石士奎 張平，2 張莉 周莉 蔡兆根 陳宏志 梁嘯寒 李聰聰，2 丁曉云，2

腱鞘巨細胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath,GCTTS）是一種滑膜源性腫瘤，臨床少見，主要起源于關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊、腱鞘、滑液囊以及其他有滑膜組織的部位。GCTTS發(fā)病部位廣泛，手足部最為多見，肌間隙或骨質(zhì)內(nèi)亦可發(fā)生[1]。根據(jù)受累的解剖部位、病灶的形態(tài)特點、生長方式及生物學(xué)行為不同，分為局灶型GCTTS（localized-type GCTTS,L-GCTTS）和彌漫型 GCTTS（diffuse-type GCTTS,D-GCTTS）。L-GCTTS良性多見，D-GCTTS具有惡變潛能。本文收集我院手術(shù)病理證實的13例GCTTS進行回顧性研究，旨在提高對GCTTS的認識及MRI診斷、鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 資料及檢查方法 回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年9月—2018年10月經(jīng)手術(shù)病理證實的13例GCTTS病人的臨床及MRI檢查資料，男 6 例，女 7 例，年齡 28～65 歲，平均（42.5±10.1）歲。 其中，L-GCTTS 9例，D-GCTTS 4例。 多因手足、關(guān)節(jié)腫物伴疼痛，腫脹，關(guān)節(jié)活動不便就診，1例病人因腹股溝區(qū)巨大包塊并進行性增大就診。采用Philips Achieva 3.0 T超導(dǎo)MRI設(shè)備行橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描，主要掃描序列為T1WI快速自旋回波（TSE）序列（TR 500~600 ms/TE 20~25 ms）、質(zhì)子密度加權(quán)（PDW）序列（TR 1 200~3 500 ms/TE 30~36 ms）、T2WI TSE 抑脂序列（TR 3 000~4 000 ms/TE 80~90 ms）。FOV 350×350～411×411，層厚 3 mm，層間距3 mm。增強掃描采用T1WI TSE抑脂序列（TR 500~550 ms/TE 16~20 ms），經(jīng)肘前靜脈給予 Gd-DTPA（0.1 mmol/kg 體質(zhì)量），注射流率 2~3 mL/s。

1.2 病理檢查 術(shù)后病理標本均經(jīng)10%中性福爾馬林浸泡、固定，常規(guī)脫水透明浸蠟切片，HE染色。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小及發(fā)病部位 9例L-GCTTS病灶最大徑多為1.5～4.3 cm，最大者約10 cm。5例手指GCTTS均可見鄰近骨皮質(zhì)不同程度侵蝕、吸收破壞。其中左手指2例，1例位于掌側(cè)，貼近屈指肌腱并180°包繞指骨；1例360°包繞拇指骨，病灶縱行方向跨越指間關(guān)節(jié)（圖1）。右手指3例，1例位于背側(cè)，貼近伸指肌腱；2例位于掌側(cè)，呈≥180°包繞指骨。右髕上囊內(nèi)起自股四頭肌腱并大部分囊變1例，左內(nèi)踝下方1例，左跟骨結(jié)節(jié)上跟腱旁1例，右側(cè)腹股溝區(qū)呈分葉狀表現(xiàn)1例。4例D-GCTTS分別位于右膝（2 例）、左膝（1 例）、右踝（1 例）。

2.2 MRI特征 與鄰近骨骼肌相比，T1WI上GCTTS病灶呈等或稍低信號為主，右髕上囊內(nèi)病灶囊液T1WI上呈稍高信號。T2WI/PDWI上信號復(fù)雜，以高或稍高信號為主，內(nèi)見范圍不等的低信號區(qū)，左側(cè)跟骨結(jié)節(jié)的L-GCTTS病灶T2WI上呈不均質(zhì)低信號，右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊內(nèi)見散在線樣、斑片狀T2WI低信號影（圖2）。D-GCTTS中，病灶呈散在結(jié)節(jié)樣或團塊狀分布于膝、踝關(guān)節(jié)腔及周圍有滑膜組織的間隙內(nèi)，相應(yīng)的滑膜組織不規(guī)則增厚，T2WI/PDWI上病灶內(nèi)低信號成分較L-GCTTS廣泛。增強掃描GCTTS病灶實性部分呈程度不等的不均質(zhì)強化。

