王建坤

[摘要] 目的 分析研討單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血的臨床療效。 方法 從該院2016年4月—2018年5月期間收治的單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中隨機(jī)抽取80例做回顧資料分析，患者均接受氨甲環(huán)酸治療，依據(jù)其氨甲環(huán)酸給藥方式分組，其中40例為靜脈滴注（對(duì)照組），另40例接受靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（研究組），觀察比較兩組患者治療效果，如止血狀況等。結(jié)果 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率7.50%雖略低于對(duì)照組10.00%，但組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.156 6，P=0.692 3）。研究組術(shù)后輸血率0.00%（0/40）低于對(duì)照組20.00%（8/40），組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.888 9，P=0.002 9）；研究組顯性失血量、隱性失血量、總失血量均低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.409 4、6.741 7、4.700 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）。比較D-二聚體、APPT、PT指標(biāo)，組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.728 7、0.524 2、0.818 5，P=0.468 3、0.601 6、0.415 6）。 結(jié)論 建議臨床在單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸藥物時(shí)，給藥途徑可為靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，與單一的靜脈給藥比較，聯(lián)合給藥在降低出血量和血栓風(fēng)險(xiǎn)性方面作用更為突出，有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)腔內(nèi)；靜脈；氨甲環(huán)酸；單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；止血

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（b）-0131-04

Clinical Study on the Combined Use of Tranexamic Acid for Hemostasis in Unilateral Primary Total Knee Arthroplasty Combined with Intravenous and Intra-articular Cavity

WANG Jian-kun

Department of Orthopaedics， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of unilateral primary total knee arthroplasty combined with intra-articular injection of tranexamic acid for hemostasis. Methods A retrospective analysis of 80 patients who underwent unilateral primary total knee arthroplasty from April 2016 to May 2018 in our hospital was performed. All patients received tranexamic acid treatment according to their tranexamic acid. The drug group was divided into 40 cases of intravenous infusion （control group）， and the other 40 cases received intravenous infusion combined with intra-articular injection （study group）， and the treatment effects of the two groups were observed， such as hemostasis. Results The total incidence of complications in the study group was 7.50%， which was slightly lower than that of the control group（10.00%）， but the data were not statistically significant （χ2=0.156 6， P=0.692 3）. The postoperative blood transfusion rate of the study group was 0.00% （0/40） lower than that of the control group 20.00% （8/40）. The data between the groups was statistically significant （χ2=8.888 9， P=0.002 9）； the study group showed significant blood loss， hidden amount of blood loss and total blood loss were lower than the control group， and the data between the groups were statistically significant （t=9.409 4， 6.741 7， 4.700 2， P=0.000 0， 0.000 0， 0.000 0）. The D-dimer， APPT， and PT indicators were compared. There was no statistically significant difference between the groups （t=0.728 7， 0.524 2， 0.818 5， P=0.468 3， 0.601 6， 0.415 6）. Conclusion It is recommended that the clinical application of tranexamic acid in the unilateral primary total knee arthroplasty can be intravenously combined with intra-articular injection. Compared with single intravenous administration， combined administration reducing bleeding volume and thrombosis risk is more prominent and has promotional value.

[Key words] Intra-articular cavity； Vein； Tranexamic acid； Unilateral primary total knee arthroplasty； Hemostasis

現(xiàn)臨床治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病的主要手術(shù)之一則為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），因手術(shù)需截取部分骨質(zhì)，雖術(shù)中使用了止血帶，但仍無(wú)法明顯降低術(shù)中出血。研究證實(shí)，引發(fā)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血的原因?yàn)樾g(shù)中顯性出血和隱性出血。所以，TKA術(shù)后較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥則為大量失血[1]，臨床常用治療措施為異體輸血，但輸血可能會(huì)引發(fā)溶血、病毒傳播等癥狀，甚至死亡。所以，怎樣降低TKA手術(shù)出血已發(fā)展為醫(yī)學(xué)界研討的重點(diǎn)問(wèn)題之一。近年來(lái)，大量研究報(bào)告均稱[2]，氨甲環(huán)酸應(yīng)用于TKA手術(shù)中，可降低出血量。但氨甲環(huán)酸給藥方式不同，其止血效果也不同，所以，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)對(duì)此點(diǎn)有爭(zhēng)議。為此，該研究納入該院2016年4月—2018年5月收治的80例單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分組討論靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸治療優(yōu)勢(shì)。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中隨機(jī)抽取80例做資料回顧分析，患者均接受氨甲環(huán)酸治療，依據(jù)其氨甲環(huán)酸給藥方式分組（對(duì)照組40例vs研究組40例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受首次接受TKA手術(shù)治療；②均為單側(cè)手術(shù)；③病歷資料齊全；④有自主閱讀和理解能力，且精神、智力正常；⑤該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性疾病或存在高危出血因素患者；②手術(shù)禁忌證、對(duì)氨甲環(huán)酸藥物過(guò)敏或禁忌癥證；③存在高危栓塞因素或血栓栓塞史者；④術(shù)前已使用抗凝類藥物者，或停藥時(shí)間<1周者；⑤患者術(shù)前凝血功能、血小板、血紅蛋白等異常者；⑥肝腎、心肺等功能嚴(yán)重異常者。對(duì)照組：男性26例，女性14例，年齡60～72歲，平均為（66.2±2.3）歲，BMI（25.6±3.4）kg/m2，使用止血帶時(shí)間（65.2±12.5）min，手術(shù)時(shí)間（95.2±20.2）min；研究組：男性25例，女性15例，年齡60～71歲，平均為（66.5±2.2）歲，BMI（25.5±3.2）kg/m2，使用止血帶時(shí)間（65.8±12.1）min，手術(shù)時(shí)間（95.6±20.1）min。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。

