心力衰竭(heart failure,HF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征,隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的推進(jìn),我國(guó)60歲以上人群的HF患病率高達(dá)23.5%～30.8%,已成為我國(guó)心血管領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。研究表明,老年慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)病人的不典型臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥是使其生活質(zhì)量明顯下降的重要原因[2],常規(guī)的藥物治療已不能滿足病人對(duì)基本生命活動(dòng)的需求。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)可以發(fā)現(xiàn)病人潛在的軀體、功能、心理和社會(huì)方面的問(wèn)題,及時(shí)給予有效的治療及幫助,從而改善病人的生活質(zhì)量[3]。但CGA用于老年CHF病人的臨床價(jià)值尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文探討CGA對(duì)老年CHF病人心功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年4月收住我院老年病科的CHF病人102例,診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》2014年的HF診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí),病程6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重疾病(ICU病人、疾病晚期 、重度癡呆、日常生活依賴(lài)他人者);(2) 嚴(yán)重的肝、腎功能不全;(3)惡性腫瘤;(4) 精神病或精神障礙;(5)重癥感染。

1.2 方法 對(duì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的102例病人隨機(jī)分為CGA干預(yù)組和對(duì)照組，每組51例。干預(yù)組中男36例,女15例,平均(77.82±8.97)歲,失訪1例;對(duì)照組中男37例,女14例,失訪2例,平均(80.39±8.83)歲。研究均取得病人及其家屬的知情同意。

1.2.1 治療方法:對(duì)照組采用指南指導(dǎo)下的藥物治療并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行CGA評(píng)估,CGA評(píng)估依據(jù)Moore等[4]建立的《簡(jiǎn)易老年病學(xué)篩查評(píng)估表》進(jìn)行初篩工作(篩查內(nèi)容包括:視力、聽(tīng)力、上肢功能、下肢功能、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、記憶、抑郁、活動(dòng)功能9個(gè)方面);分別于干預(yù)前及治療3、6、12個(gè)月各評(píng)估1次。 干預(yù)組具體干預(yù)方法：(1)視力和聽(tīng)力:若初篩結(jié)果提示視力或聽(tīng)力存在問(wèn)題,則分別交由眼科和耳鼻喉科進(jìn)一步檢查診治;(2)上肢功能:初篩上肢功能障礙者則進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查考慮康復(fù)治療;(3)下肢功能:初篩下肢功能障礙者,進(jìn)一步做Tinetti步態(tài)平衡量表評(píng)估,步態(tài)測(cè)試最高分12分,平衡測(cè)試最高分16分,總分28分;<19分者提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)高,19～24分者提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)可能;對(duì)以上存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行防跌倒教育,并考慮康復(fù)科康復(fù);(4)尿失禁:初篩尿失禁者使用國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表(ICI-Q-LF)進(jìn)行評(píng)估，了解尿失禁對(duì)病人生活的影響情況并明確尿失禁類(lèi)型(持續(xù)性、壓力性、充盈性、急迫性),針對(duì)病因積極治療;(5)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):初篩營(yíng)養(yǎng)狀況異常者進(jìn)一步用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS2002)進(jìn)行評(píng)估,總分為7分,≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),需要營(yíng)養(yǎng)支持,請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診,服用營(yíng)養(yǎng)餐改善病人營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài);(6)記憶:初篩記憶障礙者進(jìn)一步行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE量表)評(píng)估,總分30分,分值越低癡呆程度越嚴(yán)重,對(duì)評(píng)估異常者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步干預(yù)治療;(7)抑郁:對(duì)初篩異常者進(jìn)一步行老年抑郁量表(DGS-15)評(píng)估,以評(píng)分≥7分為診斷界值,對(duì)符合診斷者查找引起抑郁的病因(疾病、藥物、精神疾病等)進(jìn)行綜合分析治療及心理疏導(dǎo);(8)活動(dòng)功能:① 活動(dòng)性康復(fù)評(píng)估:行Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估,對(duì)多項(xiàng)功能無(wú)法獨(dú)立完成者提示病人不能獨(dú)居,需與家屬居住或送至養(yǎng)老院,對(duì)個(gè)別功能無(wú)法獨(dú)立完成者告知陪護(hù)者幫助病人完成該功能,保證病人基本日常活動(dòng);② 環(huán)境評(píng)估:行居家環(huán)境安全評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估,結(jié)合評(píng)估結(jié)果對(duì)病人居住環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)整改,提高環(huán)境安全性及可利用性。

1.2.2 觀察項(xiàng)目:記錄2組病人治療前及治療3、6、12個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行距離(6MWD)、明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)分 、血漿B型腦鈉肽(BNP)水平及NYHA心功能分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療期間均分別死亡7例，干預(yù)組治療3、6、12個(gè)月后,LVEF、6MWD較治療前顯著提高,BNP水平顯著下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);治療12個(gè)月后,干預(yù)組LVEF、6MWD、BNP、心功能NYHA分級(jí)均較對(duì)照組明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表12組一般資料比較(n,%)

表22組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

2.4 2組治療前后生活質(zhì)量比較 治療3、6、12個(gè)月后干預(yù)組MLHFQ評(píng)分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12個(gè)月后,干預(yù)組MLHFQ評(píng)分較對(duì)照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表32組治療前后MLHFQ評(píng)分比較分)

注：與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05

3 討論

CHF是老年人不定期入院的最常見(jiàn)原因之一,老年人作為CHF的高發(fā)群體,其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可增加35%～46%[5]。目前藥物治療仍是CHF病人的主要治療措施,但老年CHF病人因受自身機(jī)體退行性病變的影響加之伴有各類(lèi)基礎(chǔ)慢性疾病,長(zhǎng)期藥物治療可使老年CHF病人對(duì)抗心衰藥物產(chǎn)生耐藥性,單純藥物治療已不能很好地緩解老年病人由于CHF而導(dǎo)致的功能狀態(tài)受損和生活質(zhì)量下降[6-7]。

國(guó)外一項(xiàng)對(duì)581例年齡≥75歲的失代償性CHF住院病人進(jìn)行CGA評(píng)分的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),50%的病人在日常生活中至少有一項(xiàng)活動(dòng)需要他人幫助,66%的病人有運(yùn)動(dòng)障礙,45%的病人存在認(rèn)知障礙[8]。CGA作為一種綜合性的評(píng)估手段可以發(fā)現(xiàn)老年病人存在的隱匿健康問(wèn)題,并制定和啟動(dòng)可以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃,改善老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境等方面的問(wèn)題,最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量[3]。

Ho等[9]通過(guò)對(duì)255例CHF病人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),對(duì)多種疾病共存的老年CHF病人進(jìn)行CGA干預(yù)更能突出個(gè)體化治療,可以增加病人依從性,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)102例老年CHF病人進(jìn)行為期1年的CGA干預(yù)對(duì)比發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比，干預(yù)組LVEF、6MWD、NYHA分級(jí)升高,BNP水平下降,表明CGA干預(yù)可以改善病人心功能;干預(yù)組MLHFQ評(píng)分較對(duì)照組降低,表明病人生活質(zhì)量有所提高。研究結(jié)果與上述結(jié)果基本相符。綜上所述,CGA作為一種全新的綜合評(píng)估方式可以為老年CHF病人帶來(lái)獲益;CGA聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療模式較單純藥物治療相比更符合現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)全面管理老年健康的目標(biāo)。