秦 英，梁勝根，陳忠羨，原向偉，謝清華，付朝華，蔣雄健

中山大學附屬江門醫(yī)院脊柱外科，廣東 江門 529030

大約40%的腫瘤患者晚期發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[1]，但當前對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療存在爭議，缺乏有效方法評估患者整體狀況以制定個性化治療方案。Tomita評分[2]因操作簡便、可重復性強等優(yōu)點[3-8]，已廣泛應(yīng)用于臨床。提出Tomita評分之初，判斷骨轉(zhuǎn)移以全身同位素骨掃描為準，重要臟器的轉(zhuǎn)移則以CT檢查來判定，完成評分需多次檢查[9-11]。PET-CT檢查較傳統(tǒng)的骨顯像、CT、MRI檢查具有更高的特異度和靈敏度[12-14]，一次成像即可判斷全身骨骼系統(tǒng)及軟組織轉(zhuǎn)移的情況, 但應(yīng)用PET-CT進行Tomita評分少有臨床報導[15-16]。本文擬探究應(yīng)用PET-CT檢查對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進行Tomita評分，用以預(yù)測脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存周期的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月～2017年12月我院收治的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者74例，其中男40例、女34歲，年齡33～83歲，平均57.6歲。納入標準：原發(fā)病灶或脊柱轉(zhuǎn)移灶行穿刺活檢，部分患者行術(shù)中腫瘤組織切除活檢，病理結(jié)果符合惡性腫瘤的診斷。排除標準：脊柱原發(fā)腫瘤及血液病。本研究已通過倫理審查。

患者PET-CT檢查于我院核醫(yī)學科進行。使用GE Discovery VCT 64型PET-CT掃描設(shè)備，造影劑18F-FDG（氟代脫氧葡萄糖）由廣州原子高科有限公司提供（防化純度＞95%）。行PET-CT檢查前患者禁食至少6 h，空腹血糖控制在8.1 mmol/L以下。18F-FDG注射劑量為3.70～5.55 MBq/kg（0.1～0.15 mCi/kg），注射后患者于暗室內(nèi)平臥休息60 min，PET-CT檢查前排空小便，圖像采集從顱底掃描到股骨中段。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80～200 mA，轉(zhuǎn)速0.6 s/r，螺距0.516：1。PET掃描參數(shù)：采用3D方式采集5～7個床位，每個床位3 min，層厚3.75 mm，采用標準重建法，矩陣512×512，層厚1.25 mm，采用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，重建橫斷位、冠狀位及矢狀位圖像。由2位主治以上核醫(yī)學科醫(yī)生分別對PETCT圖像進行閱讀，意見不同時通過協(xié)商達成一致，以判斷確定腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移及重要臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 Tomita評分

結(jié)合PET-CT診斷結(jié)果對患者進行Tomita評分，并分為4組：A組（2～3分）11例，2例行廣泛切除，9例非手術(shù)治療；B組（4～5分）10例，3例行邊緣切除，7例為非手術(shù)治療；C組（6～7分）15例，3例行姑息手術(shù)，12例非手術(shù)治療；D組（8～10分）38例，2例行姑息手術(shù)，36例非手術(shù)治療。Tomita評分標準見表1。

表1 脊柱腫瘤Tomita評分標準

1.3 隨訪辦法

患者出院后1、3、6月、1年、2年定期通電話或書信進行隨訪，明確患者的生存狀況。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用Spearman相關(guān)分析檢驗Tomita評分與生存時間的相關(guān)性，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

隨訪時間2～46月，平均14.7月。74例患者平均生存時間13.0月，中位生存時間11月（表2）。患者的生存時間與Tomita評分呈負相關(guān)，Tomita評分越低，患者生存時間越長，臨床預(yù)后越好（r= -0.6520，P＜0.05）。

