黃艷艷，沈 琳，朱愛琴

(南開大學(xué)附屬醫(yī)院/天津市第四醫(yī)院:1.婦產(chǎn)科；2.檢驗(yàn)科，天津 300202)

高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件[1-2]，但不是充分原因，它只是宮頸癌發(fā)生的初始因素，宮頸癌進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展還需要一些協(xié)同因素的刺激，外陰及陰道炎癥是婦科最常見疾病，作為宮頸癌發(fā)生的協(xié)同因素之一，其與HR-HPV感染之間的關(guān)系逐漸引起人們的重視，本研究分析宮頸HR-HPV感染與陰道微生態(tài)失衡是否存在相關(guān)性，為臨床治療陰道微生態(tài)失衡，減少或阻斷宮頸人乳頭瘤病毒持續(xù)感染提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年6月本院門診確診的宮頸HR-HPV陽性，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test,TCT)陰性患者132例為研究組，選取同期門診查體的宮頸HR-HPV陰性、TCT陰性的健康婦女132例為對(duì)照組。兩組女性的年齡及孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～45歲，有性生活育齡期女性，月經(jīng)規(guī)律，1周內(nèi)無抗生素應(yīng)用，72 h內(nèi)無性交、無陰道沖洗及上藥。排除糖尿病、泌尿系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕等免疫系統(tǒng)疾病及因?qū)m頸病變行治療者，全子宮切除者，并排除妊娠期、哺乳期病例。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2方法 (1)標(biāo)本采集。標(biāo)本取樣前48 h禁止性交、陰道灌洗或局部用藥，分泌物均由婦產(chǎn)科醫(yī)師采集，用三根棉拭子取陰道上1/3側(cè)壁的分泌物，旋轉(zhuǎn)10～20 s，以能清晰地看到分泌物附著為準(zhǔn)，取樣后標(biāo)本盡快送檢。1根棉拭子的分泌物置于玻片，制作生理鹽水濕片；另1根置于玻片制作革蘭染色干片；第3根棉拭子用于試劑盒檢測(cè)；(2)HR-HPV檢測(cè)。采用核酸擴(kuò)增后檢測(cè)(PCR)-反向點(diǎn)雜交法檢測(cè)17種高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)和6種低危型HPV(HPV6、11、42、43、81、83)；(3)陰道微生態(tài)檢測(cè)。采用鄭州安圖生物工程股份有限公司提供的陰道炎五聯(lián)檢試劑盒聯(lián)合涂片染色鏡下Nugent評(píng)分。通過檢測(cè)pH、過氧化氫、白細(xì)胞(WBC)酯酶、唾液酸苷酶、脯氨酸氨基肽酶及N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶等6個(gè)生化標(biāo)志物結(jié)合鏡下Nugent評(píng)分，診斷陰道健康狀況，包括微生態(tài)環(huán)境(乳酸桿菌、WBC、陰道pH值)、細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)、需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis,AV)、滴蟲性陰道炎(trichomonal vaginitis,TV),以及外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)。

表1 兩組女性的年齡及孕產(chǎn)次比較

2 結(jié) 果

2.1兩組陰道微生態(tài)失衡情況 研究組與對(duì)照組中，乳酸桿菌減少、pH>4.5，BV檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TV、AV、VVC及WBC增多的檢出率，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。同時(shí)乳酸桿菌減少、pH>4.5，BV陽性組與相應(yīng)陰性組HR-HPV檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 觀察組與對(duì)照組陰道微生態(tài)狀況分布

2.2單一型別與多重型別HPV感染微生態(tài)狀況分布 研究組中單一型別HR-HPV感染86例，2種及以上HR-HPV感染46例，其中BV的感染率兩種類別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.3HR-HPV與陰道微生態(tài)的相關(guān)性 Logitic回歸分析顯示，乳酸桿菌減少、BV陽性與HR-HPV陽性明顯相關(guān)(P<0.05)，OR值及95%CI可信區(qū)間分別是：9.175(3.561～23.640)、5.467(2.632～11.358)，WBC>10/HPF與HR-HPV陽性呈負(fù)相關(guān)，OR值及95%CI可信區(qū)間是0.214(0.081～0.564)。TV、AV、pH及VVC與HR-HPV陽性無相關(guān)性(P>0.05)。

表3 各種陰道微生態(tài)異常與HR-HPV感染的關(guān)系[n(%)]

表4 單一型別與多重型別HPV感染微生態(tài)狀況分布[n(%)]

