劉 俊，羅明江，趙 訓，楊 勝，張元梅，周 迪

(1.遵義醫(yī)學院預防醫(yī)學實驗教學中心，貴州遵義 563006；2.貴州省預防醫(yī)學實驗教學示范中心，貴州遵義 563006；3.貴州省遵義市第四人民醫(yī)院院感科 563003；4.貴州省織金縣疾病預防控制中心慢性病防治科 552100)

燃煤型氟中毒指居民長期使用含氟量較高的煤取暖、做飯或烘烤食物導致人體攝入過多氟而引起的一種全身性中毒疾病，主要表現(xiàn)為氟斑牙和氟骨癥。貴州省曾是全國燃煤型地方性氟中毒流行最廣、病情最重的省[1]。盡管這幾年經(jīng)過改爐改灶宣傳教育等措施，燃煤型氟中毒已經(jīng)得到一定的控制，但現(xiàn)有的患病率仍然不低。最近李芩等[2]對地方性氟中毒控制較好貴陽市小學生進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在739個病區(qū)村中，氟斑牙發(fā)病率超過30.0%的病區(qū)村仍有47個。因此，貴州省地方性氟中毒需要繼續(xù)防控，探索除減少氟攝入量以外的其他措施以進一步預防和控制燃煤型氟中毒。膳食營養(yǎng)因素是氟中毒預防的重要基礎(chǔ)。酸湯是貴州地區(qū)特色食物，具有開胃健脾和增強食欲的獨特作用，但酸湯與疾病的關(guān)聯(lián)缺乏科學研究。本研究通過橫斷面研究分析貴州特色食物酸湯與燃煤型氟中毒的關(guān)聯(lián)，探討其對氟中毒的預防作用，為燃煤型氟中毒的預防提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究于2015年7-8月在貴州省氟中毒重病區(qū)織金縣通過與織金縣疾病預防控制中心合作，招募1 101名年齡18～75歲且在當?shù)厣畛^10年的成年人，排除中風、腫瘤、肝硬化等重要疾病及認知或精神異常者及問卷信息不全患者，最終納入分析899人。本研究經(jīng)遵義醫(yī)學院倫理委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1氟中毒的診斷 燃煤型氟中毒診斷根據(jù)研究對象在織金縣居住時間及臨床表現(xiàn)進行診斷，由經(jīng)驗豐富的地方性氟中毒疾病專家完成。氟斑牙的診斷根據(jù)氟斑牙診斷標準(WS/T208-2011)分為正常、有問題、非常輕微、輕度、中度和嚴重。具有可疑指數(shù)的受試者被納入正常類別。氟骨癥診斷根據(jù)地方性氟骨癥診斷標準(WS/T 192-2008)確定為氟骨癥，診斷病例分為輕度、中度和重度3個等級。

1.2.2現(xiàn)場調(diào)查 調(diào)查由專門培訓的調(diào)查員面對面完成，調(diào)查內(nèi)容由3部分組成，一般人口學資料、氟中毒相關(guān)情況調(diào)查和膳食調(diào)查。膳食調(diào)查采用定量食物頻率問卷，包括主食、蔬菜、肉類和酸湯等75個條目，將膳食問卷轉(zhuǎn)化為每天食用分量，并結(jié)合中國食物成分表[3]計算參與者每天能量、蛋白質(zhì)、鈣等營養(yǎng)素攝入量。

1.2.3尿氟檢測 現(xiàn)場調(diào)查收集每個參與者尿液10 mL -70 ℃保存?zhèn)溆谩Ｄ蚍礁鶕?jù)WS/T 30-1996[8]尿中氟的離子選擇電極測定方法進行測定。采用HQ40d Portable Meter (Hach,USA) 儀器，吸取1 mL尿液與24 mL去離子水混合，加入氟化物調(diào)節(jié)緩沖粉，然后用測得的值通過標準曲線計算尿氟含量，根據(jù)WS/T 256-2005標準，正常尿氟水平低于1.6 mg/L。

