楊靜儀，黃賽君，何小穎，顏 玉，廖燕薇，吳翠玲

佛山市婦幼保健院兒童保健科，廣東 佛山 528000

隨著圍產醫(yī)學和新生兒重癥監(jiān)護醫(yī)學的不斷進步和發(fā)展，早產兒尤其是極早產兒、超早產兒存活率和生存質量明顯提高[1-5]。由于其各器官系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，常伴有多種出生高危因素，對神經心理發(fā)育的結局產生重大影響，遠期可造成神經系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率增加[6-8]。研究發(fā)現(xiàn)，＜32周早產兒12%存在神經發(fā)育損害，8%合并腦癱不能獨立行走，5%合并認知障礙，10%合并語言發(fā)育遲緩，1%合并聽力損傷[9]。因此，在救治早產兒同時，努力改善存活早產兒的遠期神經系統(tǒng)發(fā)育結局受到新生兒學、神經學、兒童保健學等多學科的共同關注。對早產兒的早期神經發(fā)育研究中，國內外大多神經心理評估對早產兒僅校正年齡至2歲。國內大多報道早產兒早期校正年齡神經心理發(fā)育基本達同齡足月兒水平；而早產兒實際年齡神經心理發(fā)育落后于足月兒[10-13]。本研究回顧性分析了159例不同胎齡早產兒校正12月齡、實足24月齡隨訪的神經心理測評結果和影響神經心理發(fā)育的新生兒嚴重并發(fā)癥等隨訪資料，了解其神經心理追趕發(fā)育現(xiàn)況，為進一步改善早產兒的神經心理發(fā)育結局提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年在佛山市婦幼保健院出生，隨后在兒童保健科隨訪至實足24月齡隨訪的159例早產兒為研究對象。納入標準：出生胎齡＜ 37 周；家長愿意接受健康宣教，能定期隨訪至實足年齡2 歲。排除標準：先天性神經系統(tǒng)畸形，嚴重先天性畸形，先天性遺傳代謝性疾病。根據(jù)出生胎齡，將早產兒分為34周≤出生胎齡＜37周的低危組（n=97）；32周≤出生胎齡＜34周的中危組（n=36）；出生胎齡＜32周的高危組（n=26）。

1.2 方法

1.2.1 隨訪資料收集 收集3組不同胎齡早產兒基本信息，主要包括：胎齡、出生體質量、分娩方式、新生兒主要并發(fā)癥、母孕期疾病、父母親年齡、文化程度、職業(yè)等。

1.2.2 神經心理測評 采用北京首都兒童研究所《0～6歲兒童神經心理發(fā)育量表》[14]對所有研究對象進行神經心理發(fā)育評估。測試結果包括總發(fā)育商和5個分能區(qū)發(fā)育商（大運動、精細運動、認知、語言、社交行為），評價標準以發(fā)育商表示，發(fā)育商≥130為優(yōu)秀，115≤發(fā)育商≤129為中上，85≤發(fā)育商≤114為正常，70≤發(fā)育商≤84為中下，發(fā)育商≤69為低下。測試均由專業(yè)培訓并取得測驗資格的培訓人員嚴格按指導語完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料以率和構成比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同胎齡的早產兒出生基本情況與新生兒并發(fā)癥比較分析

3組不同胎齡的早產兒的性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。早產兒隨胎齡和出生體質量的減少，出生合并新生兒肺炎、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒貧血、顱內出血性疾病、呼吸窘迫綜合征、先天性心臟病、低甲狀腺素血癥、宮內感染、腸壞死、敗血癥等嚴重并發(fā)癥增多，合并多種嚴重并發(fā)癥增多，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 不同胎齡的早產兒出生基本情況與出生高危因素比較分析[n（%）]

2.2 不同胎齡的早產兒校正12月齡神經心理各能區(qū)發(fā)育商比較

3組不同胎齡的早產兒校正12月齡的神經心理發(fā)育商＞85，追趕發(fā)育到正常水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。大運動低危組得分高于中、高危組，低、中危組得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各組精細運動、認知、語言、社會交往發(fā)育商＞85，追趕發(fā)育到正常水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 不同胎齡的早產兒校正12月齡神經心理發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育商比較（Mean±SD）

2.3 不同胎齡的早產兒實足24月齡神經心理各能區(qū)發(fā)育商比較

3組不同胎齡的早產兒實足24月齡的總發(fā)育商＜85分，稍低于正常水平，差異無統(tǒng)計學意義（F=2.14，P=0.12）；各組大運動發(fā)育商＞85分，達到正常水平，低危組得分高于中、高危組，差異有統(tǒng)計學意義（F=6.76，P=0.01）；高危組的精細運動、認知、語言、社會交往四能區(qū)及中、低危組的精細運動、語言、社會交往三能區(qū)發(fā)育商未追趕至正常水平，得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05, 表3）。

表3 不同胎齡的早產兒實足24月齡神經心理發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育商比較（Mean±SD）

