王爍爍 陳長香 趙玉娜

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063210)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的血氧供應(yīng)不足和高碳酸血癥等癥狀，會影響肺功能和大腦功能，進(jìn)而損害患者的認(rèn)知功能〔1,2〕。執(zhí)行功能是對基本認(rèn)知進(jìn)行有意加工的一種高級認(rèn)知功能，包括抑制、轉(zhuǎn)換和刷新3個(gè)基本成分，執(zhí)行功能障礙會嚴(yán)重影響人的行為反應(yīng)，降低生存質(zhì)量〔3〕。本研究目的在于應(yīng)用執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學(xué)評價(jià)測試(BADS)評測COPD的執(zhí)行功能，探索肺功能損害和缺氧程度對COPD患者執(zhí)行功能的影響。

1 對象與方法

1.1對象 2016年9月至2017年8月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的COPD患者301例。采用執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學(xué)評價(jià)測試(BADS)進(jìn)行評測。將BADS 總標(biāo)準(zhǔn)分≤9分者納入執(zhí)行功能障礙組(病例組)179例，BADS總標(biāo)準(zhǔn)分>9分者納入執(zhí)行功能非障礙組(對照組)122例。BADS平均分為(9.05±3.10)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)醫(yī)生診斷已確診；與調(diào)查人員語言溝通交流無障礙，有一定的閱讀能力和理解能力；自愿參加，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與期間病情突然變化；調(diào)查過程中不能配合的患者；患者在調(diào)查過程中要求終止的。其中病例組男105例，女74例，年齡59～89歲，平均(76.73±5.66)歲；對照組男63例，女59例，年齡51～78歲，平均(63.11±6.16)歲。

1.2調(diào)查方法 由醫(yī)學(xué)專業(yè)生或經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)的人員進(jìn)行一對一調(diào)查問卷，調(diào)查工具有：(1)一般問卷調(diào)查包括研究對象的年齡、性別、配偶、文化程度等；疾病因素，包括患病時(shí)間、復(fù)發(fā)住院次數(shù)、伴隨的其他疾病種類、疾病癥狀(如慢性咳嗽、咳痰、氣短胸悶等)等。(2)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)因素界定標(biāo)準(zhǔn)：使用意大利MIR spirolabⅢ便攜式肺功能診斷儀進(jìn)行肺功能檢測。肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后1 s用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，除外其他疾病后，可確診COPD〔4〕。同時(shí)測定FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)(FEV1%pred)、脈搏氧飽和度(SpO2)。肺功能分級：①輕度損傷(Ⅰ級)，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值；②中度損傷(Ⅱ級)，50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值；③重度損傷(Ⅲ級)，30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值；④極重度損傷(Ⅳ級)，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值〔4〕。FEV1/FVC：65%≤FEV1/FVC<70%為輕度下降；60%≤FEV1/FVC<65%為中度下降；FEV1/FVC<60%為重度下降。(3)BADS〔5〕共包括6項(xiàng)子測驗(yàn)，要求受試者在10 min內(nèi)按照規(guī)則完成任務(wù)，記錄受試者如何組織時(shí)間完成任務(wù)。即規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗(yàn)(RSCT)主要考察受試者規(guī)則轉(zhuǎn)換能力；動(dòng)作計(jì)劃測驗(yàn)(APT)考察受試者計(jì)劃能力；找鑰匙測驗(yàn)(KST)考察受試者問題解決能力；時(shí)間判斷測驗(yàn)(TJT)；動(dòng)物園分布圖測驗(yàn)(ZMT)；修訂的六元素測驗(yàn)(MSET)考察計(jì)劃、組織和監(jiān)督行為的能力。總標(biāo)準(zhǔn)分0～24分，分值越低說明執(zhí)行功能越差。其具有較好的信效度〔6〕，檢測患者日常生活中執(zhí)行功能的狀態(tài)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1COPD患者執(zhí)行功能影響因素的單因素分析 年齡、配偶、文化程度、患病時(shí)間、復(fù)發(fā)次數(shù)、伴隨其他疾病種類數(shù)、疾病癥狀種類數(shù)、FEV1/FVC、肺功能分級、SpO2與COPD患者的執(zhí)行功能障礙的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 COPD患者執(zhí)行功能障礙與非障礙影響因素的比較(n)

2.2COPD患者執(zhí)行功能影響因素的Logistic 回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素作為自變量，將執(zhí)行功能障礙與否作為因變量，進(jìn)行逐步 Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥70歲、無配偶、FEV1/FVC下降、肺功能重度損傷、SpO2≤95%是COPD患者執(zhí)行功能障礙的危險(xiǎn)因素。OR值由大到小依次是FEV1/FVC重度下降(OR=43.916)、肺功能重度損傷(OR=13.346)、SpO2≤95%(OR=8.967)、無配偶(OR=6.928)、年齡(OR=4.528)。見表2。

