國晶晶 李東*

作者單位：1天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，天津 300350；2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）/經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）快速發(fā)展，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[1-3]。CT目前是測量主動脈瓣環(huán)大小、評估瓣環(huán)損傷和冠狀動脈閉塞風(fēng)險的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，并能夠在術(shù)前預(yù)測最佳的X線投照角度。此外，CT還可用于隨訪評估術(shù)后并發(fā)癥。2019年1月，國際心血管CT協(xié)會發(fā)表了《國際心血管CT協(xié)會TAVI/TAVR相關(guān)CT成像的專家共識》[5]，該共識是對2012年版的更新，納入了目前所有已發(fā)表的關(guān)于CT在評估TAVI/TAVR術(shù)前和術(shù)后中應(yīng)用的新數(shù)據(jù)。

1 CT數(shù)據(jù)采集和重建

CT數(shù)據(jù)采集通常包括主動脈根部結(jié)構(gòu)的心電門控CTA數(shù)據(jù)和主動脈/髂動脈/股動脈的非心電門控CTA數(shù)據(jù)。

1.1 主動脈根部和心臟的心電門控CTA 心電門控CTA至少覆蓋主動脈根部，若能夠覆蓋整個心臟則更佳，以提供無搏動偽影的解剖信息。主動脈根部在收縮期通常較大[6]，且人工瓣膜大小的計(jì)算多基于收縮期，因此收縮期掃描數(shù)據(jù)最有價值。但是，舒張期主動脈瓣形態(tài)的評估也有意義，在室間隔增厚并反向運(yùn)動時，瓣環(huán)的最大尺寸也可能出現(xiàn)在舒張期[6]。因此，影像采集應(yīng)該覆蓋整個心動周期。如果采用輻射劑量調(diào)制技術(shù)，則峰值管電流應(yīng)該設(shè)在收縮期，舒張期的管電流設(shè)置也要保證主動脈瓣環(huán)和瓣膜特征的顯示。

1.2 主動脈/髂動脈/股動脈的非心電門控CTA 在主動脈根部的心電門控CTA采集之后，立即采用非心電門控螺旋掃描方式進(jìn)行主動脈/髂動脈/股動脈CTA的掃描，范圍應(yīng)從胸廓入口至股骨小轉(zhuǎn)子。將2次CTA掃描合并為1次檢查，從而減少對比劑總用量。

1.3 輻射劑量 掃描參數(shù)設(shè)定應(yīng)遵循“盡可能低的合理可行性（aslowasreasonablyachievable，ALARA）”原則，通過各種技術(shù)降低輻射劑量[7]。但是目前接受TAVI/TAVR治療的病人主要是70歲以上的老年人[1-3]，因此CT成像需要在確保影像診斷質(zhì)量的基礎(chǔ)上，最大限度地減少重復(fù)掃描和對比劑重復(fù)注射。

1.4 對比劑注射 在升主動脈內(nèi)設(shè)定興趣區(qū)，采用團(tuán)注追蹤技術(shù)確定掃描開始時間。對比劑總量為50~100 mL，注射流率為4~6 mL/s，動脈內(nèi)的CT值應(yīng)大于250 HU。

1.5 病人準(zhǔn)備 應(yīng)指導(dǎo)病人在檢查前保持足夠的液體攝入量[8]。在肘前靜脈預(yù)埋至少20 G的靜脈留置針。不推薦使用β受體阻滯劑，硝酸甘油則為禁忌。

1.6 心臟CT平掃 心臟CT平掃不是TAVI/TAVR術(shù)前檢查的必要組成部分，在不確定主動脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度時，主動脈根部的CT平掃可進(jìn)行瓣膜的鈣化積分，判斷是否存在嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄[9]。1.7 重建技術(shù) 心電門控CTA數(shù)據(jù)應(yīng)重建為多期相薄層橫斷面影像。重建間隔應(yīng)≤10%心動周期或者進(jìn)行間隔50 ms的絕對期相重建，后者對于心房顫動等心率和心律變異大的病人成像質(zhì)量更優(yōu)[10]。重建層厚≤1 mm，使用僅包含心臟結(jié)構(gòu)的小視野重建和512×512矩陣以提高空間分辨力。主動脈/髂動脈/股動脈的CTA應(yīng)當(dāng)以無間隔或重疊的方式重建為≤1.5 mm層厚的橫斷面影像，使用大視野和濾過反投影或迭代重建技術(shù)。

