胡紹毅,宮海燕,趙 甜,殷 閱

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院：1.腫瘤科;2.保健科，重慶 400038)

鼻咽癌是位于鼻咽腔上部及側壁的惡性腫瘤，它的發(fā)病率非常高，患者的主要臨床表現為鼻塞、鼻涕帶血、耳悶堵塞、聽力下降、重影及頭痛等癥狀。治療鼻咽癌的主要方法是采用放療、化療相結合。放療過程中常出現張口困難、疼痛、咀嚼肌強直等并發(fā)癥，對患者的身體機能及生活質量產生嚴重影響。尋找一種有效的方法解決放療后并發(fā)癥，對患者堅持放療有著重要作用。本院在對鼻咽癌患者進行放療過程中，同步使用張口訓練的方法取得了顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2018年6月在本院接受放療的60例鼻咽癌患者，接受放療：直線加速器，常規(guī)分割照射，放療劑量大體腫瘤體積(GTV) 68～74 GY，臨床靶體積(CTV) 1 60～66 GY，CTV2 50～54 GY，分30～35次完成，5次/周。將60例患者分成對照組和試驗組，每組30例，同時經過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)病理報告確認為鼻咽癌；(2)患者知情且同意,并簽署知情同意書；(3)完成本次試驗；(4)上下門齒有90%存在，便于準確測量門齒間距；(5)放療結束后3 d內開始訓練。排除標準:(1)合并其他嚴重疾??；(2)中途退出者。試驗組30例患者，男17例，女13例，年齡28～72歲，平均(50.9±6.3)歲；對照組30例，男12例，女18例，年齡30～70歲，平均(51.6±7.3)歲?；颊呔橥獗狙芯浚瑑山M患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用放療后常規(guī)護理方法，從首次放療同步開始，放療后回病房先飲250 mL涼開水，然后臥床休息30 min,起床活動。

1.2.2試驗組 除常規(guī)護理方法外加口腔功能訓練操，首次放療開始每天3次，每次5 min[1]。隨著訓練時間的延長，以患者耐受力為主，可增加訓練的次數達每天10次。

1.2.2.1全體護士統(tǒng)一培訓，熟練掌握張口訓練操的具體做法 (1)口部開合操：第1節(jié)打開牙關，挺軟腭(如半打哈欠)，上下唇稍放松，舌自然放平。1、2張開，3、4閉合，兩個8拍。第2節(jié)松下巴，手握拳，用指背頂住下巴，打開牙關，如空咬東西，不要太用力，張口左右搖擺下巴。1向右，2向左，兩個8拍。(2)唇部操：第1節(jié)撅，打開牙關，挺軟腭，然后，雙唇撅起做“O”狀，雙唇緊靠牙齒由外向里滑動。1撅，2滑，兩個8拍。第2節(jié)噴，也稱作雙唇后打響，雙唇緊閉，堵住氣流，唇齒相依，不裹唇，突然放開發(fā)出“嘙”音，注意不要滿唇用力，把力量集中在唇中央的1/3處，兩個8拍。第3節(jié)繞，雙唇緊閉，撅起，然后，先順時針旋轉兩圈，再逆時針旋轉兩圈。順時針1個8拍，逆時針1個8拍。第4節(jié)咧，就要先把雙唇撅起來，然后，向嘴角用力，向兩邊伸展。1撅，2咧，兩個8拍。(3)咀嚼操：張口咀嚼，舌自然平放(如嚼口香糖)，兩個8拍。

1.2.2.2患者及家屬培訓 由護士對患者及家屬統(tǒng)一培訓，讓患者和家屬熟練掌握張口訓練操的訓練步驟，鼓腮、吸允，舌頭舔著牙齦，鍛煉咀嚼肌的強度和牙齒的力度，避免牙齦萎縮、粘連及下頜關節(jié)僵直強硬[2]。

1.2.2.3場地選擇 將患者和家屬安排在病區(qū)活動室，播放鍛煉的輕音樂，使患者和家屬在悅耳的音樂聲中進行。每天由護士記錄鼻咽癌放療患者的訓練強度、時間和訓練功效，以及患者有無不適感。與患者和家屬建立微信群，制作訓練視頻，隨時指導、監(jiān)督患者訓練，訓練中遇到問題，可以向醫(yī)護人員咨詢[3-4]。成立以護士長為首的多科室的健康協(xié)作宣傳組，將口腔科、放療科的骨干成員加入為本組成員。加強張口訓練操的質量監(jiān)督、訓練指導，以口腔科和放療科的要求制訂標準計劃[5-6]，展開口腔功能鍛煉的鼓腮、吸允、天舌、咀嚼肌的鍛煉力度，制定宣傳手冊以及視頻指導患者有效訓練。

