徐瓊

作者單位：310000 武警浙江省總隊杭州醫(yī)院

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥，報道顯示＞40%糖尿病患者并發(fā)該疾病［1］。該疾病以下肢遠端神經(jīng)異常，周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍、深層組織破壞等為主要表現(xiàn)，持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致潰瘍、截肢，甚至可導(dǎo)致死亡［2］。采用可靠護理方案，使患者掌握科學(xué)有效的足部自我護理方案，對提升患者預(yù)后有一定價值［3］，而由于該疾病病程長，醫(yī)療資源有限，患者常僅于癥狀急性發(fā)病期入院接受治療及護理，而其他多數(shù)時間僅能接受社區(qū)、居家護理，因此需要借鑒持續(xù)性護理理念開展護理。本研究擬通過非同期對照研究，總結(jié)出適合糖尿病足患者的延續(xù)性護理方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至12月于本院接受治療并出院的82例糖尿病足患者為對照組，以2017年1月至12月的74例同類患者為觀察組，開展非同期對照試驗，本研究已獲得本院倫理委員會批準。對照組中男47例，女35例；年齡33～71歲，平均（42.55±8.14）歲；糖尿病病程3～37年，平均（14.12±3.52）年；文化程度初中以下28例，初中及高中38例，大學(xué)16例；Wagner分級［4］1級54例、2級18例、3級10例。觀察組中男41例，女33例；年齡32～75歲，平均（41.81±10.53）歲；糖尿病病程4～41年，平均（14.81±3.62）年；文化程度初中以下24例，初中及高中33例，大學(xué)17例；Wagner分級1級51例、2級15例、3級8例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）參考國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會相關(guān)標準［5］，確診為糖尿病足，即具備明確的糖尿病史、下肢神經(jīng)和/或血管病變、足部組織營養(yǎng)障礙；（2）認知功能正常，能夠準確理解各量表；（3）隨訪依從性高；（4）對本研究知情且簽署同意書。排除標準：（1）既往精神病史患者；（2）合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；（3）哺乳及妊娠期婦女。

1.2 方法 以對照組為對象，開展常規(guī)護理及隨訪干預(yù)，總結(jié)院外護理中的不足，制定針對性的解決方案，將其應(yīng)用至觀察組的延續(xù)性護理，具體措施如下：（1）建立鏈式延續(xù)性護理模式：以醫(yī)院?？谱o士-社區(qū)護士-患者及其家屬為軸心，開展鏈式管理：患者出院后，專科責任護士及時將檔案移交至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，同時對社區(qū)護士進行針對性培訓(xùn)，共同制定適合患者的延續(xù)性管理方案，社區(qū)護士接收患者后，對其直接開展延續(xù)管理，在必要時尋求?？谱o士的幫助。在此管理模式中，醫(yī)院?？谱o士為“金字塔”頂層，負責延續(xù)性培訓(xùn)方案、教材的編寫輯培訓(xùn)，負責制定面向患者的延續(xù)性自我護理教材，負責建立患者信息檔案并與社區(qū)進行交接，負責與社區(qū)護士寫作制定延續(xù)性管理方案，并在管理期間動態(tài)監(jiān)控社區(qū)護士的延續(xù)性護理行為，及時進行指正和糾偏，在必要時還需負責直接介入開展面向患者的延續(xù)性護理。社區(qū)護士參與培訓(xùn)完成考核后，通過宣傳手冊、光盤、微信群視頻資料等方式，將延續(xù)性教育手冊發(fā)放至患者，同時負責專用微信群的構(gòu)建與管理，對其管轄范圍內(nèi)患者進行護理評估，向醫(yī)院?？谱o士評估個案報告，持續(xù)完善管理方案，并負責具體落實，當遇到難以解決的問題，則向醫(yī)院護士發(fā)出申請，預(yù)約共同干預(yù)時間?；颊呒捌浼覍賱t主要配合接受延續(xù)性護理安排，提供個人基本信息，按約定接受訪視，時刻關(guān)注微信群等遠程干預(yù)工具，積極學(xué)習(xí)糖尿病足相關(guān)護理知識。（2）建立個案化延續(xù)性護理模式：針對患者實際情況，制定個案化的延續(xù)性護理管理模式。首先，建立個人信息檔案，除包含患者一般資料、聯(lián)系方式外，重點記錄患者病情評估資料、糖尿病疾病控制進展等專科信息。隨后，對患者狀態(tài)進行?？圃u估，利用相關(guān)的自我管理知識及行為量表等動態(tài)評價患者院外護理效果，了解并記錄患者足部癥狀情況、護理行為可靠性等。進而，根據(jù)專案評估結(jié)果，確定專案管理方向與模式，制定管理方案，將該方案與社區(qū)護士及患者交接，使其有效落實。最后，采用即刻回饋及反復(fù)反饋方式持續(xù)評估管理個案的落實效果與應(yīng)用價值，及時更新管理個案。