2.3 病理結(jié)果 鏡下見較多單核組織細胞、多核巨細胞，并見散在泡沫細胞反應(yīng)性增生及范圍不等的含鐵血黃素沉積（圖2F）。

3 討論

3.1 概述 GCTTS約占所有軟組織腫瘤的1.6%，又稱色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS），是一種罕見的滑膜增生性病變，發(fā)病部位廣泛，幾乎全身均可發(fā)病，多來源于關(guān)節(jié)、滑液囊及腱鞘的滑膜組織[2-3]。該病發(fā)病原因至今尚未完全闡明，可能與脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥、創(chuàng)傷、毒素、過敏、出血等因素有關(guān)。L-GCTTS和D-GCTTS有共同的染色體，均為巨噬細胞集落刺激因子-1（CSF1）的過度表達所驅(qū)動，罕見兩型并存的報道[1]。L-GCTTS好發(fā)于手及手指，少見于足及腳趾，可包繞關(guān)節(jié)囊生長[4]，良性特征明顯，生長緩慢，最大徑多不超過5 cm[5]，切除后局部復(fù)發(fā)率低。除好發(fā)于手外，尚見于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，主要見于膝關(guān)節(jié)[6]。D-GCTTS主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等少見，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

圖1 病人女，47歲。左手拇指近節(jié)指骨旁L-GCTTS，瘤灶360°包繞拇指，且縱行方向跨越指間關(guān)節(jié)。A圖，T1WI上病灶呈不均質(zhì)低信號影；B圖，PDWI示高信號內(nèi)散在斑點狀低信號；C圖，增強MRI掃描示病灶明顯不均質(zhì)強化。

圖2 右側(cè)腹股溝區(qū)L-GCTTS病人，男，48歲。病灶最大徑約10 cm，分葉狀。A圖示病灶在T1WI上呈等信號，B圖示病灶在T2WI上以高信號為主，內(nèi)見散在線樣、斑片狀低信號，C-E圖示病灶明顯不均質(zhì)強化。F圖，鏡下可見組織細胞樣單核細胞彌漫浸潤，胞漿內(nèi)有含鐵血黃素顆粒沉積（HE，×400）。

3.2 臨床及病理 有研究[7]報道，L-GCTTS平均發(fā)病年齡約37歲，少數(shù)見于20歲以下；D-GCTTS老年病人常見，平均年齡約57歲，男女發(fā)病比率約1∶2。本組L-GCTTS中，年齡28~53歲，平均42.44歲，略高于文獻報道；D-GCTTS年齡28~65歲，平均42.75歲，明顯低于文獻報道。L-GCTTS中女性占66.67%（6/9），D-GCTTS 中男性占 75%（3/4）。本組資料提示L-GCTTS和D-GCTTS平均發(fā)病年齡差別不大，LGCTTS傾向于女性好發(fā)，D-GCTTS傾向于男性好發(fā)。因病例少，本研究未做進一步統(tǒng)計分析。LGCTTS多表現(xiàn)為局限性緩慢生長的無痛性腫塊，DGCTTS則具有彌漫性、浸潤性生長特性。兩型均可引起疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙及局部神經(jīng)壓迫癥狀等。發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)者，常導(dǎo)致局部腫脹、疼痛、下頜運動受限、耳鳴、間歇性頭痛及聽力下降等癥狀[8]。大體病理上，L-GCTTS多較小，質(zhì)地堅實；D-GCTTS質(zhì)地堅實或呈海綿狀，外形不規(guī)則或呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀。視局部含鐵血黃素多少，GCTTS外觀可呈褐色區(qū)域、黃色區(qū)域以及白色區(qū)域等。鏡下，GCTTS特征性表現(xiàn)是組織細胞樣單核細胞彌漫分布以及散在分布的破骨細胞樣多核巨細胞，并見泡沫樣吞噬細胞反應(yīng)性增生及范圍不等的含鐵血黃素沉積，還可見膠原纖維及炎性細胞浸潤。Alexiev等[9]報道了1例罕見的 D-GCTTS，CDKN2A、p16缺失及 MDM2表達，同時伴有雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。該研究指出，DGCTTS惡性變且發(fā)生轉(zhuǎn)移的機制可能與CDKN2A缺失有關(guān)。由于鏡下觀察到GCTTS的某些區(qū)域核分裂象增生活躍，形態(tài)學(xué)特征類似于纖維組織細胞瘤，因此WHO于2013年將GCTTS歸類為纖維組織細胞性腫瘤。

