虞桂平 單一波 黃斌

[摘要] 目的 評估電視胸腔鏡手術（VATS）術前行CT引導下Hook-wire定位對治療同時性多原發(fā)性肺癌（SMPLC）的有效性及安全性。 方法 回顧性分析自2011年2月～2016年12月，東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院胸外科收治的SMPLC患者47例，所有患者均在CT引導下留置Hook-wire定位針，并行VATS切除病灶，根據(jù)術中冰凍病理結果決定進一步手術方式。統(tǒng)計定位準確率、VATS切除成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等。 結果 47例SMPLC患者中，單側SMPLC患者19例，雙側SMPLC患者28例。CT引導下帶鉤鋼絲定位成功率為100%，定位時間為（34.98±5.95）min?；颊叨ㄎ缓蟀l(fā)生少量氣胸（肺壓縮<20%）7例（14.9%），無需處理。定位過程中發(fā)生中等量氣胸（肺壓縮≥20%）4例（8.6%），在手術過程中發(fā)生對側氣胸2例（4.3%），VATS探查過程中出現(xiàn)少量出血（≤50 mL）2例（4.3%），均未出現(xiàn)進行性血胸，未找到病理標本1例（2.1%），中轉開胸手術2例（4.3%）。所有患者均為未發(fā)現(xiàn)定位針移位和脫落。 結論 術前CT引導下Hook-wire定位準確、安全、并發(fā)癥少，對SMPLC的VATS診治具有良好的臨床價值。

[關鍵詞] 同時性多原發(fā)性肺癌；Hook-wire；電視胸腔鏡手術；CT掃描

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0081-04

Diagnostic and therapeutic value of preoperative CT-guided Hook-wire localization for synchronous multiple primary lung cancer

YU Guiping1 SHAN Yibo1 HUANG Bin1 JIANG Gening2

1.Department of Cardiothoracic Surgery， Jiangyin People′s Hospital Affiliated to Southeast University， Jiangsu Province， Jiangyin 214400， China； 2.Department of Cardiothoracic Surgery， Shanghai Pulmonary Hospital， Shanghai 200433， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of CT-guided Hook-wire localization in the treatment of synchronous multiple primary lung cancer （SMPLC） before video-assisted thoracoscopic surgery （VATS）. Methods From February 2011 to December 2016， 47 patients with SMPLC admitted to the thoracic surgery department of Jiangyin People′s Hospital Affiliated to Southeast University were retrospectively analyzed. All patients were treated with Hook-wire localization needle under CT guidance， and VATS was performed to remove the lesions. Further surgical methods were determined according to the frozen pathological results during the operation. Positioning accuracy， the success rate of VATS lung lesion resection surgery， postoperative complications and other indicators were calculated. Results Among 47 patients， there were 19 patients with unilateral SMPLC and 28 with bilateral SMPLC. All resections of lesions which guided by the inserted Hook-wire were successfully performed by VATS （success rate was 100%）. The mean procedure time for the CT-guided Hook-wire localization was （34.98±5.95） min. The major complication of CT-guided Hook-wire localization was slight pneumothorax （lung compression<20%） in 7 patients（14.9%）， no one needed chest tube drainage. Moderate pneumothora （lung compression ≥20%） were observed in 4 patients（8.6%）. Contralateral pneumothorax occurred during operation in 2 patients （4.3%）. Two patients （4.3%） had minimal hemothorax （≤50 mL） during VATS. One patient （2.1%） underwent additional wedge resection by VATS during the same procedure because no lesion was identified in the surgical specimen. Conversion thoracotomy were required in 2 patients （4.3%） for pleural adhesions. None of Hook-wires dislodged or displaced during the transport to the surgical suite. Conclusion Preoperative CT-guided Hook-wire localization is accurate， safe and has less complications. It is of great clinical value in the diagnosis and treatment of SMPLC for VATS.

[Key words] Synchrony multiple primary lung cancer； Hook-wire； Video-assisted thoracoscopic surgery； CT scan

多原發(fā)性肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）是指在同一患者肺內(nèi)不同部位同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上原發(fā)病灶的肺癌，根據(jù)多個癌灶發(fā)生的時間先后順序，多原發(fā)性肺癌可分為同時性多原發(fā)性肺癌和異時性多原發(fā)性肺癌兩類。同時性多原發(fā)性肺癌（synchronous multiple primary lung cancer，SMPLC）是指兩個或多個癌腫病灶同時發(fā)生[1-2]。近年來，隨著健康體檢意識增強以及影像學技術的不斷提高，尤其是高分辨CT在臨床的廣泛應用，對肺部多發(fā)結節(jié)的檢出率也明顯提高[3]。其中相當一部分小結節(jié)由于直徑較小，位置較深或密度較小，易造成行胸腔鏡手術時的觸診定位困難，進而影響手術方式選擇，延長手術時間，給手術醫(yī)生帶來了治療困難，給患者增加了不必要的痛苦。目前，完整切除病灶是SMPLC的首選診療方法[4]，而病灶的術中準確定位是手術成功的關鍵。術前胸部CT引導下的Hook-wire定位輔以胸腔鏡手術活檢是一種定位準確且安全有效的方法。本研究中，47例SMPLC患者于行電視胸腔鏡手術（VATS）前行CT引導下Hook-wire帶鉤鋼絲定位，評估其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2016年12月東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院胸外科收治的47例SMPLC患者，均行VATS并在術前行Hook-wire定位。其中單側SMPLC 19例，男13例，女6例；年齡32～79歲，平均（58.5±10.2）歲；術后病理類型相同的17例，不同的2例。雙側SMPLC 28例，男12例，女16例；年齡26～75歲，平均（61.8±11.5）歲；術后病理類型相同的22例，不同的6例。肺內(nèi)結節(jié)術前定位標準：①小結節(jié)直徑≤20 mm；②病灶不累及臟層胸膜，肺門及縱隔無明顯腫大淋巴結；③結節(jié)位置相對靠近外周，周圍無心臟大血管等重要組織?；颊咭话阗Y料具體見表1。

