胡知峰，殷世武，倪才方，潘升權(quán)，項廷淼，龍海燈，卞 路

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,安徽蕪湖 241000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入科,合肥 23000；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科,江蘇蘇州 215000)

下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是臨床常見的周圍血管性疾病，雖然人們對LEDVT的認(rèn)識及預(yù)防措施不斷提高，但目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢。有文獻報道若LEDVT早期得不到及時治療，將有超過1/3的患者發(fā)展為深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)，部分患者還會因肺動脈栓塞(PE)及股青腫死亡[1]。目前臨床治療LEDVT方法很多，其中介入治療已成為有效治療LEDVT 的方法，并逐步成為首選治療方法，且介入治療LEDVT有多種手段[2]。本文回顧性分析應(yīng)用AngioJet聯(lián)合CDT治療24例急性期和15例亞急性期LEDVT患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院于2014年12月至2017年12月收治的24例急性期(<14 d)和15例亞急性期(15～30 d)單側(cè)LEDVT患者臨床資料。所有患者治療前均經(jīng)下肢血管彩色超聲及靜脈DSA造影明確LEDVT診斷，排除抗凝、溶栓治療禁忌證，并接受AngioJet機械血栓清除手術(shù)，同時簽署各情同意書。急性期和亞急性期兩組患者主要臨床癥狀均表現(xiàn)為下肢腫脹，兩組患者入院時一般資料、癥狀評估等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 患者先采用健側(cè)股靜脈穿刺入路行下腔靜脈濾器植入，后經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺患肢腘靜脈，植入6F血管鞘，造影了解腘靜脈、股靜脈及髂靜脈的血栓情況(圖1)，然后引導(dǎo)導(dǎo)絲通過血栓段進入下腔靜脈，引入AngioJet抽吸導(dǎo)管，用AngioJet導(dǎo)管于血栓段順行噴注尿激酶(10萬～30萬U+100 mL生理鹽水)，等待15～ 30 min，隨后再經(jīng)AngioJet血栓清除裝置對血管腔內(nèi)血栓作順行機械抽吸，抽吸后造影了解血栓清除情況(圖2)。當(dāng)殘留血栓負(fù)荷量較大，可再次行順行機械抽吸，最多行3次，保證失血量控制在200 mL以內(nèi)。抽吸后造影發(fā)現(xiàn)髂股靜脈存在狹窄，若狹窄較重或造影劑明顯潴留，可同期行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)；同時抽吸后造影提示仍殘留血栓，植入溶栓導(dǎo)管溶栓。術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管繼續(xù)泵入尿激酶溶栓治療(8 000～10 000 U·kg-1·d-1)，同時給予低分子肝素(5 000 U/12 h)抗凝治療，并常規(guī)簡化尿液2～3 d。溶栓期間，當(dāng)患者皮膚黏膜、消化道等部位有出血跡象及血漿纖維蛋白原小于1.0 g/L，停止抗凝、溶栓。隨后每2 d復(fù)查靜脈造影，當(dāng)血栓清除率大于90%或前后2次復(fù)查無變化，拔出溶栓導(dǎo)管，若髂股靜脈仍殘存狹窄大于50%、髂股靜脈血流速度緩慢、周圍見側(cè)枝循環(huán)者再行PTA(圖3)，PTA后髂靜脈狹窄仍大于50%，則作髂股靜脈支架植入術(shù)(圖4、5)，同時經(jīng)健側(cè)股靜脈入路取出下腔靜脈濾器。溶栓治療后給予口服華法林抗凝治療至少6個月以上，并定期監(jiān)測凝血常規(guī)，根據(jù)凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整劑量，目標(biāo)INR控制在2.0～3.0。出院后囑患者穿戴彈力襪，并定期門診或電話隨訪。

表1 患者一般資料、癥狀評估

A：股淺靜脈血栓；B：股總及髂靜脈血栓

圖1 腘靜脈穿刺后造影

A：股淺靜脈顯影良好；B：髂靜脈顯影，可見狹窄

圖2 AngioJet抽吸術(shù)后造影

圖3 髂靜脈狹窄行PTA

圖4 PTA后行支架植入并行球囊輔助擴張

圖5 術(shù)閉造影

1.3觀察分析指標(biāo) 近期觀察分析指標(biāo)：(1)患者平臥位測量，于髕骨上緣20 cm處測量大腿周徑，髕骨下緣15 cm處測量小腿周徑，計算患肢和健肢周徑差。(2)靜脈通暢率評價：將患肢深靜脈分為6段( 下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及腘靜脈) 分別評分。靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全阻塞為2分；6段深靜脈評分總和為靜脈通暢評分。靜脈通暢率=(治療前靜脈通暢評分-治療后靜脈通暢評分)/治療前靜脈通暢評分×100%。(3)其他觀察指標(biāo)評價：治療期間尿激酶總量、住院時間及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

