǎng)48 h,CCFA培養(yǎng)基表面密布灰白色有馬糞味菌落；D：顯微鏡下見革蘭氏染色陽(yáng)性棒狀桿菌(革蘭染色×100)

對(duì)上述分離的艱難梭菌菌株進(jìn)行毒素檢測(cè)(PCR技術(shù))，結(jié)果示A、B 毒素均為陽(yáng)性[1-2]。(圖 2)

圖2艱難梭菌A、B毒素基因(tcdA、tcdB)PCR 擴(kuò)增后瓊脂糖凝膠電泳結(jié)果 M：marker，1 000 bp；TcdA：546 bp；tcdB：204 bp

進(jìn)一步對(duì)上述A、B毒素均為陽(yáng)性的艱難梭菌檢測(cè)其二元毒素，結(jié)果示cdtA、cdtB陽(yáng)性(圖 3A)[3]。Ribotyping證實(shí)該菌株為 B1/NAP1/027型菌株(圖 3B)[4]。

提取上述臨床分離的B1/NAP1/027型菌株tcdC基因測(cè)序，證實(shí)存在nt117基因位點(diǎn)缺失[5]。(圖 4)

圖3艱難梭菌二元毒素鑒定及核糖體分型 A：二元毒素cdtA、cdtB陽(yáng)性； B：Rotyping示核糖體分型為B1/NAP1/027型菌株

圖4毒素調(diào)控tcdC基因測(cè)序 與標(biāo)準(zhǔn)菌株相比，tcdC基因測(cè)序提示nt117位點(diǎn)缺失一個(gè)堿基

收集該患者新鮮腹瀉糞便標(biāo)本，經(jīng)Genexpert檢測(cè)出糞便中含有B1/NAP1/027型菌株[6](圖 5)。

以BALB/c、KM及C57BL/6小鼠為對(duì)象，予慶大霉素、甲硝唑、多粘菌素、萬(wàn)古霉素、卡那霉素混合抗生素溶液連續(xù)灌胃9 d+克林霉素腹腔注射做預(yù)處理，24 h后予上述臨床分離的1010CFU/mL B1/NAP1/027菌株混懸液灌胃[7]。三組小鼠腹瀉癥狀及體重下降明顯(圖6A-C)。取小鼠腹瀉糞便涂片，均可見革蘭氏染色陽(yáng)性棒狀桿菌，少數(shù)可見芽孢(圖6D-F)。三組小鼠腸黏膜病理均提示發(fā)生腸道炎癥，以BALB/c小鼠腸道炎癥重、評(píng)分高(圖7)。

新鮮小鼠糞便接種CCFA培養(yǎng)基，培養(yǎng)并分離艱難梭菌菌株，按上述方法進(jìn)行菌株鑒定及毒素分析，最終確定腹瀉小鼠糞便培養(yǎng)細(xì)菌核型與臨床分離菌株一致，證實(shí)臨床分離B1/NAP1/027菌株具有感染侵襲能力(圖 8)。

圖5患者糞便Genexpert檢測(cè) 二元毒素陽(yáng)性以及tcdC基因于nt117堿基有缺失。 A：B1/ NAP1/027菌株；B：標(biāo)準(zhǔn)菌株 VPI10463；C：陰性對(duì)照(不產(chǎn)毒艱難梭菌)

最終診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(活動(dòng)期) 偽膜性腸炎。

3 治療

目前尚缺乏潰瘍性結(jié)腸炎(ucerative colitis，UC)合并艱難梭菌感染(ClostridiumdifficileInfection，CDI)(UC-CDI)治療相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更多的是依靠專家的建議及臨床經(jīng)驗(yàn)。UC-CDI可分為輕、中、重度及嚴(yán)重并發(fā)癥四個(gè)等級(jí)。輕度、中度初治推薦甲硝唑，重度口服萬(wàn)古霉素治療。有嚴(yán)重并發(fā)癥患者推薦萬(wàn)古霉素聯(lián)合靜脈使用甲硝唑或外科干預(yù)[8](表1)。

該患者內(nèi)鏡下可見偽膜，考慮艱難梭菌感染(初發(fā)，重度)，予萬(wàn)古霉素125 mg，po，qid，連續(xù)服用14 d，并繼續(xù)完成剩余2次類克治療(一個(gè)療程6次)后復(fù)查腸鏡，提示直腸、乙狀結(jié)腸輕度腫脹，散在糜爛，未見偽膜。3個(gè)月后復(fù)查腸鏡，腸黏膜完全愈合(圖 9)。目前已隨訪半年，未見CDI復(fù)發(fā)。

圖6臨床分離菌株小鼠CDI造模 BALB/c、KM及C57BL/6造模后均出現(xiàn)濕尾，糞便圖片顯示革蘭氏染色陽(yáng)性桿菌，部分有芽孢

4 小結(jié)