3 討論

對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者采取何種治療策略，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，學者在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存時間的預(yù)期和臨床預(yù)后的量化指標方面進行了積極的探索，其中Tomita評分在臨床上的應(yīng)用最為廣泛[2,17-18]。Tomita評分既可以指導制定脊柱腫瘤患者治療的策略，又給出了手術(shù)方式的建議，更加具體的指導臨床治療：評分2～3分建議廣泛切除、4～5分邊緣切除、6～7分姑息手術(shù)、8～10分對癥支持治療。有學者將Tomita評分應(yīng)用到128例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，對患者臨床預(yù)后及生存周期進行前瞻性的觀察[3]，有研究對脊柱轉(zhuǎn)移癌患者進行回顧性研究分析[4-6]，均發(fā)現(xiàn)患者的生存時間與評分分值呈負相關(guān)，分值較低者，生存時間周期越長，預(yù)后相對越好，且操作簡便，證實了Tomita評分在臨床應(yīng)用時具有良好的可信度和可重復性。

表2 各組平均生存時間、中位生存時間情況

以往對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進行Tomita評分時，脊柱轉(zhuǎn)移病灶的判斷以全身同位素骨掃描為準[2]，同位素骨掃描的靈敏度高，可以對全身的骨骼系統(tǒng)進行觀察，但特異度較低，有研究證實其對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的敏感度為84%，特異度僅為21%[19-20]。判斷臟器轉(zhuǎn)移時的CT、MRI檢查只能觀察到局部病變，而全面準確的進行分期，特別是評價全身淋巴結(jié)及各個實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移情況，以及判斷脊柱有無多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，需反復行全身各部位的影像學檢查，延誤了診斷時間，增加了治療費用。對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷PET-CT與CT、MRI檢查具有較好的一致性[22]，并有更高的靈敏度及準確性[12-14]。可以根據(jù)病灶對18F-FDG代謝的不同，將脊柱轉(zhuǎn)移瘤與多發(fā)性骨髓瘤、血液病相鑒別，避免發(fā)生誤診。一次顯像即可顯示全身骨骼及軟組織病灶，在腫瘤分期中可以對脊柱轉(zhuǎn)移瘤作出定性、定期的診斷[22]，具有常規(guī)的檢查不可比擬的優(yōu)勢。

采用PET-CT檢查對脊柱轉(zhuǎn)移瘤進行評分評估腫瘤患者的整體狀況以指導臨床治療，國內(nèi)有研究利用PET-CT對77例患者進行Tomita評分[15]，但未進一步對患者的生存時間進行隨訪，未驗證該方法獲得的Tomita評分分值與生存時間的相關(guān)性。本研究脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的中位時間與以往報導的數(shù)據(jù)相似[6-7]，腫瘤患者生存時間與Tomita評分明顯負相關(guān)，低分值組別患者的生存時間高于高分值組，得出的結(jié)論與常規(guī)Tomita評分方法相仿，表明該方法獲得的分值可以用于預(yù)測腫瘤患者的生存時間，并據(jù)此制定個性化的治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)Tomita評分4～5分組平均生存周期16.3月，甚至小于Tomita評分6～7分組的18.5月，不符合以往文獻中報導的生存周期與分值之間呈負相關(guān)的規(guī)律。查看患者的病歷資料，可以發(fā)現(xiàn)該組患者共10例，其中有3例患者的病理結(jié)果為低分化癌，腫瘤惡性程度高導致患者生存周期短，證實脊柱轉(zhuǎn)移瘤的生存周期與原發(fā)腫瘤的惡性程度具有高度相關(guān)性[2,22-23]，另外可能由于該組的樣本量少引起了系統(tǒng)誤差。各組患者根據(jù)Tomita評分的不同采取相應(yīng)治療策略，達到了指導臨床治療的目的。A組分值低預(yù)計患者生存時間長，采取積極的治療方案，對一般狀況好的2名患者行腫瘤的廣泛切除； B組中有3名患者行腫瘤的邊緣切除；C組及D組分值高預(yù)計生存時間較短，僅5名患者行姑息性椎板減壓術(shù)，治療方案以保守治療為主。

綜上所述，利用PET-CT檢查對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進行Tomita評分用以指導臨床治療具有可行性, 較之常規(guī)的Tomita評分方法具有方便、準確性高的優(yōu)點。