1.2 方法

對(duì)照組接受靜脈滴注氨甲環(huán)酸（國(guó)藥準(zhǔn)字H43021272，5 mL：0.5 g）治療，松開(kāi)止血帶前15 min，給予氨甲環(huán)酸干預(yù)，根據(jù)患者狀況確定給藥劑量，控制最大劑量為1.2 g，靜脈滴注。研究組接受靜脈滴注氨甲環(huán)酸聯(lián)合關(guān)節(jié)前內(nèi)注射氨甲環(huán)酸，靜脈滴注氨甲環(huán)酸給藥方式與對(duì)照組一致，靜脈滴注氨甲環(huán)酸后，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后，將1 g氨甲環(huán)酸混合生理鹽水50 mL，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。全麻，手術(shù)和麻醉均由相關(guān)專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。確保手術(shù)時(shí)間<2 h。術(shù)前，給予氣囊止血帶，控制其壓力為收縮壓+100 mmHg，術(shù)后置入引流，夾閉2 h，將切口縫合，用彈力繃帶進(jìn)行包扎處理。

術(shù)后若患者血紅蛋白<70g/L，則輸入異體紅細(xì)胞懸液。術(shù)后2 d，皮下注射肝素鈉（0.4 mL/d，1次/d），持續(xù)14 d后，口服利伐沙班（10 mg/d，1次/d），持續(xù)2周。術(shù)后3 d，常規(guī)抗感染。術(shù)后48 h，可將引流管拔出。適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 指標(biāo)判定

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況，如切口感染、肺血栓、深靜脈血栓等。術(shù)后6 d左右則可接受彩超檢查雙下肢靜脈狀況，評(píng)估是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。針對(duì)肢體嚴(yán)重腫脹者或疑似血栓者，可由外科進(jìn)行會(huì)診確診。根據(jù)臨床表現(xiàn)排查肺栓塞癥狀。術(shù)后3 d均用Sysmex CA1500全自動(dòng)血凝儀測(cè)定其D-二聚體、部分活化凝血活酶時(shí)間（APPT）、凝血酶原時(shí)間（PT），并比較。按照以下方法計(jì)算失血狀況，血體積變化+輸血量=總失血量；患者血容量×（紅細(xì)胞壓積術(shù)前指標(biāo)-紅細(xì)胞壓積術(shù)后指標(biāo)）/[紅細(xì)胞壓積術(shù)前指標(biāo)+紅細(xì)胞壓積術(shù)后指標(biāo)/2]=血體積變化；按照Nadler公式計(jì)算血容量，術(shù)后引流量+術(shù)后出血量+術(shù)中出血量=顯性失血量；總失血量-顯性失血量=隱性失血量。并記錄術(shù)后輸血例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，表示為（x±s），χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，表示為[n（%）]，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率7.50%雖略低于對(duì)照組10.00%，但組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.156 6，P=0.692 3）。見(jiàn)表1。

2.2 失血量、輸血率

研究組術(shù)后輸血率0.00%（0/40）低于對(duì)照組20.00%（8/40），組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.888 9，P=0.002 9）；研究組顯性失血量、隱性失血量、總失血量均低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.409 4、6.741 7、4.700 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）。見(jiàn)表2。