2 結(jié) 果

2.1研究人群一般情況 本研究共招募899名參與者，其中燃煤型氟中毒患者657人，男性患者482人，占53.7%，平均年齡(49.5±13.1)歲。氟中毒患者酸湯食用量明顯低于健康人，而玉米食用量及尿氟水平明顯高于健康人(P<0.05)；此外兩組人群在民族、文化程度、燃料類型、爐灶改良及吸煙方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但在婚姻狀況、飲茶、飲酒、性別、食物食用前淘洗等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2燃煤型氟中毒的多因素分析結(jié)果 多因素分析發(fā)現(xiàn)酸湯食用越多、文化程度越高，燃煤型氟中毒風險越低(P<0.01)，而干辣椒、玉米食用量越多氟中毒風險越高(P<0.05);男性患氟中毒的風險高于女性，改良爐灶對氟中毒具有保護作用，而食用烘烤食物是氟中毒的危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 研究對象基本特征

表1 研究對象基本特征

#:資料呈偏態(tài)分布以M(P25,P75)表示，采用Mann-Whitney 檢驗

表2 燃煤型氟中毒影響因素的多因素分析

2.3酸湯食用量與燃煤型氟中毒之間的關(guān)系 根據(jù)酸湯食用量進行四等分，4組酸湯食用量中位數(shù)分別是0.75、21.28、85.789 g和199.07 g。單因素條件 Logistic 回歸分析顯示，酸湯食用量越高，燃煤型氟中毒風險越低(P<0.01)。校正年齡、性別、婚姻狀況、民族、抽煙、飲酒、文化程度、改良爐灶、燃煤種類、爐火烘烤糧食、玉米辣椒使用前是否淘洗等影響因素后，該相關(guān)性稍有下降；進一步校正尿氟水平、能量、鈣、玉米、辣椒食用量等膳食營養(yǎng)因素后，酸湯食用量與燃煤型氟中毒仍呈負關(guān)聯(lián)(P<0.01)，酸湯食用量最大組燃煤氟中毒風險低于酸湯食用量最小組(P<0.01)，OR95%CI為0.22(0.12～0.39)。將氟中毒分為氟斑牙和氟骨癥進行敏感性分析，分析結(jié)果與氟中毒結(jié)果一致，見表3。進一步按性別、尿氟水平及膳食鈣攝入分層分析，在各亞組中酸湯食用量與燃煤型氟中毒仍呈顯明的負相關(guān)，交互作用分析未發(fā)現(xiàn)酸湯食用量與性別、尿氟和鈣攝入水平存在交互作用，見表4。

表3 酸湯食用量與燃煤型氟中毒的關(guān)聯(lián)性分析

模型1未校正;模型2校正年齡、性別、民族、婚姻狀況、吸煙、飲酒、飲茶、文化程度、改良爐灶、燃料種類、煤火烘烤糧食、玉米辣椒使用前是否淘洗;模型3 進一步校正能量、鈣攝入量、尿氟、玉米和干辣椒攝入量等膳食因素;*:P<0.05,**:P<0.01

表4 酸湯食用量與燃煤型氟中毒關(guān)聯(lián)的分層分析#

#：模型校正年齡、性別、民族、婚姻狀況、吸煙、飲酒、飲茶、文化程度、改良爐灶、燃料種類、煤火烘烤糧食、玉米辣椒使用前是否淘洗、能量、鈣攝入量、尿氟、玉米和干辣椒攝入量；*：P<0.05,**：P<0.01

3 討 論

本研究通過橫斷面研究分析貴州省燃煤型氟中毒的影響因素，發(fā)現(xiàn)干辣椒、玉米及爐灶烘烤食物是氟中毒的危險因素，而文化程度及爐灶改良是燃煤型氟中毒的保護因素。首次發(fā)現(xiàn)貴州特色食物酸湯對燃煤型氟中毒具有保護作用。既往的研究已證明干辣椒、玉米、文化程度、爐灶烘烤食物及爐灶改良等因素在貴州省燃煤型氟中毒中的作用[5-8]。本研究校正多種混雜因素后首次發(fā)現(xiàn)酸湯對燃煤型氟中毒具有保護作用，不管是氟斑牙還是氟骨癥都具有類似效應(yīng)，且呈較強的劑量效應(yīng)關(guān)系。因此，本研究重點探討酸湯在燃煤型氟中毒的作用。