1.8 小結(jié) TAVI/TAVR術(shù)前CT檢查推薦要點(diǎn)總結(jié)見表1。

2 主動脈根部的解剖學(xué)定義和評估

主動脈根部是左心室流出道 （left ventricular outflow tract，LVOT）的延伸，從主動脈瓣葉基部到竇管連接處，包括冠狀動脈竇（sinus of valsalva，SOV）、瓣葉間纖維三角和瓣葉。準(zhǔn)確理解和評估主動脈瓣復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)，對于經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜（transcatheter heart valves，THV）最佳尺寸的測量以及識別冠狀動脈閉塞等不良事件的解剖學(xué)風(fēng)險等至關(guān)重要。

2.1 主動脈瓣環(huán)的定義和測量 主動脈瓣環(huán)為3個主動脈瓣葉基部附著點(diǎn)構(gòu)成的虛擬平面上的管腔輪廓。瓣環(huán)平面可采用多平面重組（MPR）技術(shù)手動定位（圖1），也可通過軟件簡化流程，甚至進(jìn)行半自動分割，但是后兩者需要操作者確認(rèn)所生成的瓣環(huán)平面的準(zhǔn)確性，必要時手動校正。瓣環(huán)輪廓的勾畫應(yīng)沿血池界面，避免輪廓內(nèi)包含其他任何組織，亦避免輪廓外有對比劑。在瓣環(huán)鈣化的情況下，無論是新月形還是突入腔內(nèi)的鈣化，輪廓應(yīng)以諧波方式繪制，忽略鈣化，這樣有助于測量的標(biāo)準(zhǔn)化。測量工具可提供瓣環(huán)面積和周長，還可提供長徑和短徑并計(jì)算偏心率。

主動脈瓣環(huán)的測量應(yīng)該在影像質(zhì)量合格且瓣環(huán)面積最大的時相上進(jìn)行，大多為心臟收縮期。需要注意的是，心動周期不同時相的瓣環(huán)平面方向的變化可能需要調(diào)整成像平面[11]。

2.2 錨定區(qū)鈣化 THV錨定區(qū)由瓣葉、主動脈瓣環(huán)和LVOT構(gòu)成。LVOT和主動脈瓣的嚴(yán)重鈣化會導(dǎo)致瓣周反流、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險明顯增加，尤其是鈣化突入LVOT[12]。根據(jù)鈣化的環(huán)周程度、向下延伸至LVOT的深度、鈣化突入LVOT的厚度等分為無、輕度、中度和重度。輕度為單發(fā)附壁鈣化灶；中度為≥2個鈣化結(jié)節(jié)或單發(fā)鈣化略突入腔內(nèi)；重度為單發(fā)或多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)明顯突入腔內(nèi)和/或延伸至LVOT。

圖1 采用MPR技術(shù)手動定位主動脈瓣環(huán)平面的步驟圖

2.3 二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）的確定和測量 BAV在TAVI/TAVR病人中占6%，其手術(shù)成功率較低，瓣周反流的發(fā)生率較高[13]。常用的BAV形態(tài)學(xué)分類方法為Sievers法[14]。近年來，針對TAVI/TAVR提出了簡化的BAV分類[15]，根據(jù)閉合線數(shù)量（3條或2條）和有無嵴，將BAV分為三大類：①3條閉合線，臨床中通常稱為“功能性”或“獲得性”BAV；②2條閉合線有嵴型（相當(dāng)于Sievers-1型）；③2條閉合線無嵴型 （相當(dāng)于Sievers-0型）。TAVI/TAVR術(shù)前CT報告需要系統(tǒng)描述瓣膜形態(tài)特征，包括嵴的鈣化程度，因?yàn)閲?yán)重的嵴鈣化造成瓣周反流風(fēng)險增加。