艱難梭菌是臨床最常見的機(jī)會(huì)致病菌，是抗生素相關(guān)性腸炎最主要的病原菌，幾乎所有偽膜性腸炎均由CDI引起。近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，全球范圍內(nèi)CDI發(fā)生率不斷升高[9],并且由于其tcdC基因nt 117位點(diǎn)缺失，出現(xiàn)了B1/NAP1/027等高致病菌株，產(chǎn)毒素能力增強(qiáng)，持續(xù)作用時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者病死率及復(fù)發(fā)率升高，并引起多次爆發(fā)流行，造成極大的人力、財(cái)力損失[9-10]。此次在我國(guó)大陸臨床潰瘍性結(jié)腸炎分離出B1/NAP1/027型高致病菌株，提示我國(guó)將來(lái)可能有CDI暴發(fā)流行，一旦該高毒力菌株廣泛流行傳播，患者病情將大大加重，加上UC-CDI本身具有遷延不愈，反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，將可能帶來(lái)極大的臨床壓力及醫(yī)療支出[11]。

圖7病理提示CDI造模小鼠出現(xiàn)腸道炎癥 BALB/c小鼠腸道炎癥重、評(píng)分高

圖8CDI造模小鼠糞便艱難梭菌核糖體分型 1為臨床分離菌株，2、3、4為隨機(jī)選擇腹瀉C57BL/6小鼠糞便培養(yǎng)菌，5、6、7為隨機(jī)選擇腹瀉BALB/c小鼠糞便培養(yǎng)菌，8、9、10為隨機(jī)選擇腹瀉KM小鼠糞便培養(yǎng)菌，11為空白對(duì)照，可見其核型一致

UC是CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，世界范圍內(nèi)UC患者CDI呈增加趨勢(shì)[13]。UC患者感染艱難梭菌后，通常病情加重，住院時(shí)間延長(zhǎng)[14-15]。但活動(dòng)期UC與CDI臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相似，容易漏診，耽誤患者病情，因此應(yīng)重視UC合并CDI的診治[16]。推薦以下UC患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)艱難梭菌：①所有活動(dòng)期UC住院患者；②緩解期UC患者出現(xiàn)腹瀉，或近期有危險(xiǎn)因素暴露(如與CDI患者接觸、胃腸手術(shù)、管飼、腸道準(zhǔn)備)；③有嚴(yán)重結(jié)腸炎，無(wú)細(xì)菌學(xué)證據(jù)，需要經(jīng)驗(yàn)性CDI治療的UC患者；④結(jié)腸切除造口術(shù)后出現(xiàn)CDI癥狀者；⑤老年人群、免疫力低下、糖尿病、腎功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。

表1 UC-CDI治療策略

ALB：Albumin；WBC：White blood cell； ICU：Intensive Care Unit

圖9 3月后復(fù)查腸鏡示腸黏膜恢復(fù)正常

內(nèi)鏡不僅可輔助診斷偽膜性腸炎，還可取黏膜標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌厭氧培養(yǎng)和生化、毒素鑒定，毒力測(cè)試，進(jìn)一步為臨床治療提供參考。本例患者長(zhǎng)期腹痛、腹瀉，曾以腸結(jié)核病抗結(jié)核治療1年，效果不明顯。其后以UC予美沙拉嗪口服及灌腸治療，效果仍不明顯，改強(qiáng)的松治療后病情有好轉(zhuǎn)，但常反復(fù)。本次復(fù)發(fā)入我院后予類克治療4次后腹痛、腹瀉改善不理想，遂再次復(fù)查腸鏡，可見直腸、乙狀結(jié)腸多發(fā)斑塊狀偽膜，取黏膜標(biāo)本厭氧培養(yǎng)出產(chǎn)毒艱難梭菌。患者考慮UC合并CDI，CDI分級(jí)為初發(fā)，重度，予萬(wàn)古霉素治療，效果明顯。

根據(jù)《中國(guó)成人炎癥性腸病合并艱難梭菌感染處理專家共識(shí)》，UC感染艱難梭菌后，采用糖皮質(zhì)激素[17]、免疫抑制劑(甲氨蝶呤，硫唑嘌呤等)，以及類克等生物制劑控制合并CDI的活動(dòng)期UC炎性反應(yīng)是必要的，但其治療時(shí)機(jī)、劑量、是否需合并使用抗生素，以及對(duì)CDI引起的結(jié)腸炎的安全性仍有爭(zhēng)議[9,18]。此外，部分研究認(rèn)為類克是UC患者CDI復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[19]，因此需要進(jìn)一步研究以確定其治療的最佳時(shí)機(jī)及劑量，減少?gòu)?fù)發(fā)[20]。該患者治療CDI同時(shí)，繼續(xù)予類克控制腸道炎癥，取得良好效果。