蔣 鵬 郭 琪 曲雪菲 華 佳 范 昕 馬 鵬

近年來，胃腸道腫瘤的發(fā)病率越來越高，已成為威脅人類生命的高危因素[1-2]。目前胃腸道腫瘤治療的首選方法是外科手術(shù)治療[3]，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大,術(shù)后疼痛劇烈，機體應(yīng)激反應(yīng)嚴重，不利于患者的康復(fù)[4]。近年來，隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念被越來越多的外科醫(yī)師接受，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了有效的保障。ERAS的核心理論是圍術(shù)期多學科密切合作，給患者提供優(yōu)化的治療措施，以最大限度地減少患者的不良應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速患者身心恢復(fù)[5]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是實現(xiàn)患者快速康復(fù)的基礎(chǔ)。長期以來，臨床首選的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物是阿片類藥物，但其不良反應(yīng)(如瘙癢、惡心嘔吐、抑制胃腸道功能、呼吸抑制等)多，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[6]。有學者提出了多模式鎮(zhèn)痛的概念，將不同作用機制的藥物和鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合起來產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，達到減少單一模式鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反應(yīng)發(fā)生的目標，從而提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7-8]。本研究基于ERAS理念，對胃腸道腫瘤手術(shù)患者采用多模式鎮(zhèn)痛方案，并與傳統(tǒng)的單一模式鎮(zhèn)痛方案進行比較，旨在探討多模式鎮(zhèn)痛方案的臨床應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年8月—2018年7月在江蘇大學附屬醫(yī)院擇期于全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)或腹腔鏡胃癌根治術(shù)且術(shù)后需鎮(zhèn)痛的胃腸道腫瘤患者50例，男33例、女17例，年齡40～80歲，平均年齡為(62.54±6.70)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，BMI為18～29 kg/m2。其中胃癌16例，結(jié)腸癌19例，直腸癌15例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為多模式鎮(zhèn)痛組和單一模式鎮(zhèn)痛組，每組25例。排除標準：① 嚴重的心、腦血管疾病患者；② 合并嚴重系統(tǒng)性疾病者；③ 有精神異?；蛞蚱渌虿灰缀献髡撸虎?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；⑤ 有慢性疼痛病史者，術(shù)前長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥者；⑥ 酗酒者；⑦ 有阿片類藥物、局部麻醉藥物過敏史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 單一模式鎮(zhèn)痛組術(shù)畢使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，將枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.05 μg/(kg·h)用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。多模式鎮(zhèn)痛組于麻醉誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉(美國Pharmacia and Upjohn公司)40 mg；術(shù)畢關(guān)腹后于超聲引導下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯麻醉，注射0.375%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司)20 mL阻滯T1至L1脊神經(jīng)前支,并使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，將布托啡諾注射液(江蘇新晨醫(yī)藥有限公司)3.5 μg/(kg·h)+右美托咪定(江蘇新晨醫(yī)藥有限公司)0.08 μg/(kg·h)用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察項目 分別于術(shù)后1、6、12、24、48 h應(yīng)用疼痛VAS評分評價兩組患者的鎮(zhèn)痛效果：無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，劇烈疼痛為10分[4]。術(shù)后24 h抽取兩組患者靜脈血5 mL，高速(1 500×g)離心15 min，采用ELISA法測定患者血清IL-6水平。記錄術(shù)后兩組患者康復(fù)指標：首次下床活動時間、首次進食流質(zhì)時間、首次排氣時間、住院天數(shù)。記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，以及術(shù)后不良反應(yīng)(惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、切口感染等)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、手術(shù)時間和術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (N=25)

2.2 術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分比較 多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后1、6、12、24、48 h的疼痛VAS評分均顯著低于單一模式鎮(zhèn)痛組同時間點(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點疼痛VAS評分比較

與單一模式鎮(zhèn)痛組同時間點比較：①P<0.05

2.3 術(shù)后24 h血清IL-6水平比較 多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后24 h血清IL-6水平為(10.61±1.02) ng/L，顯著低于單一模式鎮(zhèn)痛組的(19.33±1.68) ng/L(P<0.05)。

2.4 術(shù)后康復(fù)指標比較 多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后首次下床活動時間、首次進食流質(zhì)時間、首次排氣時間、住院天數(shù)均顯著短于單一模式鎮(zhèn)痛組(P值均<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標比較

與單一模式鎮(zhèn)痛組比較：①P<0.05

2.5 術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較 多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)為(3.32±0.61)次，顯著少于單一模式鎮(zhèn)痛組的(9.35±0.73)次(P<0.05)。

2.6 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后7 d內(nèi)多模式鎮(zhèn)痛組發(fā)生惡心嘔吐1例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%(2/25)；單一模式鎮(zhèn)痛組發(fā)生惡心嘔吐2例、頭暈2例、皮膚瘙癢1例、切口感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%(6/25)。多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率有低于單一模式鎮(zhèn)痛組的趨勢，但兩組間的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。