瓣環(huán)平面的確定是BAV的難點(diǎn)，尤其是Sievers-0型，因?yàn)橹荒芨鶕?jù)2個附著處確定瓣環(huán)平面，因此方法有所不同。此外，BAV也需要測量瓣環(huán)大小，評價升主動脈情況[16]。

2.4 冠狀動脈開口高度和SOV的評估 冠狀動脈閉塞是TAVI/TAVR的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.66%，預(yù)后差，死亡率高達(dá)40.9%[17]。CT可以在術(shù)前評估冠狀動脈閉塞的風(fēng)險，也是影像學(xué)評價的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈開口距離瓣環(huán)較近（＜12 mm）、SOV平均直徑＜30 mm，均提示冠狀動脈閉塞的風(fēng)險增加。但是，這些測量值的特異性相對較低，不能作為絕對閾值而成為禁忌證。

為保證冠狀動脈開口測量的可重復(fù)性，應(yīng)該采用互相垂直的電子卡尺測量瓣環(huán)平面到冠狀動脈開口下緣的距離。SOV直徑指在瓣環(huán)平面上測量從3個瓣尖分別到其各自附著處的距離。對于對稱的SOV，可計(jì)算3個測量值的平均值。選擇收縮期還是舒張期進(jìn)行測量尚無相關(guān)報道。

2.5 竇管連接部（sinotubular junction，STJ）和升主動脈 所選擇的THV需要與STJ貼合，因此需要測量STJ直徑和高度。如果STJ直徑＜THV直徑，則STJ損傷的風(fēng)險增加。STJ高度應(yīng)該采用互相垂直的電子卡尺測量瓣環(huán)平面到STJ最下緣的距離。STJ直徑應(yīng)在其橫截面上測量，還應(yīng)通過MPR的雙斜位測量升主動脈直徑，評價有無主動脈病變。

2.6 最佳投影角度 CT可用于提供病人個體化的“最佳”C型臂角度，優(yōu)化初始透視角度的設(shè)定，減少重復(fù)設(shè)定，降低輻射劑量，減少對比劑用量和縮短手術(shù)時間[18]。

2.7 THV選擇的相關(guān)因素 CT是主動脈瓣環(huán)測量和THV選擇的無創(chuàng)成像金標(biāo)準(zhǔn)[4]。球囊擴(kuò)張裝置的尺寸主要依據(jù)瓣環(huán)面積進(jìn)行選擇，自擴(kuò)張裝置則主要依靠周長。

2.7.1 尺寸過大 指所選擇的THV尺寸大于主動脈瓣環(huán)，表示為百分比，公式如下：尺寸過大（%）=（THV 正常測量值/瓣環(huán)測量值-1）×100%[2]。 必須注意，尺寸過大的百分比計(jì)算主要取決于瓣環(huán)測量值，面積值過大產(chǎn)生的影響超過了周長值或直徑值過大帶來的影響。常規(guī)報告中不需要寫出尺寸過大，但掌握該概念有助于后期的團(tuán)隊(duì)討論[19]。

2.7.2 根據(jù)主動脈根部鈣化情況調(diào)整尺寸 瓣環(huán)和瓣環(huán)下的鈣化，尤其是突入腔內(nèi)時，會導(dǎo)致瓣環(huán)破裂和瓣周反流的風(fēng)險增加。如果同時伴有瓣環(huán)尺寸過大，則風(fēng)險進(jìn)一步加大[20]。錨定區(qū)鈣化的有無、位置、特征應(yīng)該體現(xiàn)在TAVI/TAVR術(shù)前CT報告中。

