方 曉 俞 勁 葉菁菁 李曉英 袁天明

1 病例資料

例1，男，10歲3個月，因“腹脹、嘔吐3月”于2017年6月30日9時許在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(我院)門診行胃鏡檢查，提示十二指腸球炎、淺表性胃炎(圖1)。4 h后，出現(xiàn)以臍周為主的陣發(fā)性劇烈腹痛，伴嘔吐，嘔吐物含膽汁樣胃內(nèi)容物，偶有少許血絲。體格檢查臍周壓痛明顯。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 15.18×109·L-1，N 0.9，RBC 4.58×1012·L-1，Hb 129 g·L-1，PLT 276×109·L-1，CRP 8 mg·L-1；血淀粉酶955.9 U·L-1，尿淀粉酶13 520 U·L-1，凝血功能正常。32 h后，腹部B超示，十二指腸降部及橫部13.9 cm×4.9 cm×2.8 cm的低回聲包塊，邊界尚清，內(nèi)回聲不均，腸系膜上動脈與腹主動脈間距離增寬，彩色多普勒顯示，低回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。超聲診斷為十二指腸橫部(圖2A)與降部(圖2B)腸壁血腫。72 h后，腹部B超示，胰腺增大，回聲尚均勻，邊緣欠光整，胰管未見明顯擴張，胰周積液；十二指腸降部及橫部處低回聲包塊略增大；超聲診斷為十二指腸降部與橫部腸壁血腫，考慮胰周積液、胰腺炎(圖2C)。腹部CT平掃及增強掃描、MRI等均提示十二指腸壁血腫伴急性胰腺炎。臨床診斷為急性重癥胰腺炎，十二指腸壁血腫。予禁食、胃腸減壓、抗感染和抑酸等治療4周，B超顯示血腫漸小至消失，胰腺逐漸恢復(fù)正常。復(fù)查血、尿淀粉酶恢復(fù)至正常。

圖1 例1 十二指腸球降部胃鏡圖

注 十二指腸球部黏膜水腫，見較多點狀糜爛

例2，男，7歲9個月，因腎炎綜合征住我院，期間因間斷性腹痛于2016年5月23日10時許行胃鏡檢查，提示十二指腸球炎，慢性淺表性胃炎(圖3)。34 h后，出現(xiàn)以臍上為主的陣發(fā)性劇烈腹痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。體格檢查臍上壓痛明顯。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 7.23×109·L-1，N 0.82，RBC 3.84×109·L-1，Hb 118 g·L-1，PLT 242×109·L-1，CRP 3 mg·L-1。血淀粉酶>1 300 U·L-1，尿淀粉酶10 528 U·L-1，凝血功能正常。

48 h后，腹部 B超示，胰腺明顯增大、回聲增強、不均，邊緣不光整，胰腺周圍組織水腫，胰頭旁探及6.9 cm×6.3 cm×3.1 cm無回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)透聲差，內(nèi)見分隔；彩色多普勒示，無回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。B超診斷為胰腺炎及胰頭旁無回聲區(qū)(圖4A、B)。第5 d行胃鏡下空腸管置入術(shù)時，提示十二指腸球降交界處血腫，過敏性紫癜。腹部CT平掃及增強掃描、MRI均提示十二指腸壁血腫、急性胰腺炎。臨床診斷為過敏性紫癜，紫癜性腎炎，重癥胰腺炎，十二指腸壁血腫。予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸等治療3周，B超顯示血腫漸小直至消失，胰腺逐漸恢復(fù)正常。復(fù)查血、尿淀粉酶，恢復(fù)至正常范圍。

圖2 例1腹部B超圖表現(xiàn)

注 A、B：十二指腸橫部及降部低回聲包塊，邊界清，內(nèi)回聲不均；C：胰腺增大，邊緣欠光整

圖3 例2 十二指腸球降部胃鏡圖

注 十二指腸球降部黏膜可見散在出血、充血斑

圖4 例2腹部超聲圖表現(xiàn)

注 A：胰頭旁無回聲包塊，邊界清，內(nèi)透聲差，可見分隔；B：胰腺增大，回聲增強

2 討論

十二指腸壁血腫最早在1838年由MacLauchlan報道[1]，多由外傷引起，多見于兒童和青少年[2]。解剖上十二指腸位置相對較為固定，位于脊柱前方，管壁內(nèi)血供豐富，有雙重血供，腸壁黏膜及漿膜下有豐富的血管叢。當(dāng)上腹部直接受力時，十二指腸因后方脊柱相抵易產(chǎn)生剪力損傷；腹部鈍傷時，幽門正處于關(guān)閉狀態(tài)，在幽門和Treitz韌帶間突然產(chǎn)生“閉袢現(xiàn)象”，使十二指腸腔內(nèi)壓顯著升高，易致腸壁內(nèi)血管破裂出血，形成血腫[3]。血腫可壓迫十二指腸乳頭，阻塞胰管，影響胰液排出及胰腺血液供應(yīng)，從而并發(fā)急性胰腺炎。