3 討 論

HPV感染是與多類生殖系統(tǒng)疾病相關(guān)的因素[3-4]。近年來，關(guān)于宮頸HPV感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸癌的研究取得了突破性進(jìn)展，HPV通過感染、整合、癌變?nèi)A段[5]導(dǎo)致宮頸病變的發(fā)生、進(jìn)展，針對(duì)宮頸癌的預(yù)防，主要傾向有創(chuàng)破壞或切除已發(fā)生的宮頸病變[6-7]，目前世界范圍內(nèi)沒有有效清除人乳頭瘤病毒的藥物，雖然HPV疫苗已研發(fā)成功并應(yīng)用于臨床，但時(shí)間很短，其長(zhǎng)期預(yù)防效果有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證，因此研究如何避免或減少HPV感染，或通過治療、阻斷病毒持續(xù)感染，對(duì)減少子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及宮頸癌的發(fā)生有重要意義。

在HR-HPV感染導(dǎo)致宮頸病變的發(fā)生、進(jìn)展過程中，生殖道感染性疾病及陰道微生態(tài)環(huán)境的改變作用重大[8]。正常陰道內(nèi)有多種微生物存在，但由于陰道與這些微生物之間形成生態(tài)平衡并不致病[9]。在維持陰道生態(tài)平衡中，乳桿菌、雌激素及陰道pH起重要作用。正常陰道微生物群中，以產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，乳桿菌除維持陰道的酸性環(huán)境外，還能刺激T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的增殖，提高宿主局部免疫功能，其產(chǎn)生的H2O2、細(xì)菌素等抗微生物因子可抑制致病微生物生長(zhǎng)，同時(shí)通過競(jìng)爭(zhēng)排斥機(jī)制阻止致病微生物黏附于陰道上皮細(xì)胞，維持陰道微生態(tài)平衡。宿主對(duì)HR-HPV感染是以局部免疫應(yīng)答為主,陰道生態(tài)平衡一旦被打破，局部免疫功能降低，將增加HR-HPV感染的敏感性[10]。

本研究對(duì)132例宮頸HR-HPV陽性，細(xì)胞學(xué)檢查陰性患者的陰道微生態(tài)異常情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與同齡健康婦女進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌減少、pH>4.5，BV的檢出率均高于同齡健康婦女，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且大于或等于2種HR-HPV陽性患者與單一HR-HPV陽性患者比較，BV的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)乳酸桿菌減少、pH>4.5，BV陽性組與BV陰性組HR-HPV感染率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合Logitic回歸分析結(jié)果，乳酸桿菌減少、BV陽性與HR-HPV陽性明顯相關(guān)。結(jié)論與多數(shù)學(xué)者研究一致[11-13]。BV感染，乳酸桿菌減少或消失，破壞陰道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，加德納菌、普雷沃菌、消化鏈球菌、動(dòng)彎桿菌或人型支原體等感染增加，可延長(zhǎng)鱗狀上皮內(nèi)化生時(shí)間并促進(jìn)上皮細(xì)胞發(fā)育不良，同時(shí)通過產(chǎn)生丙酸及丁酸等代謝產(chǎn)物造成上皮細(xì)胞損傷，更增加HR-HPV感染及進(jìn)一步發(fā)展成宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床處理HR-HPV持續(xù)感染時(shí)，要充分考慮并評(píng)估陰道微生態(tài)狀況，但糾正乳酸桿菌減少、BV導(dǎo)致的陰道微生態(tài)失衡，是否有利于清除已感染的HR-HPV及清除時(shí)間還有待進(jìn)一步研究。

近年來雖然炎癥誘發(fā)癌癥的觀點(diǎn)備受關(guān)注[14]，但關(guān)于WBC與HR-HPV的相關(guān)性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩者無關(guān)[15]，本研究發(fā)現(xiàn)WBC>10/HPF檢出率在HR-HPV陰性組與陽性組無明顯差異(P>0.05)，Logitic回歸分析顯示W(wǎng)BC>10/HPF與HR-HPV陽性呈負(fù)相關(guān)，與多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)不同。隨著WBC感染的增多，是否激發(fā)陰道局部的免疫保護(hù)機(jī)制，從而抑制HR-HPV感染，本研究得出WBC增多是HR-HPV感染的保護(hù)性因素結(jié)論，而在Nugent評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，WBC增多不能獨(dú)立診斷生殖道炎癥的具體類型，多合并滴蟲性陰道炎或需氧菌性陰道炎等，并且本研究入選樣本較單一，均為單純病毒感染，無宮頸病變的患者，因此該結(jié)論有待多樣本及進(jìn)一步分子生物學(xué)研究驗(yàn)證。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)需氧菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病與HR-HPV無明顯相關(guān)性，針對(duì)上述研究，不同學(xué)者通過不同的診斷方法得出的觀點(diǎn)不盡相同[16-18]，本次結(jié)果仍不排除樣本量小、地區(qū)差異及診斷方法等因素影響，需進(jìn)一步加大樣本量、更換不同的診斷方式及利用分子生物學(xué)機(jī)制等進(jìn)一步分析。

綜上所述，陰道乳酸桿菌減少、BV陽性與HR-HPV感染明顯相關(guān)，臨床處理HR-HPV持續(xù)感染時(shí)，要充分考慮并評(píng)估患者陰道微生態(tài)。