杜崇穎，朱迪，梁旭光

顱腦損傷是一種常見腦外科疾病，根據(jù)病情可以分為輕、中、重、特重4種[1]。對于重型顱腦損傷患者，常伴有水電解質(zhì)紊亂、高滲高血糖非酮癥性昏迷甚至腦死亡等臨床癥狀，目前的治療主要是非手術(shù)治療，集中在對癥處理，忽略康復(fù)進程的評估。高壓氧是臨床顱腦損傷的常用治療手段，可改善患者腦組織供氧，降低腦損傷[2]。銀杏達莫在臨床用于多種血栓栓塞性疾病的治療，對重型顱腦損傷患者可擴充血管，抑制血小板聚集，具有改善局部微循環(huán)和抗血栓作用，明顯改善神經(jīng)功能，有一定腦保護作用。同時，血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)對于顱腦損傷患者的整個治療進程具有積極指示意義，腦紅蛋白（NGB）具有保護神經(jīng)元功能[3]，通過檢測以上兩種指標，可對了解患者疾病進展有積極意義。本文通過對重型顱腦損傷患者進行高壓氧聯(lián)合銀杏達莫治療，觀察患者的治療效果及血清NSE與NGB水平，為臨床治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2017年4月內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院神經(jīng)外二科治療的重型顱腦損傷患者80例，其中男41例，女39例；年齡25～55歲，平均（36.72±2.37）歲；廣泛性腦挫傷21例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血11例，彌散性軸索損傷9例，腦內(nèi)血腫19例，硬膜外血腫20例。將80例患者按照隨機分組原則，使用隨機數(shù)字表分為對照組和研究組各40例。對照組中，男21例，女19例；年齡25～54歲，平均（34.22±2.65）歲；廣泛性腦挫傷10例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血6例，彌散性軸索損傷4例，腦內(nèi)血腫10例，硬膜外血腫10例。研究組中，男20例，女20例；年齡25～55歲，平均（36.13±2.35）歲；廣泛性腦挫傷11例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血5例，彌散性軸索損傷5例，腦內(nèi)血腫9例，硬膜外血腫10例。2組患者性別、年齡及腦外傷原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

1.2 納入標準

納入患者均符合顱腦損傷重型診斷標準，損傷后24 h內(nèi)入院，意識正常，無精神疾病和溝通障礙，無開顱手術(shù)后遺癥指征，依存性較好，患者家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

排除合并其他危及生命的疾病者；入院時已無自主呼吸和瞳孔散大者；存在凝血功能障礙者；嚴重心臟、肝、腎功能障礙者；對本研究藥物過敏者。

1.4 方法

對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行高壓氧治療，研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行高壓氧和銀杏達莫聯(lián)合治療。

基礎(chǔ)治療：對高滲高血糖狀態(tài)者及時降糖治療，降糖藥為胰島素（諾和銳，丹麥諾和諾德公司，國藥準字S20133006）；對腦出血者及時止血治療；對腦血腫者利尿脫水治療，利尿脫水藥為呋塞米(阿西亞，湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20051479)；給予神經(jīng)營養(yǎng)類物質(zhì)，采用甲鈷胺注射液（彌可保，日本衛(wèi)材株式會社，國藥準字J20130076）治療；采取常規(guī)護理，嚴密監(jiān)測患者的生命體征及清醒或昏迷狀態(tài)，做好護理記錄[4]。

高壓氧治療：治療前對患者開展健康教育，避免進食產(chǎn)氣較多的食品，如豆類、番薯類；提前排空大小便；進行消防知識教育，杜絕火災(zāi)隱患[5]?；颊咝谐Ｒ?guī)治療，生命指征處于平穩(wěn)狀態(tài)后，及時高壓氧治療，采用煙臺宏遠氧業(yè)有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用空氣加壓氧艙，艙內(nèi)壓力設(shè)定為0.2 MPa，治療前將高壓氧倉內(nèi)壓力提前10～20 min提升到0.2 MPa，吸氧60 min，減壓20 min。治療周期為6個療程，每個療程為10 d，每兩個療程囑患者休息3 d。

銀杏達莫治療：采用銀杏達莫注射液（10 mL，湖北民康制藥有限公司，國藥準字H42022869）20 mL，溶入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注[6]，每日2次。

1.5 觀察指標

療效：治療3個月后，比較從患者昏迷到研究結(jié)束2組清醒患者的差異。

認知功能及日常生活能力：認知功能通過蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA)量表及簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE)量表評定，日常生活能力通過日常生活能力（activities daily living，ADL)量表評定。MOCA量表：主要從患者的注意力集中情況、執(zhí)行能力、語言功能、視覺功能、抽象思維能力等方面全面評估認知功能，總分30分，小于20分為顯著認知功能障礙，20～24分為輕度認知功能障礙，25分及以上為無認知功能障礙[7]。MMSE量表：能全面、準確、迅速地反映被試智力狀態(tài)及認知功能缺損程度，主要評價患者的時間定向力、地點定向力、即刻記憶狀況、注意力及計算能力、延遲記憶能力、語言功能等方面，總分30分，小于24分為顯著認知功能障礙，24～26分為輕度認知功能障礙，27分及以上為無認知功能障礙[8]。ADL量表：主要通過患者的乘車、購物、做家務(wù)、洗衣、做飯、打電話、理財、服藥等日常生活能力評價，得分在16分以下示日常生活能力正常，16分以上示生活能力存在不同程度的功能障礙[9]。