酸湯是貴州地區(qū)民族特色食品，以紅辣椒和番茄為主要原料，配以子姜、大蒜等輔料經(jīng)傳統(tǒng)工藝自然發(fā)酵而成，酸湯色澤紅亮酸味醇厚、回味酸甜、清香適口，是貴州地區(qū)傳承千年的傳統(tǒng)美食[9-10]。酸湯不僅具有獨特的酸辣鮮香風味，還含有多種營養(yǎng)成分可能對改善人體生理機能、促進人體健康發(fā)揮著重要的作用，但關(guān)于酸湯與健康的關(guān)系研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)酸湯食用越多，燃煤型氟中毒的風險越低。這可能與酸湯中的含有較豐富的番茄紅素有關(guān)。酸湯主要是紅辣椒和番茄為主要原料，兩種食物均含量豐富的番茄紅素。余越等[10]對4種代表性的貴州酸湯的全反式番茄紅素含量進行檢測，發(fā)現(xiàn)番茄紅素含量高達1 855 μg/g干質(zhì)量，其含量是新鮮番茄的63%。番茄紅素是類胡蘿卜素的一種，具有極強的抗氧化性[11]。眾多流行病學研究表明番茄紅素對心血管疾病、癌癥等氧化應(yīng)激有關(guān)的疾病具有保護作用[12-13]。許多研究[14]均表明氧化應(yīng)激是氟中毒發(fā)生的重要作用機制之一。而關(guān)于番茄紅素與氟中毒的關(guān)系也有實驗研究報道。最近體外實驗發(fā)現(xiàn)用番茄紅素預處理組與氟化鈉處理組相比，顯著減少了氟的積累和成釉細胞的凋亡率。番茄紅素顯著打擊的NaF誘導成釉細胞凋亡和氟斑牙通過衰減氧化應(yīng)激和下調(diào)途徑的caspase[15]。劉振環(huán)[16]也發(fā)現(xiàn)番茄紅素能夠緩解氟所致的氧化應(yīng)激，且發(fā)現(xiàn)番茄拮抗氟所致離體肝細胞氧化應(yīng)激的作用效果與維生素C相似。MANSOUR等[17]發(fā)現(xiàn)番茄紅素通過提高谷胱甘肽過氧化活物、超氧化物酶和總抗氧化能力，降低丙二醛從而拮抗氟化物不良反應(yīng)。據(jù)報道酸湯中除含有番茄紅素外，還含有豐富的乳酸、鈣、磷等其他營養(yǎng)成分。鄒大維[18]檢測發(fā)現(xiàn)酸湯中有豐富的礦物質(zhì)，以鈣、磷、鐵含量較高，其中鈣含量為14.10～14.59 g/100 g，磷含量為17.90～18.20 g/100 g。眾所周知，鈣和磷對骨骼支持作用，低鈣是地氟病病區(qū)居民中的普遍現(xiàn)象，是氟中毒的主要促發(fā)和加重因素，而乳酸可增加鈣的吸收[19-20]。酸湯中的鈣磷等營養(yǎng)素對氟中毒的預防也可能起到一定作用。因此，酸湯對燃煤型氟中毒的保護作用可能歸因于酸湯中營養(yǎng)成分，特別是番茄紅素的作用。

綜上所述，本次在貴州燃煤型氟中毒病區(qū)的橫斷面研究分析發(fā)現(xiàn)干辣椒、玉米及爐灶烘烤食物是氟中毒的危險因素，而文化程度及爐灶改良是燃煤型氟中毒的保護因素，并且首次發(fā)現(xiàn)，酸湯食用量越多，氟中毒的風險越低，成明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。酸湯對燃煤型氟中毒具有保護作用。酸湯作為貴州地區(qū)傳統(tǒng)美食，普及廣泛，這可能為燃煤型氟中毒的食物預防提供簡單有效的選擇。但本研究為橫斷面研究，不能說明該關(guān)聯(lián)為因果關(guān)系，而膳食調(diào)查可能存在回憶偏倚，需要大樣本的前瞻性研究進一步證實酸湯對氟中毒的保護作用。此外，本研究也不能明確酸湯工藝和配料是否對結(jié)果有所影響，但貴州酸湯主要以紅辣椒和番茄主料發(fā)酵而成，配料用量較少，是否不用工藝和配料所制酸湯對燃煤型氟中毒的影響需要進一步研究。