胃鏡檢查較為安全，但也會引起一些并發(fā)癥，如出血和穿孔[4]，而十二指腸壁血腫較為罕見，常被認為與活檢相關(guān)。有文獻報道由胃十二指腸鏡活檢引發(fā)的十二指腸壁血腫的發(fā)生率約為1∶1 250，可伴有胰腺炎[5]，出血性疾病、急性白血病、骨髓移植、抗凝治療及生長受限等已被確定為易感因素。2016年Sierra等[6]統(tǒng)計了47例由胃鏡十二指腸活檢后引發(fā)的十二指腸壁血腫的兒童病例，其中在已知胰脂肪酶/胰淀粉酶的41例中，23例并發(fā)急性胰腺炎，除4例行手術(shù)治療，余均行保守治療，治療后病情好轉(zhuǎn)。另有1例并發(fā)壞死性胰腺炎，治療2周后死亡。47例中17例有移植病史，2例有Noonan綜合征，3例有血液病而未行骨髓移植，還有乳糜瀉、胃食管返流、發(fā)育遲緩、嗜酸性粒細胞性食管炎、房間隔缺損、囊性纖維化、先天性糖尿病等病例，8例無基礎(chǔ)疾病 。

本文例1未發(fā)現(xiàn)明確的易感因素，RBC、PLT和凝血功能均正常，胃鏡提示有十二指腸球炎；例2 RBC、PLT和凝血功能均正常，胃鏡亦提示有十二指腸球炎，胃鏡檢查后第5 d胃鏡下空腸管置入術(shù)見十二指腸降部散在紅色出血斑塊，胃底見大片紫色出血斑，考慮為過敏性紫癜。有文獻報道兒童過敏性紫癜可引發(fā)十二指腸血腫[7]，但過敏性紫癜是否是胃鏡致十二指腸壁血腫的易感因素，有待進一步證實。

本文2例胃鏡檢查均提示，十二指腸球炎并行十二指腸活檢。十二指腸炎癥是否為兒童胃鏡十二指腸活檢的危險因素尚無文獻報告，但是炎癥可使腸壁黏膜充血、水腫或使黏膜下血管顯露。如患兒本身就存在十二指腸腸壁的炎癥，再行十二指腸活檢及內(nèi)鏡的操作，可能更容易導(dǎo)致十二指腸壁血腫形成。

例1檢查32 h后即出現(xiàn)十二指腸壁巨大血腫，但超聲并未提示胰腺炎，72 h后超聲發(fā)現(xiàn)胰腺炎，考慮因血腫進行性增大，壓迫胰腺導(dǎo)管及血管，從而并發(fā)急性胰腺炎。例2十二指腸壁血腫相對較小，但位于胰腺頭旁，故考慮血腫發(fā)生的同時即壓迫十二指腸乳頭，阻塞胰管，影響胰液排出，引起了胰腺炎癥。故靠近胰腺炎頭部的十二指腸壁血腫，即使腫塊不大，亦要引起足夠的重視，避免重癥出血性胰腺炎以及胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生。

兒童行胃鏡檢查時動作要輕柔，如兒童患有十二指腸壁血腫的易感因素，應(yīng)避免行十二指腸活檢。十二指腸活檢時，有文獻建議不要將鑷子從內(nèi)窺鏡延伸超過2～3 cm[8]。為預(yù)防胰腺炎，建議十二指腸活檢應(yīng)遠離乳頭，最好是在十二指腸的第三部分進行[6]。

兒童胃鏡檢查后致十二指腸壁血腫伴急性胰腺炎盡管極少見，行胃鏡檢查后如出現(xiàn)劇烈腹痛及嘔吐，要考慮到十二指腸壁血腫合并胰腺炎的可能，要盡早行超聲檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。即使胃鏡檢查后首次超聲檢查無胰腺炎發(fā)現(xiàn)，臨床也要考慮合并胰腺炎的可能。保守治療期間通過超聲動態(tài)觀察血腫的大小及胰腺的情況可以及時為臨床提供病情變化，為治療方案的制定及修改提供依據(jù)。