血清NSE、NGB水平：分別對2組患者進行空腹靜脈血4 mL采樣，將樣品離心（500 r，20 min）后，對樣品血清進行ELISA檢定NSE、NGB水平，比較2組差異。

不良反應(yīng)：主要包括患者用藥過程中出現(xiàn)的呼吸道感染，上消化道出血及酸堿失衡狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較

經(jīng)過3個月治療，研究組清醒人數(shù)明顯高于對照組（χ2=4.41，P=0.04），平均昏迷時間明顯短于對照組（t=3.22，P=0.001），見表1。

表1 2組患者療效比較

2.2 2組患者認知功能及日常生活能力比較

治療前2組患者MMSE評分、MoCA評分、ADL評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療3個月后2組患者MMSE評分、MoCA評分明顯提升，ADL評分明顯降低（P＜0.05），研究組各評分的恢復(fù)水平均高于對照組，見表2。

表2 2組患者MMSE評分、MoCA評分、ADL評分比較（分，x±s）

2.3 2組患者血清NSE、NGB水平比較

治療前2組患者血清NSE、NGB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3個月治療后2組患者血清NSE、NGB水平均有所下降（P＜0.05），研究組血清NSE、NGB水平較對照組低，見表3。

表3 2組患者血清NSE、NGB水平比較（x±s）

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較

治療3個月，2組患者發(fā)生呼吸道感染、上消化道出血、酸堿平衡障礙的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

在我國，重型顱腦損傷占腦損傷的18%～20%，是目前造成患者死亡或植物狀態(tài)最重要原因。大腦組織含大量神經(jīng)元，是全身運動的指揮中心，及時對大腦進行氧氣和營養(yǎng)性物質(zhì)的輸送[10]對于腦損傷的恢復(fù)具有積極作用[11]。目前顱腦損傷的治療主要集中在高壓氧治療及基礎(chǔ)性治療，雖然可以改善患者的臨床癥狀，但是患者的生活質(zhì)量，包括自理能力、智力、認知功能，明顯下降[12]。

銀杏達莫注射液的主要成分為銀杏總黃酮、雙嘧達莫，其中銀杏黃酮可擴充腦血管，增加腦血管血流量，糾正大腦血管高滲狀態(tài)，雙向調(diào)節(jié)腦血管張力，改善腦部血液供給，促進大腦神經(jīng)恢復(fù)，通過大腦微循環(huán)保護大腦恢復(fù)過程中產(chǎn)生的自由基及生化物造成的損傷，分離出的二萜類化合物銀杏內(nèi)酯具有很強血小板活化因子，能夠減少血管內(nèi)血栓形成。研究表明銀杏達莫注射液可降低內(nèi)皮素和一氧化氮的毒性作用，保護血管內(nèi)皮細胞，清除自由基，提升超氧化物歧化酶含量，減少氧化物損傷，保護腦細胞，減少腦細胞壞死。高壓氧治療通過細胞對氧氣的吸收，提升血氧含量和氧分壓，有效增加血氧彌散距離和速度，改善部分病變腦細胞的氧供，減輕局部水腫，使輕微損傷的腦細胞恢復(fù)正常，防止顱內(nèi)細胞壞死或繼發(fā)性變性，最大程度恢復(fù)腦細胞的正常功能，為神經(jīng)組織的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。聯(lián)合高壓氧和銀杏達莫治療可改善微循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)，不僅明顯改善患者的臨床癥狀和體征[13]，對于大腦血液供給和循環(huán)具有積極作用。在整個治療過程中，患者血清NSE、NGB水平對于疾病進程具有積極指示作用[14]。在正常人體中，血清NGB含量處于基礎(chǔ)狀態(tài)，當(dāng)大腦處于嚴重缺氧、血液循環(huán)嚴重喪失時其含量明顯上升，同時，當(dāng)顱腦損傷時大腦神經(jīng)系統(tǒng)也處于應(yīng)激狀態(tài)，隨著神經(jīng)系統(tǒng)的進一步損傷，神經(jīng)元的完整性遭到嚴重干擾，進一步使血清NSE水平明顯上升，所以血清NGB及NSE水平的高低與患者大腦組織的氧氣和血液供給及神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有直接聯(lián)系，臨床工作中可通過以上兩種物質(zhì)水平判斷患者的恢復(fù)情況。

本研究聯(lián)合高壓氧和銀杏達莫治療重型顱腦損傷，患者的清醒人數(shù)明顯提升，昏迷時間明顯縮短，MMSE評分、MoCA評分、ADL評分明顯恢復(fù)，血清NSE和NGB水平明顯下降，提示患者大腦血液循環(huán)和氧氣供給及神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯改善，不良反應(yīng)與單獨高壓氧治療類似，也印證上述基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的推論。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合銀杏達莫治療重型顱腦損傷患者，可以明顯改善患者的昏迷狀態(tài)，提高認知功能和日常生活能力，降低血清NGB及NSE水平，改善大腦循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，值得在臨床工作中推廣。