覺醒型卒中病人靜脈溶栓療效觀察

應(yīng)用阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓是目前急性腦梗死最有效的治療方法之一,但是由于時(shí)間窗的限制,使得很多病人難以獲益。雖然歐洲協(xié)作性急性卒中研究Ⅲ(ECASSⅢ)延長了靜脈溶栓的時(shí)間窗,但國內(nèi)溶栓比例仍不足2%[1]。覺醒型卒中(wake-up strokes, WUS)是指睡覺時(shí)無新發(fā)卒中癥狀,但覺醒后被病人本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死。由于發(fā)病時(shí)間的不確定性,目前我們?nèi)砸浴白詈罂瓷先ナ钦５摹弊鳛槠渥渲衅瘘c(diǎn),因此WUS病人絕大部分是被排除在溶栓治療之外的。研究表明:應(yīng)用DWI/FLAIR不匹配可以評估WUS病人的發(fā)病時(shí)間,WUS病人與時(shí)間窗內(nèi)適合溶栓治療的病人具有相似的臨床及早期影像學(xué)特點(diǎn)[2]。本研究旨在觀察經(jīng)過選擇的WUS病人靜脈溶栓的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)收集華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年6月1日至12月31日急性腦梗死病人。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病時(shí)間:最后看上去是正常的狀態(tài)到癥狀發(fā)現(xiàn)<12 h并且>4.5 h;(2)病人本人醒后發(fā)現(xiàn)或被目擊者發(fā)現(xiàn)其存在神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn);(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分;(4)沒有或早期改變<大腦中動(dòng)脈1/3分布區(qū);(5)DWI/FLAIR影像表現(xiàn)不匹配(DWI顯影而FLAIR不顯影);(6)符合其他一切靜脈溶栓指征。

1.2 方法

1.2.1 分組：所有病人入院后即行顱腦CT排除出血,繼之行顱腦DWI及FLAIR檢查。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人均充分告知溶栓治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn),同意行溶栓治療者為治療組,不同意溶栓者作為對照組。收集所有病人臨床資料,包括年齡、性別、入院時(shí)NIHSS評分、危險(xiǎn)因素等。

1.2.2 治療方法：治療組給予rt-PA靜脈溶栓治療(0.9 mg/kg,總量<90 mg),24 h后復(fù)查顱腦CT無出血者給予抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊、活血化瘀等治療;對照組直接給予抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊、活血化瘀等治療。本研究已經(jīng)通過院倫理委員會(huì)審核。

1.3 療效評估 (1)早期療效評價(jià):神經(jīng)功能缺損評分采用NIHSS,治療7 d后NIHSS評分降低4分認(rèn)為早期治療有效,升高4分或死亡認(rèn)為治療無效或惡化[3]。(2)預(yù)后評估:應(yīng)用改良Rankin量表(mRS)評分,90 d時(shí)mRs評分為0～2分者為預(yù)后良好,3～6分及死亡者為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

共有51例病人入組,其中治療組17例,對照組34例。2組病人在基本資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);7 d時(shí)2組病人早期有效率分別為41.24%和14.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031);90 d時(shí)遠(yuǎn)期預(yù)后良好率分別為52.9%和20.6%,治療組明顯好于對照組(P=0.02),治療組合并出血轉(zhuǎn)化4例,對照組合并出血轉(zhuǎn)化5例，均為無癥狀性腦出血。見表1。

表12組一般資料及預(yù)后比較(n,%)

3 討論

腦卒中后應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓可以使閉塞血管再通,顱內(nèi)血流重建,從而改善臨床預(yù)后[4]。但是嚴(yán)格的時(shí)間限制成為溶栓治療的掣肘。WUS在睡眠中起病,是缺血性卒中較為常見的發(fā)病形式,比例高達(dá)25%[5]。由于病人無法提供準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間,目前我們?nèi)砸浴白詈罂瓷先ナ钦５摹弊鳛樽渲惺录钠鹗紩r(shí)間,即使是一發(fā)現(xiàn)卒中便即刻來就醫(yī),按照目前的標(biāo)準(zhǔn),往往早已超過了規(guī)定的時(shí)間窗。然而最近的一些研究結(jié)果證明我們的做法似乎并不妥當(dāng)。有研究表明，近一半的WUS病人是臨床剛剛出現(xiàn)癥狀便即刻清醒的[6]。Roveri等[7]對比了WUS組及發(fā)病3 h之內(nèi)靜脈溶栓組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不管是危險(xiǎn)因素、卒中嚴(yán)重程度還是早期CT的ASPECTS評分，2組之間都非常接近,說明WUS病人缺血事件發(fā)生在覺醒之前不久或是一發(fā)病就清醒了,由于沒有接受溶栓治療,2組病人的預(yù)后差別較大,靜脈溶栓組明顯好于WUS組(61.6% 比 43.1%;P=0.037)。最具有代表性的關(guān)于WUS的流行病學(xué)評估來自一份樣本量為1853例缺血性卒中病人的雙中心研究,其中WUS病人273例,結(jié)果表明:與非WUS病人相比,WUS病人發(fā)病年齡更大(P=0.01),入院時(shí)NIHSS評分更高(P=0.004),說明WUS在老年病人中更容易多發(fā)[8]。

那么,如果能夠較為準(zhǔn)確地評估WUS病人的發(fā)病時(shí)間就會(huì)使很大一部分病人通過溶栓治療獲益。研究發(fā)現(xiàn)DWI/FLAIR的不匹配(DWI顯影而FLAIR不顯影)對于判斷發(fā)病3～4.5 h內(nèi)病人具有很高的特異性及敏感性[9]。Thomalla等[10]觀察了543例發(fā)病4.5 h之內(nèi)的病人,應(yīng)用DWI/FLAIR的不匹配檢驗(yàn)發(fā)病4.5 h內(nèi)卒中病人的特異性高達(dá)78%。Morelli等[11]收治170例卒中病人,其中WUS病人27例,非WUS病人143例,給予靜脈溶栓治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn):mRs評分≤1分病人比例及癥狀性顱內(nèi)出血在2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明經(jīng)過選擇的WUS病人適合靜脈溶栓治療。

本研究是在前期研究的基礎(chǔ)上,通過影像學(xué)評估,將WUS存在DWI/FLAIR錯(cuò)配的病人作為研究對象,考慮到NIHSS評分過低可能獲益較小,梗死面積過大可能風(fēng)險(xiǎn)過高,我們將二者均排除在外。結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組病人早期有效率為41.24%,對照組有效率為14.7%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031);90 d時(shí)治療組預(yù)后良好率為52.9%,明顯好于對照組(20.6%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。而2組病人均沒有發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血。說明經(jīng)過選擇的WUS病人行靜脈溶栓治療可以改善病人的早期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后,而且是比較安全的。