1.2 方法

所有患者定位前肌注哌替啶50 mg。根據(jù)患者病灶所處的位置為患者選定合適的體位，并叮囑患者盡量保持靜止狀態(tài)及相對穩(wěn)定的呼吸幅度。然后通過CT掃描（Brilliance iCT，Philips Medical Systems）對病灶進行影像學定位，再利用CT激光定位線建立體表定位標志，于體表定位線處放置金屬定位標識尺；復行CT掃描，根據(jù)定位標識尺及病灶位置選擇合適的穿刺點和進針角度及深度。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后將Hook-wire（BLN2110，Argon Medical Devices）經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺：首先將套管針成功穿刺至病灶側方，重復CT掃描，若套管針成功，則穿刺灶病灶旁5～10 mm，將金屬鉤推進或固定金屬鉤后退套管針2 mm，金屬鉤迅速膨脹打開，重復CT掃描，確定針尖位于病灶旁5～10 mm，將套管針拔出。齊平皮膚剪斷金屬線，紗布覆蓋并固定，送手術室行手術。定位原則[5]：單側病灶先定位位置較淺的，再定位位置較深的；雙側病灶先定位病灶較少的一側，再定位病灶較多的一側，同時仍先定位位置較淺的，再定位位置較深的。行VATS時，根據(jù)Hook-wire針固定處確認病灶位置及范圍，用抓鉗提起定位鋼絲，以鋼絲為中心，以腔鏡切割縫合器楔形切除病灶，取出標本，并將其送快速冰凍切片檢查。根據(jù)病理結果決定下一步手術方案，單側SMPLC患者中有10例行亞肺葉切除，7例行肺葉切除+亞肺葉切除，2例行雙肺葉切除；雙側SMPLC患者中有11例行雙側亞肺葉切除，16例行肺葉切除+亞肺葉切除，1例行雙側肺葉切除。根據(jù)影像學的表現(xiàn)診斷患者定位及術中是否發(fā)生氣胸、血胸，并根據(jù)麻醉記錄確定患者術中出血量。

2 結果

本研究共選取47例SMPLC患者，CT引導下Hook-wire定位成功率為100%，VATS成功率為100%。定位時間（34.98±5.95）min，穿刺針位于病灶旁5～10 mm，定位滿意。7例患者在定位后發(fā)生少量氣胸（肺壓縮<20%），其中肺氣腫2例，均無需處理。4例患者在定位中發(fā)生中等量氣胸（肺壓縮≥20%），其中肺氣腫患者1例，行胸腔穿刺置管引流術，引流出氣體后順利完成其他結節(jié)的定位。2例患者在手術過程中出現(xiàn)對側氣胸。VATS術中2例患者出現(xiàn)少量血胸（≤50 mL），未發(fā)生進行性血胸。轉開胸手術2例。所有病灶均未見定位針脫落和移位。

3 討論

在相同的組織學條件下，遺傳和分子學在臨床上的應用仍不夠成熟，難以區(qū)分肺癌肺內(nèi)轉移與SMPLC[6]。1975年，Martini和Melamed建立了MPLC的臨床病理診斷標準，其中SMPLC的診斷標準為：①病灶部位不同，相互獨立；②組織學類型不同；③組織學類型相同，但位于不同的肺段、肺葉或雙側肺，且起源不同的原位癌，共同的淋巴引流部位無癌，確立診斷時無肺外轉移。但當各病灶組織學類型相同時，需進行鑒別診斷。