1.3觀察指標

1.3.1評定張口困難程度 在放療后3 d內，參照下頜骨LENTSOMA標準：Ⅰ級，張口受限，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級，進干食困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級，進軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級，需鼻飼，門齒距小于0.5 cm。門齒距即在最大張口時的上下兩排門齒間的距離，健康成人的自然開口度，即門齒距為3.7～4.5 cm。門齒間距測量方法：用直尺測量最大張口時上、下門齒切緣間的距離[7]。

1.3.2張口困難、咀嚼肌紊亂 通常將患者常常表現的咀嚼肌壓痛、張口痛、咀嚼痛、下頜活動異常等一系列臨床癥狀統(tǒng)稱為咀嚼肌紊亂[8]。并且對患者張口困難、咀嚼肌紊亂的發(fā)生情況在放療結束3 d內進行觀察列表。

1.3.3訓練效果 將兩組鼻咽癌患者在放療后應用張口訓練與未應用張口訓練的效果分為優(yōu)、良、差3個等級，標準：優(yōu)，張口困難Ⅰ級以內，無咀嚼肌紊亂；良，張口困難Ⅱ級以內，咀嚼肌紊亂表現2項以內；差，張口困難Ⅲ級以上或咀嚼肌紊亂表現3項以上并列表進行比較。

2 結 果

2.1兩組患者張口困難、咀嚼肌紊亂發(fā)生情況的比較 試驗組的各項情況明顯低于對照組的各項情況(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者張口困難、咀嚼肌紊亂發(fā)生情況比較

2.2兩組患者治療后張口效果比較 應用張口訓練的試驗組患者張口效果明顯優(yōu)于未應用張口訓練的對照組效果，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者放療后張口效果比較

3 討 論

放射治療現已成為鼻咽癌的首要治療方式之一，其療效得到充分肯定，但放療后出現放射性損傷——張口困難，發(fā)生率為5.0%～58.5%，已成為放療后嚴重影響患者生存質量的并發(fā)癥之一。放療過程中常出現張口困難、疼痛、咀嚼肌強直等并發(fā)癥，對患者的身體機能以及生活質量產生嚴重影響，其主要原因為：顳頜關節(jié)在經過高劑量照射以后發(fā)生反應性僵硬、滲出等現象，發(fā)生頜間的軟組織纖維化和粘連，致使關節(jié)的活動受到限制，產生張口困難[9]。放療所致的張口困難一旦發(fā)生，難以逆轉。因此，需要加強鼻咽癌放療患者張口功能訓練，以降低放射性張口困難的發(fā)生率，從而提高患者生存質量。同時，要求護理人員開展深入、個體化的健康宣教，使患者對放療后遺癥的危害性有充分的認識，通過有效的培訓使患者及其家屬了解張口功能訓練的重要性并掌握正確的方法，囑咐患者出院后仍應繼續(xù)堅持張口功能鍛煉至放療后1～2年，更有效地將放射性張口困難的發(fā)生對生活質量的影響降到最低。研究證實，早期引入張口功能訓練能夠有效預防放療后出現的張口困難、改善張口程度、減少張口困難和咀嚼肌紊亂的發(fā)生，并且通過口腔功能訓練，患者血液循環(huán)得到改善,炎性產物得到吸收,口腔黏膜炎的發(fā)生率可明顯下降；同時顳頜關節(jié)于咀嚼肌群通過口腔功能訓練后可降低關節(jié)強直和肌肉萎縮的發(fā)生頻率,減少后遺癥的發(fā)生率[10-12]。通過對張口訓練操的應用，發(fā)現鍛煉后的試驗組患者的效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。 針對鼻咽癌患者放療后同步開展張口訓練操的治療方法能有效改善鼻咽癌患者放療后張口困難的程度和咀嚼肌紊亂等并發(fā)癥，提高患者的生活質量，取得理想的治療效果。

綜上所述，成立以護士長為首的多科室的健康協(xié)作宣傳組，將口腔科、放療科的骨干成員加入為本組成員，加強張口訓練操的質量監(jiān)督、訓練指導，以口腔科和放療科的要求制訂標準計劃，展開口腔功能鍛煉的鼓腮、吸允、舔舌、咀嚼肌的鍛煉力度，制訂宣傳手冊及視頻指導患者有效訓練，一種有效的解決放療后并發(fā)癥方法，對患者堅持放療有著重要作用。針對鼻咽癌患者放療后同步開展張口訓練操的訓練方法能有效改善鼻咽癌患者放療后張口困難的程度和咀嚼肌紊亂等，從而提高患者的生活質量，取得較理想的治療效果，可供臨床推廣應用。