表2 影響COPD患者執(zhí)行功能的二元Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示高齡COPD患者發(fā)生執(zhí)行功能障礙的危險(xiǎn)性高于年齡小的患者，與以往研究結(jié)果一致〔7,8〕。執(zhí)行控制核心的神經(jīng)中樞是背外側(cè)前額葉(dLPFC),腹外側(cè)前額葉(vLPFC)及前扣帶回(ACC)之間的網(wǎng)絡(luò)〔3〕，認(rèn)知功能主要是依靠多巴胺神經(jīng)傳遞調(diào)節(jié)，隨著年齡增長神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸老化，神經(jīng)傳遞的有效性和速度逐漸降低，隨之人的思維、感知覺行動(dòng)力均會逐漸下降，從而影響患者的記憶、執(zhí)行等功能〔9〕。重復(fù)經(jīng)顱刺激(rTMS)可以增加神經(jīng)元興奮性，進(jìn)而改善正常老化個(gè)體的認(rèn)知功能，并已被應(yīng)用于臨床治療〔10〕。本研究結(jié)果顯示無配偶的患者危險(xiǎn)性約是有配偶的患者6.928倍。離婚或喪偶的COPD患者，一方面受到疾病困擾，另一方面缺少伴侶在生活上的照顧和心靈上的陪伴，使患者出現(xiàn)較大的心理、生理落差，易使患者出現(xiàn)孤獨(dú)、焦慮、抑郁等消極性情緒。焦慮、抑郁類消極情緒影響執(zhí)行的運(yùn)行效率，從而產(chǎn)生執(zhí)行功能障礙〔3〕?；橐鍪侨松楦兄凶钪苯印⒆畛志?、最重要的情感平臺，對身心健康尤為重要。美好的婚姻伴侶可以減輕患者負(fù)性的思想情緒，減少執(zhí)行功能障礙的發(fā)生概率。

COPD常因?yàn)榉喂δ軗p傷而出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，COPD患者執(zhí)行功能障礙發(fā)生的機(jī)制尚不明確，缺氧可能是最為主要的原因。有研究發(fā)現(xiàn)，缺氧可導(dǎo)致認(rèn)知、執(zhí)行功能的下降〔11〕。與心臟、肝臟、腎臟等其他組織器官相比，大腦對氧濃度更為敏感，且需求量更高，而執(zhí)行功能是大腦額葉的主要功能，慢性缺氧可降低腦血流灌注，常導(dǎo)致前額葉和頂葉的低血流灌注〔12〕，從而影響執(zhí)行功能。

國外有一些學(xué)者還認(rèn)為長期氣道阻塞導(dǎo)致的低氧血癥，可使機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生炎性標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白等因其生物毒性作用，刺激機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起認(rèn)知功能改變〔13，14〕。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，COPD患者的長期缺氧和肺部炎癥遷延不愈，一些炎性反應(yīng)介質(zhì)：白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、白三烯、C-反應(yīng)蛋白等會隨著機(jī)體的整體循環(huán)到達(dá)其他正常組織和器官，引起除肺臟以外的器官和組織的破壞和損傷。這些因子的生成與代謝失調(diào)會進(jìn)一步促進(jìn)COPD患者肺部的炎癥反應(yīng)〔15,16〕。COPD患者肺功能損傷越重，缺氧程度越明顯，高碳酸血癥越嚴(yán)重，體內(nèi)蓄積的二氧化碳和氫離子會對機(jī)體產(chǎn)生較為嚴(yán)重的不良影響。機(jī)體內(nèi)的過量的二氧化碳可舒張血管，使顱內(nèi)壓增高，減少大腦的有效灌注；過量的氫離子可影響腦細(xì)胞的代謝，影響大腦皮層的活動(dòng)〔17〕。缺氧、酸中毒均可影響細(xì)胞內(nèi)的酶的活性，導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷，進(jìn)而出現(xiàn)執(zhí)行、記憶等認(rèn)知功能障礙〔18〕。此次研究結(jié)果顯示，肺功能損傷越重、脈搏血氧濃度低者會造成COPD患者的執(zhí)行功能障礙的發(fā)生。肺功能分級是隨疾病的發(fā)展而發(fā)生變化的因素，要注意疾病的發(fā)展過程，控制疾病進(jìn)展，改善缺氧狀況等，減慢肺功能損傷的速度。如若有條件可以進(jìn)行必要的家庭氧療，也可研制新的氧療方式等，以減輕執(zhí)行功能障礙。