3 討 論

腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術(shù)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，機體應(yīng)激反應(yīng)明顯，嚴重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[9]。近年來，隨著ERAS理念的加強，麻醉科醫(yī)師在患者圍術(shù)期的工作越來越重要。安全、有效且并發(fā)癥少的術(shù)后鎮(zhèn)痛是實現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)，不僅可最大限度地緩解患者的疼痛和機體應(yīng)激反應(yīng)，還可降低術(shù)后心、腦血管事件的發(fā)生率，促進排痰減少肺部感染，促使患者盡早下床活動和進食流質(zhì)加速胃腸功能的恢復(fù)。由于腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術(shù)后疼痛的病因復(fù)雜，包括手術(shù)切口、各種留置管道、繼發(fā)性炎性反應(yīng)的刺激，以及CO2氣腹對腹膜和膈肌的刺激、內(nèi)臟痛覺反應(yīng)刺激、中樞神經(jīng)或神經(jīng)末梢的痛覺刺激等[10]。傳統(tǒng)的以阿片類藥物(如舒芬太尼)為主的單一模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛機制單一，需要較高的血藥濃度來達到鎮(zhèn)痛目的，隨之而來會發(fā)生一系列的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、抑制胃腸功能、呼吸抑制、軀體依賴等。因此，多模式鎮(zhèn)痛正受到越來越多的麻醉科醫(yī)師的關(guān)注[7]。

本研究基于ERAS理念，對患者采用多模式鎮(zhèn)痛方案，于麻醉誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，關(guān)腹后于超聲引導下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯麻醉，并使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵[布托啡諾注射液3.5 μg/(kg·h)+右美托咪定0.08 μg/(kg·h)]，并與傳統(tǒng)的以阿片類藥物為主的單一模式鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果進行比較。多模式鎮(zhèn)痛針對術(shù)后疼痛的不同發(fā)病機制，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)。帕瑞昔布鈉是特異性的環(huán)氧合酶-2抑制劑，選擇性抑制中樞環(huán)氧合酶-2的活性，阻斷前列腺素的合成，從而達到外周和中樞雙重抗炎鎮(zhèn)痛作用。其對環(huán)氧合酶-1的活性基本無抑制作用，從而更適用于胃腸道手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[11]。超聲引導下的腹橫肌平面阻滯麻醉的操作簡便、易學，可有效地阻滯T1至L1脊神經(jīng)前支，是腹部手術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的有效方案，且具有局部抗炎作用[12]。羅哌卡因的作用時間長、心臟毒性小，是神經(jīng)阻滯常用的局部麻醉藥。布托啡諾屬于阿片受體激動-拮抗劑，其代謝產(chǎn)物能激動κ受體，同時對μ受體產(chǎn)生激動和拮抗的雙重作用，具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，并具有一定的抗嘔吐效應(yīng)[13]，是術(shù)后治療內(nèi)臟痛的良好藥物；但其鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有劑量依賴性，術(shù)后鎮(zhèn)痛單一應(yīng)用劑量大，會產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)。右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，能夠激動藍斑和脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，同時還具有抗焦慮和抑制交感神經(jīng)的作用，從而減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，符合ERAS的管理要求[14]。

本研究結(jié)果顯示，多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h的疼痛VAS評分均顯著低于單一模式鎮(zhèn)痛組同時間點，術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)顯著少于單一模式鎮(zhèn)痛組，提示多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于以阿片類藥物為主的單一模式鎮(zhèn)痛效果；多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后首次下床活動時間、首次進食流質(zhì)時間、首次排氣時間、住院天數(shù)均顯著短于單一模式鎮(zhèn)痛組，表明多模式鎮(zhèn)痛顯著加速了患者術(shù)后的恢復(fù)，而實現(xiàn)了這一最終目標的基礎(chǔ)正是安全、有效的多模式鎮(zhèn)痛。IL-6是一種炎性細胞因子，在機體應(yīng)激反應(yīng)和炎性疼痛中起重要作用。本研究結(jié)果顯示，多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后24 h的血清IL-6水平顯著低于單一模式鎮(zhèn)痛組，分析其原因為有效的多模式鎮(zhèn)痛減少了患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；帕瑞昔布鈉和右美托咪定具有全身的抗炎作用；羅哌卡因有輕度的收縮血管效應(yīng)，在局部發(fā)揮抗炎效應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛針對不同疼痛的發(fā)病機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，推測其原因：①樣本量偏少；②CO2氣腹也可能是患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素[10]。

由于對胃腸道腫瘤手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方案尚未達成共識，本研究存在一定的局限性。納入多模式鎮(zhèn)痛組和單一模式鎮(zhèn)痛組的病例數(shù)不多，可能存在統(tǒng)計學偏倚。多模式鎮(zhèn)痛方案中藥物種類和藥物劑量的選擇能否優(yōu)化，有待于后續(xù)的進一步研究闡明。

綜上所述，術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉，術(shù)畢行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯麻醉，經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵注射布托啡諾注射液與右美托咪定的多模式鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于以阿片類藥物為主的單一鎮(zhèn)痛方案，加速了患者的康復(fù)，符合ERAS理念，值得在臨床推廣。