正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位與亞急性腦梗死預(yù)后的相關(guān)性研究

汪慧，陳云，李平，付斌，郭珍立

目前，腦梗死發(fā)病率越來(lái)越高，其高致殘率嚴(yán)重阻礙患者重歸社會(huì)生活。因此，積極有效的康復(fù)治療顯得尤為重要。早期客觀評(píng)價(jià)腦梗死患者腦功能損傷程度和預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)制定合理的醫(yī)療方案并盡早采取干預(yù)措施具有重要意義[1]。以前有關(guān)腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)主要是依據(jù)臨床檢查。發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損尤其是運(yùn)動(dòng)功能缺損的程度被認(rèn)為是預(yù)后最有效的預(yù)測(cè)因素[2,3]。急性期肌張力的改變、深感覺(jué)的異常及意識(shí)障礙也被認(rèn)為是腦梗死預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素[4]。

體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）是一項(xiàng)能客觀評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)通路完整性的神經(jīng)電生理方法，它能反映患者皮質(zhì)和皮質(zhì)下感覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性及其功能情況。目前普遍認(rèn)為SEP可預(yù)測(cè)腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)潛能[5-9]。但是，目前大部分有關(guān)SEP的研究關(guān)注的都是遠(yuǎn)期的甚至是腦梗死后數(shù)月的預(yù)后，而不是早期功能的預(yù)后判斷。SEP與腦梗死患者早期預(yù)后的關(guān)系以及它的預(yù)測(cè)價(jià)值目前還不清楚。腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是所有神經(jīng)功能恢復(fù)中一個(gè)重要的終點(diǎn)，因?yàn)樗艽蟪潭壬蠜Q定患者是否能夠生活自理。本研究旨在檢測(cè)上肢SEP與亞急性腦梗死患者預(yù)后之間的關(guān)系，評(píng)估SEP的潛在預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2016年3月至2016年8月本科收治的急性腦梗死住院患者51例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；初次發(fā)病的大腦中動(dòng)脈單側(cè)腦梗死；發(fā)病48 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；出血性腦梗死；蛛網(wǎng)膜下腔出血；既往有肢體傷殘、腦卒中、腦外傷、顱腦手術(shù)、癲癇病史；合并有糖尿病、周圍神經(jīng)病變；合并嚴(yán)重的心肺腎疾病、關(guān)節(jié)疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病。

1.2 方法

所有患者入院后發(fā)病1周（病情穩(wěn)定）時(shí)行雙上肢正中神經(jīng)SEP檢測(cè)。

1.2.1 正中神經(jīng)SEP檢測(cè) 患者平臥位，保持安靜，全身肌肉放松，采用Key-Point肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行正中神經(jīng)SEP檢查。記錄電極置于C3'、C4'，參考電極置于同側(cè)耳垂，地線置于前臂，刺激電極為間距2 cm的鞍狀電極，放置在腕橫紋上3 cm，分別行健側(cè)和患側(cè)上肢正中神經(jīng)SEP檢查。采用恒流方波脈沖電，頻率為2 Hz，脈寬為0.2 ms，刺激強(qiáng)度以引起肉眼可見(jiàn)的手部肌肉輕微收縮為宜。每側(cè)肢體行兩次正中神經(jīng)SEP檢查，每次均疊加200次。記錄N20的潛伏期和波幅，取2次平均值為觀測(cè)指標(biāo)。SEP分級(jí)參照Cant等研究界定標(biāo)準(zhǔn)[11]，Ⅰ級(jí)，至少1次雙側(cè)SEP正常，且雙側(cè)均無(wú)N20波缺失；Ⅱ級(jí)，無(wú)一次雙側(cè)SEP正常，但雙側(cè)均無(wú)N20波缺失，單側(cè)或雙側(cè)的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)；Ⅲ級(jí)，單側(cè)或雙側(cè)N20波缺失。根據(jù)SEP分級(jí)將患者分為3組：正常組（Ⅰ級(jí)）16例、異常組（Ⅱ級(jí)）14例、缺失組（Ⅲ級(jí)）21例。

1.2.2 肢體功能和預(yù)后評(píng)定 分別于發(fā)病第1周和第3周評(píng)定上肢Fugl-Meyer量表評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線特征

51例患者中，男36例（70.6%），女15例（29.4%）；平均年齡為（62.24±12.37）歲；左側(cè)肢體偏癱23例，右側(cè)肢體偏癱28例。各組性別、平均年齡、入院時(shí)平均FMA評(píng)分和NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組基線特征比較（x±s）

2.2 3組發(fā)病第3周FMA評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較

與正常組比較，異常組、缺失組的FMA評(píng)分低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024，P=0.000）；異常組的NIHSS評(píng)分與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.331），缺失組的NIHSS評(píng)分高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026），見(jiàn)表2。