3.3 MRI征象及與病理對照 本組資料中多數(shù)LGCTTS最大徑1.5~4.3 cm，與文獻[5]報道相符。1例腹股溝區(qū)L-GCTTS最大徑達10 cm，考慮為髂腰肌滑液囊來源。就發(fā)病部位及大小而言，該例實屬罕見，尚未見相關(guān)文獻報道，初診誤為神經(jīng)源性腫瘤?；仡櫺苑治稣`診原因有以下4點：①該區(qū)L-GCTTS極其罕見，MRI診斷經(jīng)驗不足；②瘤體內(nèi)散在T2WI低信號影誤認為鈣化；③忽略了腫瘤髂腰肌滑液囊來源可能；④神經(jīng)源性腫瘤也具有完整包膜，T1WI多為低或等信號，T2WI多為高信號，增強掃描明顯強化，且發(fā)病率明顯高于L-GCTTS。不符合神經(jīng)源性腫瘤的MRI征象主要為腫瘤內(nèi)壞死囊變不明顯。5例手指L-GCTTS中，掌側(cè)3例，背側(cè)1例，均對指骨形成≥180°的包繞。因此，本組資料提示手指LGCTTS傾向于掌側(cè)屈指肌腱好發(fā)。L-GCTTS對指骨形成≥180°包繞的機制可能如下：屈指肌腱或伸指肌腱位置相對較深，與指骨或指間關(guān)節(jié)間隙狹小，堅韌的深筋膜對腫瘤生長方向具有制約、塑形作用。腫瘤貼近或包繞腱鞘生長到一定程度，多沿深筋膜下間隙圍著指骨生長，從而形成180°或以上、甚至360°包繞。此外，屈指肌腱與伸指肌腱跨越指間關(guān)節(jié)后均有堅韌的支持帶固定，腫瘤縱向生長跨越指間關(guān)節(jié)后生長受阻，或沿著支持帶下狹小空間匍行生長，跨越支持帶后阻隔作用相對減輕。由此可見，手指L-GCTTS具有沿肌腱橫向包繞與縱向生長的趨勢，且以橫向包繞生長為主，也由此決定了手指L-GCTTS外形多不規(guī)則的特性。MRI矢狀面或斜矢狀面掃描時常造成腫瘤多發(fā)的假象，在診斷中值得注意。手指L-GCTTS包繞指骨生長的同時，常造成指骨表面局部血管受壓致血供中斷、鄰近骨皮質(zhì)變薄或局部缺損，病灶可通過缺損處侵入髓腔，形成邊界清晰的結(jié)節(jié)灶，因而具有一定侵襲性。本組L-GCTTS共9例，關(guān)節(jié)外生長8例，僅1例位于右膝髕上囊內(nèi)，來源于股四頭肌腱且大面積囊變，初診時誤把囊壁當(dāng)成增厚的滑膜組織而誤診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)D-GCTTS。因此，本組資料提示L-GCTTS傾向于關(guān)節(jié)外生長且具有少壞死、囊變的特性；DGCTTS主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)彌漫性生長，同時伴有關(guān)節(jié)周圍存在滑膜組織的間隙或間腔內(nèi)多發(fā)病灶、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)受侵等。

與鄰近骨骼肌相比，L-GCTTS在T1WI上常表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI/PDWI上信號較為復(fù)雜。本組資料中，T2WI/PDWI上呈不均質(zhì)低信號1例，高或稍高信號9例，明顯高低混合信號3例，病灶內(nèi)均可見范圍不等的低信號區(qū)。T2WI/PDWI上低信號區(qū)域與病理所見的腫瘤內(nèi)單核細胞吞噬大量的含鐵血黃素相對應(yīng)，含鐵血黃素的沉積也反映了GCTTS瘤灶內(nèi)毛細血管豐富且薄壁、易出血的特性，也是腫瘤發(fā)生不均質(zhì)強化的病理基礎(chǔ)。部分病灶內(nèi)T2WI/PDWI低信號區(qū)域也可能包含鈣化與纖維成分，但纖維成分及鈣化率相對較低，GCTTS鈣化率僅5.6%~16.7%[10]。梯度回波（GRE）序列有助于將含鐵血黃素與纖維組織及鈣化區(qū)分開，但GRE序列易把含鐵血黃素的順磁性效應(yīng)夸大，使GCTTS病灶周圍的低信號偽影猶如盛開的花朵，明顯掩蓋了周圍非低信號成分[11]?？梢奣1WI及T2WI/PDWI“雙低”或“三低”信號有助于GCTTS的診斷。當(dāng)GCTTS瘤體內(nèi)以纖維成分為主、含鐵血黃素沉積較少時，纖維黏液變性使得T1WI及T2WI/PDWI信號均高于骨骼肌信號。也由此推測本組大面積囊變病例很可能纖維含量豐富，后逐步發(fā)生黏液變性及壞死的演變過程。GCTTS少壞死、囊變機制至今不明，可能與腫瘤內(nèi)大量的組織細胞樣單核細胞以及散在的破骨細胞樣多核巨細胞有關(guān)，這些細胞吞噬含鐵血黃素及炎性細胞后演變?yōu)榕菽毎?，泡沫細胞的局部大量聚集不僅填補了囊變壞死區(qū)，而且具有一定的炎性修復(fù)作用，阻止了囊變壞死的進一步發(fā)展。