遠期隨訪觀察分析指標(biāo)：(1)癥狀體征通過Villalta評分進行統(tǒng)計，總分大于5分即可診斷為PTS，5～14分為輕中度PTS，≥15分或出現(xiàn)靜脈性潰瘍定義為重度。(2)VEINES-QOL問卷調(diào)查，VEINES-QOL是關(guān)于生存質(zhì)量的評分，包括：(1)下肢腫脹對日常生活干擾；(2)下肢血栓后是否影響對下肢更多關(guān)注；(3)下肢靜脈血栓的治療對患者的影響。所有項目分值由1～5分，所有項目評分總和越高者提示治療及恢復(fù)效果越佳。

表2 治療效果評估

表3 隨訪結(jié)果

2 結(jié) 果

39例單側(cè)急性或亞急性LEDVT患者手術(shù)成功率為100%，出院時患肢腫脹明顯緩解，療效評價見表2。急性期24例患者抽吸后即時靜脈通暢率(73.65±9.01)%，出院前靜脈通暢率(93.82±12.81)%，尿激酶總量(153.92±70.12)×104U。亞急性期15例患者抽吸后即時靜脈通暢率(62.36±16.17)%，出院前靜脈通暢率(87.47±17.65)%，尿激酶總量(207.73±169.49)×104U。急性期和亞急性期復(fù)查造影示髂股靜脈狹窄大于50%行PTA分別有12例、13例，其中支架植入分別有10例、8例。

急性期有1例術(shù)中出現(xiàn)胸悶；7例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血紅蛋白尿。亞急性期有1例惡性胃腫瘤術(shù)后患者溶栓期間出現(xiàn)上消化道出血癥狀，停止抗凝、溶栓治療，予以禁食、輸注懸浮紅細胞并加強抑酸、護胃等對癥治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，出院前患者恢復(fù)正常；4例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血紅蛋白尿，其中1例宮頸鱗癌患者溶栓期間腦出血死亡。

38例出院患者中完成隨訪32例(急性期21例，亞急性期11例)，隨訪率為84.21%。急性期治療后隨訪18～38個月，平均(24.71±8.58)個月，2例發(fā)生PTS，其中1例隨訪18個月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，后長期口服華法林治療。亞急性期治療后隨訪5～34個月，平均(17.91±10.30)個月，3例發(fā)生PTS，1例隨訪6個月因惡性胃腫瘤去世，1例隨訪21個月因心源性猝死去世。末次隨訪觀察結(jié)果見表3。

3 討 論

目前預(yù)防血栓蔓延和致死性PE、減少PTS的發(fā)生率是臨床治療LEDVT的主要目標(biāo)[3]?？鼓?、濾器的植入可有效地預(yù)防血栓蔓延和致死性PE。已有研究表明，LEDVT患者的預(yù)后與治療方法的不同存在密切相關(guān)性[4]。一項多中心研究表明CDT在治療急性LEDVT能夠降低PTS發(fā)生率及提高靜脈遠期通暢率，顯著提高患者后期生活質(zhì)量[5]。但仍存在不足，一項回顧性研究提出CDT可能增加3倍的顱內(nèi)出血風(fēng)險、2倍的輸血例數(shù)、1.5倍的肺栓塞[6]。而經(jīng)皮血栓機械清除(PMT)能及時、有效清除血栓，以便盡快恢復(fù)血流，改善患者癥狀，最大限度地減少溶栓劑量及溶栓時間，降低出血風(fēng)險及PTS和PE的發(fā)生率[7-8]。最新指南指出，針對急性期中央型或混合型LEDVT，在抗凝的基礎(chǔ)上，首選CDT[9]。如果條件允許，可行PMT，這即肯定了PMT的優(yōu)勢，也確定了CDT能保護靜脈瓣膜功能，對預(yù)防PTS具有更高價值。目前臨床報道PMT當(dāng)中使用較多的為AngioJet機械性血栓清除術(shù)，其采用流變學(xué)原理清除血栓，對瓣膜及血管壁損傷較小，同時偶聯(lián)藥物溶栓功能。雖然目前AngioJet相關(guān)報道多用于急性期血栓清除，但是國內(nèi)專家共識也指出可用于亞急性期[10]。GARCIA等[7]一項多中心前瞻性PEARL研究利用AngioJet或聯(lián)合CDT治療急性和亞急性期血栓，最大限度地減輕血栓負(fù)荷，恢復(fù)靜脈血流和挽救瓣膜功能，并縮短留置導(dǎo)管溶栓及總體住院時間，第3、6、12個月的病變靜脈的通暢率分別達94%、87%、83%。