1.3 觀察指標 分別于患者出院時、出院12個月時，測評患者糖尿病足部護理知識評分、行為評分，并觀察患者病情變化情況。（1）護理知識評分：采用糖尿病患者知識量表測評患者足部護理知識，本量表原版由Speight等［6］設(shè)計，中文版［7］由朱偉燕翻譯，內(nèi)容效度為0.923，Cronbach's α總系數(shù)為0.909。本資料取其中足部護理維度，共包括6個因子。因子1：患糖尿病后，雙腳需要檢查是否溫暖、變色、感染、胼胝或受傷等，共4個測評項目；因子2：關(guān)于足部護理，共5個測評項目；因子3：修建指甲時的建議，共2個測評項目；因子4：足部問題，如水皰、胼胝等將通過誰進行安全治療，共4個測評項目；因子5：推薦糖尿病患者使用的鞋型，共5個測評項目；因子6：糖尿病患者足部皮膚干燥，有何建議，共4個測評項目。各測評項目均設(shè)正確、錯誤、不知道項，其中正確得1分，錯誤或不知道得0分。（2）護理行為評分：采用糖尿病行為評價體系量表測評患者足部護理行為，本量表由鮮雪梅［8］設(shè)計，重測信度0.906，Cronbach's α總系數(shù)為0.816。本研究取其中與足部護理行為有關(guān)的4個因子進行測評，分別測評過去30d中，患者有幾天檢查了自己的腳、檢查了鞋中異物、洗了腳、在洗腳后擦干腳趾間隙。各因子均按0d、＜10d、10～15d、16～25d、25～30d分級，并分別賦1～5分。（3）病情變化情況：統(tǒng)計患者出院后1年內(nèi)糖尿病足惡化再入院情況，再入院時足部潰瘍Wanger分級，壞疽截肢情況。其中Wagner評級標準：0級，皮膚完整；1級，淺表潰瘍；2級，潰瘍深及肌腱、骨或關(guān)節(jié)；3級，深部潰瘍，且存在膿腫或骨髓炎；4級，部分足部壞疽；5級，全足壞疽。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本和配對樣本t檢驗，計數(shù)資料計算構(gòu)成比，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組延續(xù)性護理前后糖尿病足護理知識評分比較 見表1。

表1 兩組延續(xù)性護理前后糖尿病足護理知識評分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組延續(xù)性護理前后糖尿病足護理行為評分比較 見表2。

表2 兩組延續(xù)性護理前后糖尿病足護理行為評分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組再入院情況比較 觀察組出院后1年內(nèi)共3例患者因糖尿病足惡化再次入院，再入院時Wagner分級分別為3級、3級、4級，1例患者出現(xiàn)足部壞疽，未予截肢。對照組出院后1年內(nèi)12例患者因糖尿病足惡化再次入院，再入院時Wagner分級3級4例、4級6例、5級2例，8例患者出現(xiàn)足部壞疽，其中2例截肢治療。觀察組再入院、壞疽率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組再入院情況比較［n（%）］

3 討論

糖尿病足病程較長，患者需要接受持續(xù)的院外護理干預(yù)，維持良好的護理行為，要求醫(yī)院護士對患者進行全程覆蓋的延續(xù)性護理［9］，但受醫(yī)療資源的限制，目前難以滿足此要求。本資料通過建立醫(yī)院護士-社區(qū)護士-患者及家屬的護理鏈，并對各患者制定個案管理檔案，有助于提升延續(xù)性護理模式在國內(nèi)的適用價值，觀察組在延續(xù)性護理中應(yīng)用上述措施，干預(yù)1年后患者糖尿病足護理知識及行為評分明顯高于對照組，且干預(yù)1年內(nèi)因糖尿病足病情惡化再入院率明顯更少，均提示該護理模式有一定應(yīng)用價值。

觀察組開展延續(xù)性護理期間，積極調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心力量，對補充醫(yī)院護士力量不足有重要作用。在傳統(tǒng)護理中，院方能夠為患者提供有效的院內(nèi)護理，但院外護理期間，院方僅能通過定期電話隨訪、家庭訪視等方案對患者進行有限的指導(dǎo)。為彌補醫(yī)院護理與家庭自護之間的斷層，觀察組充分調(diào)動社區(qū)力量，不僅將醫(yī)院?？谱o士從直接面對患者的冗雜工作中解放出來，使其能夠集中力量進行社區(qū)護士的培訓(xùn)、延續(xù)性護理管理內(nèi)容的制定，同時還能提升社區(qū)護士能力，使其更好地利用自身崗位便利，向患者提供可靠的健康教育與護理管理。觀察組在調(diào)用社區(qū)力量的同時，進一步對患者開展個案管理，有助于提升護理措施的針對性。該護理模式嚴謹，通過建檔、評估、計劃、落實、再評估、改進的戴明循環(huán)式護理模式，能夠使患者持續(xù)接受最適合自身的延續(xù)性護理內(nèi)容。管理個案能夠在醫(yī)院及社區(qū)護士、患者及家屬間無阻礙流動，借助微信等實時通訊工具，該管理個案能夠及時修正升級、循環(huán)改進。

綜上所述，將醫(yī)院護士-社區(qū)護士-患者及家屬護理鏈和個案管理模式有機結(jié)合，能夠有效提升患者對疾病的認知，使其主動執(zhí)行健康行為，有助于最終減少患者足部癥狀再發(fā)率，避免壞疽及截肢，從而提升糖尿病足患者預(yù)后。但本研究隨訪時間尚短，加之受研究設(shè)計、護理資源等因素影響，未能開展前瞻性隨機對照研究，故研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，仍需后續(xù)研究補充。同時，延續(xù)性護理理念仍重點強調(diào)了對患者的院外護理，因此具體護理方案仍需持續(xù)改進，本研究僅能證實醫(yī)院護士-社區(qū)護士-患者及家屬護理鏈和個案護理方案的應(yīng)用價值，其它護理方案的應(yīng)用價值仍需探討。