3 討論

早產兒年齡越小，腦可塑性越強，出院后完善的隨訪管理，有針對性的早期綜合指導和干預，可明顯改善神經發(fā)育預后[15-16]。本研究不同胎齡早產兒占比分別為高危組16.35%、中危組22.64%、低危組61.01%，高危組新生兒期嚴重合并癥及合并多種嚴重合并癥的發(fā)生率明顯增高，但高危組實足24月齡的發(fā)育商和中低危組相比，五能區(qū)間無差異。高危組良好的神經心理追趕發(fā)育與我院日漸完善的“新生兒－兒童保?。瓋和祻停】到逃鄬W科緊密合作的隨訪管理”相關。我院在兒童保健科開設高危兒門診，專人進行隨訪管理，由新生兒科、兒童保健科高年資醫(yī)師參與高危兒隨訪門診。新生兒科通過隨訪反饋，不斷改進早產兒綜合管理，提高其存活率,減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生率。兒童保健科提高家長定期隨訪醫(yī)從性，隨訪內容包括生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況和神經運動系統(tǒng)檢查監(jiān)測，制定全面早期家庭干預計劃，主要包括視聽刺激、撫觸、被動操、主動運動訓練等，同時安排認知、語言、情感、交往能力的干預。神經運動系統(tǒng)檢查監(jiān)測若發(fā)現(xiàn)肌張力和姿勢異常、運動落后者，轉至小兒神經康復科進行相應的康復訓練。我院早期干預模式與國內報道由新生兒、小兒神經、兒童保健及兒童康復多學科緊密結合的早期干預模式與臨床路徑較對照組明顯改善早產兒的智能和運動發(fā)育水平[17-18]觀點一致。高危組早產兒是神經心理發(fā)育遲緩的重點防治人群，更受醫(yī)務人員和家長的重視和關注，家長醫(yī)從性、干預積極主動性更高，也獲得良好的神經心理發(fā)育追趕生長。

早產兒在嬰兒期是以校正胎齡評估其生長發(fā)育水平，但其需在適當?shù)臅r間段追趕上同齡水平，才能獲得良好結局[12]。大多數(shù)兒童的追趕生長發(fā)生于2歲之內，關鍵時期是1歲以內，出生體質量越低、胎齡越小，追趕生長所需時間越長[19-20]?，F(xiàn)臨床上多在實足24月齡前以校正胎齡評價早產兒的神經心理發(fā)育。本研究不同胎齡早產兒校正12月齡的神經心理發(fā)育商追趕發(fā)育到正常水平，3組間無明顯差異，提示其神經心理發(fā)育呈追趕發(fā)育趨勢。2歲后按實足月齡評價，3組神經心理發(fā)育商均略低于正常值，未追趕至正常水平。研究認為出生后1～2年是腦發(fā)育的關鍵期[14]。這時期內，腦受損傷表現(xiàn)出更強的康復和補償能力，年齡越小，腦可塑性越強。有研究認為早產兒智力發(fā)育在24月齡以內均呈追趕發(fā)育趨勢，早產兒在經過有效管理和隨訪干預后，即使是低胎齡早產兒的發(fā)育也可以達到滿意的水平[21]。故對2歲未追趕到正常水平的早產兒，應延長隨訪時間，尋找影響追趕的因素，有針對性地進一步干預治療。因現(xiàn)0～6歲兒童神經心理發(fā)育量表評估對早產兒僅校正至2歲，2歲后是否還需校正、早產兒實際年齡多久時能追趕至足月兒等問題都還需大量臨床研究論證。

國內研究證實不同胎齡早產兒大運動發(fā)育能追趕至正常水平，但對精細運動、認知、語言、社交行為能否追趕至正常水平存有爭議。有研究認為嬰幼兒運動發(fā)育早于神經心理發(fā)育，24月齡的運動發(fā)育（大運動與精細運動）可追趕上正常水平[12]，但語言、個人社交和適應性的發(fā)育水平仍落后于足月兒。有研究對胎齡34～36周晚期早產兒智能發(fā)育的研究示2周歲時早產兒精細運動、語言和應人能力仍落后于足月兒[22]。與足月兒相比，早產兒更易出現(xiàn)精細運動、溝通與個人社會功能障礙[23]。本研究不同胎齡早產兒實足24月齡的神經心理發(fā)育只有大運動和中、低危組的認知發(fā)育能追趕至正常水平，高危組的認知及3組的精細運動，語言，社交行為發(fā)育仍低于正常水平。各研究結果有部分差異，這與研究地區(qū)、人群、隨訪干預的方法和重視程度不同密徹相關。有研究顯示早產兒早期神經發(fā)育基本達同齡足月兒水平；而早產兒實際年齡神經發(fā)育落后于足月兒，2歲時以智力發(fā)育落后為主[10]，與本研究觀點基本相符。故2歲早產兒應加強認知、語言、情感、交往能力的訓練，提高智力發(fā)育水平。

綜上所述，早產兒出生后面臨多種影響神經心理發(fā)育的危險因素，也存在追趕發(fā)育的機會，2歲以內有明顯追趕發(fā)育特點。父母對早期干預的態(tài)度及參與度是影響預后的重要因素。家庭和醫(yī)療機構密徹配合以及多學科緊密結合的早期干預，可明顯改善早產兒的神經心理發(fā)育水平。醫(yī)務人員應提高家長對早產兒早期神經心理發(fā)育重要性的認知水平，提高隨訪干預的依從性，提供心理支持，幫助父母克服焦慮情緒，耐心指導和教會家長早期干預的方法，并發(fā)揮自己的積極主動性有效實施，使早產兒得到早期科學的養(yǎng)育，全面提高神經心理發(fā)育水平。