江斕燕 李啟嬋 吳端春 蒙好好

廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院新生兒科 518052

血培養(yǎng)是敗血癥、菌血癥診斷的唯一確診方式，血培養(yǎng)若呈假陽性，必然會導致臨床治療與診斷受到影響。監(jiān)測血培養(yǎng)病原菌是一種引導臨床初步階段科學用藥、監(jiān)測醫(yī)院感染、對細菌耐藥性的形成進行管控的關(guān)鍵方式[1]。為有效降低血培養(yǎng)結(jié)果的假陽性率，我院從2016年7月開始對所有陽性病例進行目標追蹤監(jiān)測，分析原因后采取針對性護理干預(yù)措施，觀察其效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年6月我院收治的180份血培養(yǎng)呈陽性的新生兒作為觀察對象，其中2016年7—12月58 例；2017年1月—2018年6月122例。采用Biomerieux公司研發(fā)制造的BACTEC9120全自動血培養(yǎng)儀及其配套的血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)細菌，采用Biomerieux公司的VITEK-COMPACT全自動細菌鑒定分析儀進行細菌鑒定。針對假陽性結(jié)果的出現(xiàn)原因、現(xiàn)狀進行分析，并采用相應(yīng)的護理干預(yù)對策。

1.2 方法

1.2.1 分析血標本污染原因：2016年12月31日，我院創(chuàng)辦了血培養(yǎng)質(zhì)控管理小組，該小組的成員包括新生兒科、護理部、檢驗科等部門有關(guān)人員、主管領(lǐng)導等。首先，歸納概括分析2016年7月1日—12月31日期間的血標本質(zhì)量及其可能出現(xiàn)的污染環(huán)節(jié)、污染因素，制定相應(yīng)的護理干預(yù)措施，通過反復(fù)探討后以相關(guān)資料為依據(jù)，頒布了《血培養(yǎng)標本采集、運送、培養(yǎng)規(guī)范》[2]。經(jīng)過一系列分析匯總發(fā)現(xiàn)，大致存在以下幾方面問題：(1)護理人員方面：無菌操作的規(guī)范性較差，護士在操作前不重視個人手部衛(wèi)生，局部消毒的范圍小、次數(shù)少、待干時間不長，反復(fù)觸摸局部靜脈明晰穿刺點的具體位置，血培養(yǎng)瓶塞的消毒時間短，消毒液選用不合理，采集到的血樣本放置時間偏長，采血之后替換針頭接種培養(yǎng)瓶等；(2)新生兒方面：由于和護理人員未建立起良好的合作關(guān)系，血管狀態(tài)不佳，難以采集到血樣本，再加上采血部分多位于股靜脈等位置，而新生兒病患的局部皮膚存在大量褶皺，且臨近生殖排泄系統(tǒng)，易被污染；(3)環(huán)境方面：在采集血樣本的過程中，人員多，環(huán)境空氣沒有經(jīng)過消毒處理，對床位的清掃整理等都會使空氣內(nèi)含大量污染菌[3]；(4)管理方面：質(zhì)控監(jiān)管不到位，對護士的培訓考核不到位。

1.2.2 針對性護理干預(yù)措施的實施：結(jié)合我院制定的《血培養(yǎng)標本采集、運送、培養(yǎng)規(guī)范》，質(zhì)控管理小組負責對新生兒科護士開展專門的護理干預(yù)培訓。首先，引導其全方位地了解血培養(yǎng)標本采集的重要性及其深遠影響，使其了解假陽性結(jié)果的不良影響，即：造成患兒診治錯誤、漏診，增加患兒的痛苦及其所在家庭的經(jīng)濟負擔，使抗菌藥物使用量增多，住院時間延長等，甚至可致患兒死亡。其次重點強調(diào)以下幾個方面的操作：(1)環(huán)境方面：首先進行室內(nèi)空氣消毒處理，對人員進入作出限制，盡可能地避免出現(xiàn)空氣中微生物細菌污染；(2)操作者在穿刺之前一定要用消毒劑搓手或者清潔洗手；(3)待用氯己定清理干凈患兒皮膚之后才能進行穿刺常規(guī)消毒，重視皮膚消毒程序，順時針地從內(nèi)到外進行環(huán)形消毒，確保直徑超過8cm；(4)采用70%異丙醇酒精對培養(yǎng)瓶膠蓋進行1min消毒；(5)在穿刺之前或者過程中切勿觸碰到穿刺點；(6)盡可能不采集動脈血與股靜脈標本；(7)采用真空采血裝置降低污染率；(8)確保采血后2h內(nèi)將樣本送檢，具體地登記、跟蹤以及監(jiān)管每例標本的送檢、采集、培養(yǎng)等諸多過程。登記的內(nèi)容主要有前文提及的主要步驟及其具體的落實狀況、患兒與操作者的有關(guān)狀況等，為后續(xù)實施結(jié)果的回顧性分析奠定基礎(chǔ)[4]。每周質(zhì)控管理小組要與科室治療小組醫(yī)護人員攜手，在參考有關(guān)標準與血培養(yǎng)結(jié)果的基礎(chǔ)上，針對假陽性者做出判定，實施小結(jié)分析，從而有效改善樣本質(zhì)量。