本文即采用AngioJet聯(lián)合CDT治療急性期和亞急性期LEDVT，取得較高的血栓清除率、近期較低的PTS發(fā)生率及較高生活質(zhì)量，且兩組之間無顯著差異。盡管本文急性期和亞急性期患者近期隨訪PTS的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，筆者認(rèn)為與隨訪時間較短有關(guān)。血栓抽吸后造影狹窄處行PTA，但狹窄仍未解除，多由解剖因素造成，如合并髂靜脈壓迫綜合征。而本文兩組之間PTA后的支架植入率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組之間解剖因素所致的髂股靜脈狹窄率無差異。但是急性期患者的即時血栓清除率(73.65±9.01)%顯著高于亞急性期患者(62.36±16.17)%，且行PTA前急性期患者髂股靜脈狹窄(>50%)的發(fā)生率50.00%顯著低于亞急性期患者的86.67%(P<0.05)。故考慮亞急性期血栓多發(fā)生機化，血栓與靜脈壁廣泛粘連、纖維化，致管壁增厚、管徑逐漸減小且管腔粗細不均，致使血栓清除率下降及血栓機化導(dǎo)致髂股靜脈的狹窄率增加。LEDVT發(fā)生7 d后即可出現(xiàn)瓣膜功能不全[11]，故亞急性期患者瓣膜功能不全的發(fā)生率遠高于急性期患者，而血栓的即時清除率下降將進一步增加瓣膜功能不全的發(fā)生。MEISSNER等[12]指出瓣膜功能不全和靜脈高壓密切相關(guān)，而髂股靜脈狹窄將導(dǎo)致流出道受阻，靜脈壓力升高。亞急性期患者因血栓機化引起髂股靜脈狹窄的發(fā)生率顯著高于急性期患者，也將導(dǎo)致遠期瓣膜功能不全的發(fā)生率升高。故盡早解除髂靜脈狹窄，對減少血栓復(fù)發(fā)、提高中遠期通暢率、減少PTS的發(fā)生有重要意義。最新指南就髂靜脈狹窄或閉塞的推薦：成功行CDT或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄大于50%，建議首選PTA、支架植入術(shù)[9]。臨床目前更多的關(guān)注是如何減少PTS的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。PTS是行走性靜脈高壓的結(jié)果，由靜脈回流阻塞、瓣膜功能不全和小腿肌肉泵功能障礙導(dǎo)致，其中瓣膜功能不全是主要原因，包括深靜脈和淺靜脈[13]。PADBERG等[14]報道小腿肌肉泵功能障礙通過6個月鍛煉可得到改善。所以如何盡快、完全的清除血栓及解除髂股靜脈狹窄、恢復(fù)血流顯得尤為重要。

本文在超聲引導(dǎo)下行腘靜脈穿刺，提高手術(shù)成功率，尤其是針對血栓累及對側(cè)髂股靜脈，且降低穿刺引起的動靜脈瘺等風(fēng)險。同時順行操作，降低瓣膜血管損傷風(fēng)險、手術(shù)難度及翻山導(dǎo)致的導(dǎo)管扭曲等。但AngioJet機械血栓清除系統(tǒng)不可避免導(dǎo)致紅細胞破壞，可引起血紅蛋白尿、心律失常及低血壓[15-16]，嚴(yán)重可導(dǎo)致急性腎衰、急性胰腺炎及嚴(yán)重不良的心動過緩等[17-18]。本文有11例患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，10例患者給予充分水化、堿化尿液后3 d內(nèi)恢復(fù)正常，均未出現(xiàn)腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時肺栓塞、出血也是并發(fā)癥之一。KARTHIKESALINGAM等[19]對16篇PMT相關(guān)文獻系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)PE發(fā)生率小于1%。本文有1例患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶，給予停止抽吸、加大吸氧后緩解，考慮抽吸過程中移動速度過快導(dǎo)致微小栓子脫落。2例腫瘤患者溶栓期間出現(xiàn)出血，考慮腫瘤患者出血風(fēng)險較高，溶栓劑量較大所致。總之，AngioJet聯(lián)合CDT治療急性或亞急性LEDVT是安全、可靠的，且顯著降低了溶栓的劑量、時間。但仍需要重視CDT適應(yīng)證和禁忌證的把握、綜合評估患者的出血風(fēng)險及PMT相應(yīng)并發(fā)癥的處理。

綜上所述，應(yīng)用AngioJet聯(lián)合CDT治療急性和亞急性LEDVT是安全有效，可以高效、快速地清除血栓，降低PTS的發(fā)生率，值得被推廣。但更適用于急性LEDVT，可獲得更高的即時靜脈通暢率及降低髂股靜脈狹窄發(fā)生的危險因素，從而降低瓣膜功能不全的發(fā)生率，進而降低遠期PTS的發(fā)生率及獲得更高的生活質(zhì)量。