3.4 鑒別診斷 L-GCTTS是僅次于腱鞘囊腫的手部第二位常見腫瘤，易被誤診為纖維瘤等。GCTTS在18F-FDG PET/CT上高代謝的特性又使其常被誤診為骨肌系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤[12]。鈣化性腱膜纖維瘤即青少年性腱膜纖維瘤，臨床少見，高峰年齡為8～14歲，好發(fā)于男童，手掌及足底多見，一般呈類圓形軟組織腫塊影，邊界清晰，可有鈣化。腱鞘纖維瘤內(nèi)部T2WI低信號表現(xiàn)為條帶狀，多累及病灶1/3以上，增強掃描病灶呈環(huán)狀強化，而GCTTS則多呈分葉狀，可致鄰近骨質(zhì)吸收破壞，病灶內(nèi)T2WI低信號多呈顆粒狀、分隔狀，累及病灶多小于1/3[13]。D-GCTTS需與滑膜骨軟骨瘤病等相鑒別?；す擒浌橇霾《喟l(fā)，通常不伴低信號含鐵血黃素沉著，滑膜增厚少見，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)圓形、類圓形鈣化或骨化游離體，邊緣銳利。

總之，GCTTS具有惡性變潛能，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，臨床治療和預(yù)后有別于其他滑膜源性病變。術(shù)前正確的MRI診斷與鑒別診斷對GCTTS治療方案的制定具有重要指導(dǎo)價值。

專家點評（天津市人民醫(yī)院 許亮）：本文通過對腱鞘巨細胞瘤病例的回顧，總結(jié)了腱鞘巨細胞瘤的生長特點并分析其解剖學(xué)成因，提出少壞死囊變、T2WI低信號是該病的MRI特征，并討論了瘤體的組織學(xué)構(gòu)成，尤其含鐵血黃素沉積對信號的影響。這些細心的工作將有助于讀者加強理解，進一步提高對腱鞘巨細胞瘤的認識。腱鞘巨細胞瘤并不罕見，占原發(fā)軟組織腫瘤的5%，30~50歲發(fā)病，偏女性好發(fā)。過去認為該腫瘤起源于腱鞘及關(guān)節(jié)滑膜，隨著病理及遺傳學(xué)的進展，目前WHO分類將其歸為所謂纖維組織細胞腫瘤。腱鞘巨細胞瘤分為局灶型及彌漫型，可關(guān)節(jié)內(nèi)、外發(fā)病。局灶型多發(fā)生于關(guān)節(jié)外，累及手足小關(guān)節(jié)屈肌腱鞘，并包繞腱鞘生長，是狹義的腱鞘巨細胞瘤；彌漫型又稱為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，多發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)內(nèi)，80%侵犯膝關(guān)節(jié)，可同時侵及關(guān)節(jié)外滑膜囊，沿組織間隙塑形生長。病理上，腱鞘巨細胞瘤由組織細胞樣及梭形細胞樣滑膜細胞、多核巨細胞瘤構(gòu)成，組織細胞樣滑膜細胞可富含脂質(zhì)（形成泡沫細胞）或含鐵血黃素。文獻中普遍認為基于含鐵血黃素沉積引起的MRI各序列低信號（尤其T2WI低信號）是腱鞘巨細胞瘤的重要影像特征，可作為確診依據(jù)之一。需要注意的是，部分瘤體也可無含鐵血黃素沉積，表現(xiàn)為T2WI高信號；且因富含血管于增強檢查呈明顯強化，可能誤診為滑膜肉瘤或血管瘤。腱鞘巨細胞瘤雖為良性腫瘤，但具有局部侵襲性，尤其彌漫型，有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此除了關(guān)注定性診斷外，還要注意腫瘤的部位、數(shù)量、形態(tài)，通過準確描述病變與鄰近肌腱、血管、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系來評估腫瘤是否具備完全切除的條件，為臨床規(guī)劃手術(shù)路徑提供有益的信息。

（收稿 2018－10－29）