1.3 血培養(yǎng)假陽性的評價 應(yīng)從下面幾方面入手作出綜合評價，即：(1)部分病原體生長提示存在污染菌的可能，一些情況下甚至會導致出現(xiàn)菌血癥，比方說凝固酶陰性的芽孢桿菌、微球菌屬、腸球菌屬、棒狀桿菌、葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌以及丙酸桿菌等[5-6]；(2)倘若缺乏病原學診斷依據(jù)與臨床診斷依據(jù)，只可憑借血培養(yǎng)結(jié)果陽性進行診斷，看其是否屬于血流感染，所以把臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果結(jié)合起來變得至關(guān)關(guān)鍵[7]；(3)結(jié)合具體的微生物類型，血培養(yǎng)陽性報警時間；(4)為使真陽性率提升，血培養(yǎng)要求至少同步采集兩個不同采血部位、兩套標本；(5)強化力度針對送檢、準備、培養(yǎng)、采血、結(jié)果判定過程進行質(zhì)量控制，盡可能地減小血培養(yǎng)污染的出現(xiàn)概率，減小假陽性率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒血培養(yǎng)假陽性的污染菌分布情況 1 350例患兒血培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性180例 (13.3%)，其中假陽性54例(30.0%)。假陽性的污染菌分布情況，見表1。

表1 患兒血培養(yǎng)假陽性的污染菌分布情況

2.2 實施針對性護理干預(yù)前、后患兒血培養(yǎng)假陽性率比較 實施針對性護理干預(yù)措施前、后血培養(yǎng)假陽性率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.006，P<0.05)。見表2。

表2 實施針對性護理干預(yù)前、后患兒血培養(yǎng)假陽性率比較[n(%)]

3 討論

新生兒血流感染是一種對新生兒的生命安全造成嚴重威脅的全身感染性疾病，精準、及時地進行藥敏試驗與病源學診斷，將對治療具有重大意義，是治愈的重點所在。為取得準確可靠的檢驗結(jié)果，必須使用高質(zhì)量的標本[8-9]。血液標本質(zhì)量控制涵蓋了檢驗時與檢驗前的質(zhì)量控制，在標本質(zhì)量控制中檢驗前質(zhì)量控制起到的作用占比為70%。血培養(yǎng)陽性究竟是由于污染菌引起的還是病原菌引起的，至今為止尚不存在任何鑒別的統(tǒng)一標準[10]。所以，必須把病患的臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果結(jié)合起來展開分析研究，作出判定。此次資料表明，本院血培養(yǎng)假陽性病例的污染菌多為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌以及溶血葡萄球等條件致病菌。由此可見，多處于皮膚黏膜環(huán)境的致病菌易對血標本形成污染。

筆者通過針對性護理干預(yù)措施加強標本采集、運送、保存、處置等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，從過去注重“檢查結(jié)果”的管理逐步向注重“形成結(jié)果的過程及其原因”的管理，以便明晰整改目標，確立整改方案，進而提高護理人員規(guī)范化操作，降低了假陽性的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義[11]。但是，此假陽性率依舊比國內(nèi)有關(guān)資料數(shù)據(jù)高，亟待完善[12]。

總之，在血培養(yǎng)陽性目標性監(jiān)測中采取針對性護理干預(yù)措施可提高血培養(yǎng)標本送檢質(zhì)量，降低假陽性率，提高檢驗結(jié)果的準確性。