表2 3組發(fā)病3周后FMA、NIHSS評(píng)分比較

3 討論

目前，腦梗死患者的病情判斷和預(yù)后評(píng)價(jià)多采用臨床檢查以及影像學(xué)檢查，但這些檢查均不能全面客觀地反映大腦神經(jīng)功能的損害程度。SEP安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可在床邊進(jìn)行、重復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，且不干擾藥物治療、護(hù)理及康復(fù)治療，較臨床體檢更客觀、敏感，且不受意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜藥物的影響[12]。SEP各主波潛伏期和（或波幅）的異常可輔助發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變、亞臨床病灶以及監(jiān)測(cè)丘腦皮質(zhì)通路的功能狀態(tài)，現(xiàn)已廣泛用于脊髓病變、脫髓鞘疾病、腦血管病、丘腦病變、帕金森病及昏迷患者的研究。

SEP是一種客觀評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)通路完整性的神經(jīng)電生理學(xué)方法，可反映患者皮質(zhì)和皮質(zhì)下感覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性及其功能狀況[13]。目前有關(guān)SEP的確切起源部位尚不明確，但普遍認(rèn)為N20起源于初級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)[14]。張巧俊等[15]提出SEP分級(jí)能客觀評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度。SEP的異常程度可反映腦組織損害的程度和范圍，SEP波幅異常多為軸突傳導(dǎo)阻滯或皮質(zhì)病變，而N20的潛伏期延長(zhǎng)多為白質(zhì)病變[16]。腦梗死灶或腦水腫、腦疝所致的腦組織壓迫和移位可導(dǎo)致腦梗死灶同側(cè)和對(duì)側(cè)大量的神經(jīng)元丟失和軸突中斷，破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路，引起單側(cè)或雙側(cè)N20消失。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者針對(duì)SEP與腦梗死預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行大量的臨床研究。Keren等[6]研究顯示正中神經(jīng)SEP無(wú)法引出的腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能較差，正中神經(jīng)SEP潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低同樣與運(yùn)動(dòng)功能較差結(jié)局有正相關(guān)性。另外有研究顯示SEP N20波幅可預(yù)測(cè)急性期腦梗死患者3月后的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，而N20潛伏期僅能預(yù)測(cè)患者3月后的上肢運(yùn)動(dòng)功能[7]。Feys等[5]研究指出SEP結(jié)合運(yùn)動(dòng)評(píng)分是腦梗死急性期上肢運(yùn)動(dòng)功能的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。袁志紅等[8]研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)SEP N20潛伏期與腦梗死恢復(fù)期患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)，可將正中神經(jīng)SEP N20潛伏期作為判斷腦梗死患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的一個(gè)客觀電生理指標(biāo)。近年來(lái)國(guó)外的Meta分析也顯示SEP可預(yù)測(cè)腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)情況[9]。與此同時(shí)，也有研究表明急性期腦梗死患者N20潛伏期和肢體功能的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性[17]。肖淑英等[18]指出，急性重癥腦卒中患者發(fā)病第1～3天時(shí)SEP和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potentials，BAEP）與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)之間無(wú)關(guān)聯(lián)性，發(fā)病4～7 d SEP和BAEP預(yù)測(cè)不良預(yù)后的準(zhǔn)確性較高，其中SEP預(yù)測(cè)靈敏度高達(dá)97.62%。以上研究結(jié)論各異，究其原因，可能是腦梗死急性期腦水腫嚴(yán)重導(dǎo)致部分患者SEP檢測(cè)結(jié)果差，而急性期過(guò)后由于腦水腫消退，部分患者腦功能得到一定程度的恢復(fù)，N20檢測(cè)結(jié)果好轉(zhuǎn)。也可能與其所選研究對(duì)象的病程、年齡結(jié)構(gòu)、評(píng)估時(shí)間以及所選擇的預(yù)后評(píng)估參數(shù)不同有關(guān)。綜上，筆者認(rèn)為在腦梗死恢復(fù)期檢測(cè)SEP更能有效準(zhǔn)確地評(píng)估其預(yù)后。

目前大部分SEP的研究關(guān)注的是腦梗死后數(shù)月甚至更遠(yuǎn)期的預(yù)后，而不是早期功能的預(yù)后判斷?？祻?fù)的目標(biāo)不僅是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，更重要的是恢復(fù)生活自理能力，因此，本研究關(guān)注腦梗死早期整體預(yù)后的同時(shí)，也關(guān)注上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，因?yàn)楹笳吆艽蟪潭壬蠜Q定患者是否能夠生活自理。本研究結(jié)果顯示發(fā)病3周后異常組、缺失組的FMA評(píng)分低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024，P=0.000），這與國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者的研究結(jié)果一致。異常組的NIHSS評(píng)分與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.331），缺失組的NIHSS評(píng)分高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。這提示腦梗死恢復(fù)期，SEP分級(jí)能很好地預(yù)測(cè)上肢功能的恢復(fù)情況及整體預(yù)后。由于本研究樣本量較小，尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高研究證據(jù)臨床指導(dǎo)意義。