2.7.3 瓣環(huán)破裂 瓣環(huán)破裂是不常見的并發(fā)癥，但致死率很高[21]，其危險因素包括女性、球囊擴(kuò)張瓣葉的使用、THV明顯尺寸過大 （尤其是超過20%）、先前接受過放療。

2.7.4 房室傳導(dǎo)阻滯 球囊擴(kuò)張和自擴(kuò)張人工瓣膜植入深度的增加被認(rèn)為是左束支傳導(dǎo)阻滯的預(yù)測因子。在TAVI/TAVR手術(shù)過程中，減少植入深度能夠明顯降低死亡率和永久起搏器的使用率[22]。另外，室間隔膜部較短與術(shù)后傳導(dǎo)紊亂風(fēng)險增高有關(guān)，長度＜8 mm則高度提示房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。室間隔膜部可在冠狀位上測量，即瓣環(huán)平面和室間隔肌部的最長距離[23]。

2.8 小結(jié) 主動脈瓣、瓣環(huán)、流出道測量和報告的推薦要點(diǎn)總結(jié)見表2。

表2 主動脈瓣、瓣環(huán)、流出道測量和報告的推薦要點(diǎn)

3 血管路徑

血管并發(fā)癥與TAVI/TAVR術(shù)后致死率和致殘率增加有關(guān)，約為4.5%[24]。血管并發(fā)癥的危險因素包括外鞘直徑超過最小血管直徑（早期多采用直徑比≥1.05，現(xiàn)因技術(shù)進(jìn)步調(diào)整為≥1.12）、中度或重度鈣化、血管迂曲等。因此，經(jīng)股動脈入路需要分析髂股動脈的大小、鈣化、迂曲，是否能夠?qū)崿F(xiàn)或者是否需要其他路徑[25]。CT能夠準(zhǔn)確定量這些信息，對血管并發(fā)癥的預(yù)測價值高于有創(chuàng)的血管造影。CT可通過MPR或曲面重組（CPR）等后處理方法測量主動脈瓣至兩側(cè)股總動脈間的最小管腔直徑，而橫斷面影像不能用于評價血管管徑大小。CT可采用主觀半定量分級方法描述髂股動脈鈣化的嚴(yán)重程度：無、輕度（斑點(diǎn)狀）、中度（團(tuán)塊狀）、重度（大塊狀、突出狀、馬蹄狀、環(huán)周）。在分叉處或迂曲血管處出現(xiàn)環(huán)周或接近環(huán)周的馬蹄狀鈣化時尤為重要，會影響導(dǎo)管鞘和人工瓣膜的通過。

雖然CT橫斷面影像可評價血管迂曲，但是采用容積再現(xiàn)的不同方位影像進(jìn)行評價更為便捷。無鈣化的髂股動脈迂曲不是股動脈入路的禁忌證，而伴有鈣化的迂曲血管節(jié)段將會帶來巨大風(fēng)險，甚至造成手術(shù)失敗。CT可確定穿刺點(diǎn)，保證局部沒有影響動脈穿刺和動脈閉合裝置放入的狹窄或鈣化[26]。對于股動脈入路，應(yīng)該評估胸、腹主動脈相關(guān)病變，尤其是升主動脈瘤和升主動脈嚴(yán)重鈣化，其他病變還包括腹主動脈伸長、迂曲、夾層、動脈瘤等。如果股動脈入路不可行，那么還需要根據(jù)臨床實(shí)際情況測量和報告鎖骨下動脈和/或頸動脈的相關(guān)參數(shù)。如果采用經(jīng)腔靜脈入路，那么鄰近下腔靜脈的主動脈壁有無鈣化、鈣化大小和位置都應(yīng)該報告[27]。血管路徑報告的推薦要點(diǎn)見表3。