治療前難以確認各病灶是否來源于不同的原位癌或共同的淋巴引流部位是否有癌[1，7]，故目前手術是唯一可使SMPLC患者治愈和長期存活的治療方法，且完全切除術被廣泛認為是首選方法[4]。因此，SMPLC患者一旦確診，只要無手術禁忌證，都應積極進行手術治療。術式的選擇需根據(jù)術者的操作技巧、患者的心肺功能等情況，遵循最大限度切除腫瘤和最大限度保留正常肺組織的原則。由于SMPLC存在2個或以上病灶，依據(jù)最大限度切除腫瘤組織和最大限度保留正常肺組織的原則，為了提高患者的生存率和生活質(zhì)量，術前精確定位是診治的關鍵。目前肺部小結節(jié)定位的方法主要包括術中超聲定位、CT 引導下注射亞甲藍及CT引導下Hook-wire定位[8-10]。據(jù)文獻[11-13]報道，與前兩種方法比較，CT引導下Hook-wire定位因其定位簡單、有效、安全、快速而應用更加廣泛，同時金屬鉤可以將結節(jié)提拉至表淺位置，一方面可以保證結節(jié)完全切除且距離切緣>2 cm；另一方面，在送冰凍切片時能更快速地找到結節(jié)，進而更快地做出相對準確的病理診斷，以指導下一步的治療方案選擇。其不足之處在于：①結節(jié)距離臟層胸膜太近時，金屬鉤不易鉤住，增大了操作難度，往往易導致定位失敗，此時可用美甲藍局部注射定位，可取得較好的效果；②Hook-wire定位存在一定比例的并發(fā)癥，主要是無癥狀性氣胸和穿刺針脫落[14-15]。

本研究中的47例患者CT引導下Hook-wire 定位成功率為100%，VATS成功率為100%，證實了其準確性和有效性。CT定位時間為（34.98±5.95）min，較相關文獻[16-18]報道時間長，原因涉及多個結節(jié)及雙側定位。術中根據(jù)定位鋼絲可以很快地辨別病灶的位置和深度，因此在多個病灶切除時，CT引導下的Hook-wire定位可以縮短手術時間、減小手術創(chuàng)傷，同時為患者最大限度保留了正常的肺功能，所以在多個結節(jié)的定位方面具有獨特的優(yōu)勢。本研究中對肺內(nèi)多個病灶定位后共出現(xiàn)氣胸13例（27.6%），7例（14.9%）少量氣胸患者未主訴不適，除吸氧外未作特殊處理，其中肺氣腫患者2例；4例（7.2%）患者在定位中出現(xiàn)中等量氣胸，其中1例為肺氣腫患者，行胸腔穿刺置管引流出氣體后成功定位其他肺部結節(jié)。有學者[19]發(fā)現(xiàn)肺氣腫患者Hook-wire定位后，有近半數(shù)的患者發(fā)生氣胸，而對于有癥狀氣胸患者，應及時做胸腔閉式引流后再行手術治療，以防張力性氣胸危及生命。本研究中，肺氣腫患者行Hook-wire定位氣胸發(fā)生率6.4%，非肺氣腫患者Hook-wire定位氣胸發(fā)生率21.3%，可見VATS術前行Hook-wire定位并未增加肺氣腫患者氣胸的發(fā)生率，同時胸腔穿刺置管引流出氣體后并不影響其他結節(jié)的定位，而胸腔穿刺置管可以代替胸腔閉式引流處理Hook-wire定位造成的氣胸，且胸腔穿刺置管較胸腔閉式引流具有創(chuàng)傷小、減少患者疼痛及焦慮情緒等優(yōu)點。2例患者出現(xiàn)少量血胸，其中1例患者病灶較深，肺實質(zhì)少量出血，而另1例患者體型偏瘦，穿刺針遠端進入胸腔，損傷胸壁小血管，形成少量出血。本研究47例患者定位過程中均未出現(xiàn)咯血、進行性血胸，提示Hook-wire定位多個肺部結節(jié)安全可行。由于定位后立即將患者送入手術室行手術治療，因此對于無癥狀氣胸、出血的患者可不予處理。本研究中有2例雙側定位患者在VATS探查過程中出現(xiàn)氧飽合度進行性降低，降至80%以下，排除雙腔管插管原因后，行雙肺通氣，聽診對側肺呼吸音明顯降低，20 mL注射器于鎖骨中線第二肋間穿刺后有氣體抽出，并立行胸腔閉式引流術，引流出氣體后行單肺通氣，氧飽合度升至96%以上。因此，對于雙側Hook-wire定位單肺通氣時，建議小潮氣量，可適當增加呼吸頻率，如發(fā)現(xiàn)不明原因的氧飽和度降低，應及時聽診對側呼吸音；發(fā)生氣胸時及時處理，為爭取處理時間可暫時雙肺通氣。本研究中術中轉開胸手術2例，由于胸膜黏連不能通過胸腔鏡孔分離，因而轉為開胸手術。對照文獻[15，20]報道，本研究47例患者均未發(fā)生鉤針脫位和移位的情況，即使在手術中將病灶提拉到表淺位置時，也未出現(xiàn)上述情況。這可能與Hook-wire自身具有良好的柔韌性以及穿刺路徑和病灶大小有關[21]。

綜上所述，VATS術前CT引導下Hook-wire可以精確定位SMPLC的多個病灶，能快速、準確地幫助手術醫(yī)生在術中找到病灶并確定其良、惡性，此方法在最大限度保留正常肺功能的同時提高了肺部結節(jié)切除的準確率和完整性，其相關并發(fā)癥輕微，是一種快捷、安全、有效的方法，具有良好的臨床應用價值。

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（收稿日期：2018-07-02 本文編輯：王 蕾）