2.3 凝血功能

比較D-二聚體、APPT、PT指標(biāo)，組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.728 7、0.524 2、0.818 5，P=0.468 3、0.6016、0.415 6）。見(jiàn)表3。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中會(huì)牽涉到剝離滑膜、擴(kuò)髓、截骨等操作，大量丟失血液。研究報(bào)告稱，此手術(shù)圍術(shù)期輸血率可達(dá)50%左右，失血量大約為1 000 mL多[3]。大量出血會(huì)讓患膝出現(xiàn)腫脹，影響功能鍛煉和恢復(fù)，減慢康復(fù)速度，加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能性。且此手術(shù)患者大部分均為老年患者，身體耐受性差，為確保其手術(shù)治療圍術(shù)期安全性，多給予同種異體輸血干預(yù)，以糾正貧血癥狀。但此干預(yù)也存在潛在性危險(xiǎn)，可能誘發(fā)輸血性疾病，如菌血癥、過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)等[4]。且近年來(lái)，因骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等因素造成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)逐年增加。所以，怎樣降低此手術(shù)圍術(shù)期失血量已發(fā)展為臨床挖外科醫(yī)生研討的重點(diǎn)問(wèn)題。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷而加大纖溶反應(yīng)。而降低此手術(shù)圍術(shù)期失血的另一有效方式則為給予抗纖溶藥物。氨甲環(huán)酸屬于懶氨酸合成衍生物之一[5]，對(duì)纖維蛋白溶酶原拉氨酸結(jié)合點(diǎn)有阻斷作用，抗纖維蛋白溶解活性較強(qiáng)，且有大量研究已證實(shí)[6]，此藥物在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，止血效果顯著。但大多數(shù)報(bào)道均局限在降低顯性出血方面，有關(guān)控制隱性出血方面的報(bào)告仍然較少。同時(shí)，氨甲環(huán)酸可在降低纖維蛋白降解時(shí)不影響纖維蛋白合成量。

現(xiàn)將氨甲環(huán)酸應(yīng)用于單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的常用給藥方式為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和靜脈給藥兩種。研究報(bào)告稱[7]，靜脈給藥與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射單獨(dú)給藥，其療效無(wú)明顯差異。也有學(xué)者認(rèn)為[8]，氨甲環(huán)酸靜脈給藥應(yīng)用于單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，止血效果優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥。筆者認(rèn)為靜脈給藥，藥效作用于全身，可加大血栓危險(xiǎn)性，局部藥物濃度降低。關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥，可維持術(shù)后關(guān)節(jié)腔中局部藥物濃度，確保藥物抗纖溶作用明顯，降低藥物進(jìn)入人體血液中所帶來(lái)的不良反應(yīng)等[9-12]。該研究因樣本量等局限，未探討到此兩種給藥方式單一使用的差異性。所探討的重點(diǎn)在于，靜脈給藥與靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥的差異，結(jié)果顯示聯(lián)合給藥止血效果更為突出，且患者凝血功能指標(biāo)、并發(fā)癥等方面無(wú)明顯差異，認(rèn)為聯(lián)合給藥更具優(yōu)勢(shì)。侯振揚(yáng)等學(xué)[11-12]者曾在研究中探討了60例全膝關(guān)節(jié)置換患者，分組后討論后，聯(lián)合給藥組輸血量15%低于單一給藥組55%，側(cè)面證實(shí)了，聯(lián)合給藥可降低患者出血量和風(fēng)險(xiǎn)性。該研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，建議臨床在單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸藥物時(shí)，給藥途徑可為靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，與單一的靜脈給藥比較，聯(lián)合給藥在降低出血量和血栓風(fēng)險(xiǎn)性方面作用更為突出，有推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張新廣， 梁曉松， 崔存寶，等. 局部應(yīng)用可吸收止血紗布和氨甲環(huán)酸在單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血療效的臨床研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2016， 24（23）：2151-2155.

[2] 張威， 郭艾， 李亞?wèn)|，等. 氨甲環(huán)酸減少單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 16（14）：1424-1428.

[3] Rosenthal B D， Haughom B D， Levine B R. A Retrospective Analysis of Hemostatic Techniques in Primary Total Knee Arthroplasty： Traditional Electrocautery， Bipolar Sealer， and Argon Beam Coagulation[J]. Am J Orthop， 2016， 45（4）：E187-191.

[4] 汪錫龍， 尚希福， 賀瑞，等. 關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3小時(shí)方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2015， 18（6）：657-660.

[5] 鄭萍， 翁繩健， 吳立忠，等. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對(duì)單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量的影響[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（4）：357-359.

[6] Man S K， Koh I J， Jang S W， et al. Two- to Four-Year Follow-up Results of Total Knee Arthroplasty Using a New High-Flexion Prosthesis[J]. Knee Surgery & Related Research， 2016， 28（1）：39-45.

[7] 葉維， 趙建寧. 初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)靜脈與局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸有效性和安全性的Meta分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2016， 24（9）：806-810.

[8] 孟濤， 尚希福. 鐵劑與氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用對(duì)單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血及安全性的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)， 2015， 36（11）：1325-1329.

[9] 魏國(guó)， 梁杰， 李玉鵬，等. 氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的有效性及安全性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（3）：327-331.

[10] 劉昊， 劉寧， 柴宏偉，等. 氨甲環(huán)酸對(duì)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2016， 22（1）：107-109.

[11] 侯振揚(yáng)， 蘇長(zhǎng)征， 龐濤，等. 初次單側(cè)骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換：氨甲環(huán)酸使用方式對(duì)失血量的影響[J]. 中國(guó)組織工程研究， 2015， 19（9）：1329-1334.

[12] 卞春喜， 耿秋麗， 馬永成，等. 氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注聯(lián)合2小時(shí)引流管夾閉在初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的臨床研究[J]. 生物骨科材料與臨床研究， 2016， 13（1）：10-12.

（收稿日期：2018-11-11）