4 冠狀動脈

TAVI/TAVR的術(shù)前CT掃描須謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑，硝酸甘油則禁忌使用，因此可靠評價冠狀動脈狹窄程度是具有一定挑戰(zhàn)性的，尤其是冠狀動脈嚴(yán)重鈣化、高心率造成運(yùn)動偽影時[28]。除了評價冠心病之外，冠狀動脈畸形和走行異常也應(yīng)該進(jìn)行評價。冠狀動脈報告的推薦要點(diǎn)見表3。

5 非心臟、非血管的偶然發(fā)現(xiàn)

TAVI/TAVR術(shù)前CT的所有影像，均應(yīng)該由接受過培訓(xùn)的放射科醫(yī)師仔細(xì)判讀有無偶然發(fā)現(xiàn)，其后續(xù)處理和臨床建議取決于具體的病人和臨床狀況。非心臟非血管發(fā)現(xiàn)報告的推薦要點(diǎn)見表3。

表3 血管路徑、冠狀動脈和非心臟非血管發(fā)現(xiàn)報告的推薦要點(diǎn)

6 TAVI/TAVR術(shù)后CT

心臟CT可評價TAVI/TAVR術(shù)后瓣膜的形態(tài)、位置、瓣葉狀況，是超聲心動的重要補(bǔ)充工具，能夠評價病人的瓣膜血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)構(gòu)退變[29]。CT顯示的低密度瓣葉增厚（hypoattenuated leaflet thickening，HALT）和瓣葉運(yùn)動受限提示瓣葉血栓形成[30]。發(fā)現(xiàn)HALT時應(yīng)描述其位置、長度、厚度，并可根據(jù)其沿弧線狀瓣葉的累及范圍進(jìn)行主觀評分。運(yùn)動受限則需要采用全心動周期成像進(jìn)行評價，通常是在HALT基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。TAVI/TAVR術(shù)后CT報告的推薦要點(diǎn)見表4。

7 瓣中瓣植入

通過THV瓣中瓣植入處理生物瓣衰壞的成功率高、病人預(yù)后好，成為外科手術(shù)治療的替代方法。冠狀動脈閉塞在瓣中瓣中常見，發(fā)生率達(dá)2.3%[31]。生物瓣膜廣義上分為支架瓣膜、無支架瓣膜、經(jīng)導(dǎo)管瓣膜。

支架瓣膜的剛性支撐導(dǎo)致主動脈根部的形態(tài)在心動周期中無變化，因此僅需要采集單個心電圖時相。支架瓣膜在主動脈根部的位置是傾斜的，會導(dǎo)致THV與冠狀動脈開口非常接近。VIV術(shù)前CT可測量所選擇的THV與冠狀動脈開口之間的距離，稱為虛擬THV到冠狀動脈距離[32]。該距離是冠狀動脈閉塞的唯一獨(dú)立預(yù)測因子，當(dāng)其＜4 mm表明冠狀動脈閉塞風(fēng)險增加。

無支架瓣膜的瓣中瓣術(shù)前評估與先天主動脈瓣的TAVI/TAVR類似。然而，無支架瓣膜多用于主動脈根部較小的病人，如果合并主動脈迂曲則會增加冠狀動脈閉塞的風(fēng)險。瓣中瓣術(shù)前CT報告的推薦要點(diǎn)見表4。

8 報告

所有關(guān)于主動脈根部和血管路徑的測量值均應(yīng)該截屏存儲到PACS系統(tǒng)以備查看與參考。截屏圖像應(yīng)該包括帶有定位線的MPR參考圖，能夠識別測量所在平面的方向和位置。完整報告應(yīng)該包括的相關(guān)內(nèi)容見表5。

9 小結(jié)

CT檢查是TAVI/TAVR的重要組成部分，應(yīng)該包括正確的圖像采集和重建方式以及對主動脈根部和血管路徑的系統(tǒng)評價。CT檢查的個體化判讀和測量是TAVI/TAVR團(tuán)隊(duì)工作的一部分，CTA數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確指導(dǎo)病人選擇和手術(shù)計(jì)劃制定。

表5 TAVI/TAVR術(shù)前CT報告內(nèi)容要點(diǎn)