趙會(huì)茹，蘇春婭

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病、常見病，目前針對(duì)慢性咳嗽的定義是咳嗽時(shí)間超過8周，而相關(guān)檢查無明顯肺疾病者，咳嗽往往是患兒唯一就診癥狀[1]?，F(xiàn)今臨床中慢性咳嗽常見病因主要包含咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、呼吸道感染后咳嗽(PIC)、胃食管反流性咳嗽(GERC)等[2-3]。根據(jù)流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,引發(fā)慢性咳嗽的最常見病因?yàn)镃VA，其次為UACS、EB，綜合起來可占慢性咳嗽病因的86.2%。目前對(duì)于慢性咳嗽臨床上多數(shù)采用抗組胺、激素、抗生素、制酸劑及止咳化痰藥，但治療效果往往不佳，且治療過程中患兒易發(fā)生不良反應(yīng)，因此更需要采用有效的治療手段，以減輕患兒痛苦[4]。中醫(yī)辨證治療不僅可以緩解臨床癥狀，還能從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體功能，標(biāo)本兼治[5]，因此本院采用化痰祛瘀方治療慢性咳嗽，并探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2016年1月—2018年3月我院呼吸科門診收治的慢性咳嗽患兒，從中選取95例，男患兒59例，女患兒36例，采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究方法，將所選患兒隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組47例，男31例，女16例;年齡1～13(6.35±4.13)歲;病程8～21周，(13.4±5.8)周;其中CVA 16例，EB 12例，UACS 8例，GERC 11例。觀察組48例，男28例，女20例;年齡1.5～14(6.93±3.42)歲;病程9～22周，(13.8±4.9)年;其中CVA 19例，EB 12例，UACS 7例，GERC 10例。兩組患兒一般資料比較，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)擬定的《咳嗽的診斷與治療指南(2015版)》[6]中慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)咳嗽持續(xù)時(shí)間不低于8周，痰少且黏；2)長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽，遇冷空氣咳嗽加劇，咽癢干痛，氣短胸悶；3)X線胸片顯示無明顯病變；4)體格檢查肺部無羅音。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]中痰濕犯肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥見：1)咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，晨起或食后則咳甚痰多；2)咽癢，因痰而嗽，痰出咳平，咳泡沫痰，或痰涎黏稠；3)胸悶脘痞，嘔惡食少，神疲乏力，大便時(shí)溏；4)微有惡寒發(fā)熱，舌苔白滑或微膩，脈象濡滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的患者；2)所有患者均無對(duì)本研究采用的藥物過敏史；3)年齡1～14歲；4)所有患者均自愿參與家屬均知情同意，并且所選患兒具有良好的依從性。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)急性及亞急性咳嗽患兒；2)存在其他疾病如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎、哮喘等出現(xiàn)咳嗽者；3)有嚴(yán)重鼻咽部惡性腫瘤患兒；4)合并心功能不全，肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重臟器功能衰竭患兒。

1.6 治療方法

兩組患兒均對(duì)應(yīng)病因治療，針對(duì)CVA、UACS、EB、GERC等，給予對(duì)癥治療。對(duì)照組患兒采用布地奈德氣霧劑(商品名：吉舒，魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030987)吸入治療，1～7歲患兒200～400 μg/d，2次/d；>7歲患兒200～800 μg/d，2次/d。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予化痰祛瘀方治療。組方：半夏6 g，陳皮10 g，茯苓12 g，厚樸12 g，苦杏仁10 g，款冬花10 g，紫苑10 g，白芥子10 g，萊菔子10 g，炒蒼術(shù)10 g，甘草6 g。隨癥加減：咳逆氣急、痰多胸悶者加白前、紫蘇子；惡風(fēng)怕冷者加防風(fēng)；咳嗽甚者加炙麻黃；咽癢甚者加牛蒡子；寒痰較多、痰黏白如沫者加干姜、細(xì)辛；惡寒者加黃芪、防風(fēng)。水煎煮，每劑100 mL，1劑/d，2次/d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

治療前及治療2周后，所有患兒空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中的腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素4(IL-4)及干擾素-γ(IFN-γ)的水平。

1.7.2 中醫(yī)癥候及體征積分

相關(guān)癥狀評(píng)分[9]：記錄比較兩組患兒治療前及治療2周后的中醫(yī)癥候及體征積分，中醫(yī)癥候評(píng)分量表見表1。

1.7.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

參考萊切斯特咳嗽問卷(LeicesterCough Questionnaire，LCQ)對(duì)患兒生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定[10]，LCQ包括生理狀況、心理健康、社會(huì)功能3個(gè)領(lǐng)域19個(gè)條目。

1.7.4 臨床療效評(píng)價(jià)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患兒咳痰、喘息、咳嗽癥狀基本消失，體征恢復(fù)正常；有效：患兒喘息、咳痰、咳嗽癥狀得到一定改善，少痰或無痰，無咽喉部不適感；無效：患兒喘息、咳痰、咳嗽癥狀完全沒有變化，仍出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽癥狀，甚至病情加重?？傆行轱@效率和有效率之和。

表1 中醫(yī)癥候評(píng)分量表

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效評(píng)價(jià)

觀察組總有效率91.7%，對(duì)照組總有效率72.3%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療后臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較,#P<0.05。

2.2 兩組炎性因子比較

由表3可見，治療后兩組IFN-γ水平顯著升高(P<0.05)，TNF-α、IL-4水平顯著降低(P<0.05)，并且治療后觀察組的IFN-γ水平明顯高于對(duì)照組，TNF-α、IL-4水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患兒TNF-α、IL-4及IFN-γ比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較#P<0.05。

2.3 兩組中醫(yī)癥候及體征積分

兩組患兒治療后中醫(yī)癥候及體征積分均顯著降低(P<0.05)，并且治療組治療后的各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表4 兩組中醫(yī)癥候及體征比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

表5 治療前后LCQ評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

治療后兩組生理狀況、心理健康、社會(huì)功能及總分均較治療前顯著升高(P<0.05)，并且觀察組各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組升高明顯(P<0.05)，結(jié)果見表5。

3 討論

小兒慢性咳嗽歸屬于小兒咳嗽范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該疾病主要是因“久病入絡(luò)、久病入血、久病多瘀”而成，主要以咳嗽、咳痰為主要臨床癥狀，病情遷延難愈，用藥可緩一時(shí)之癥狀，但不易斷根[11]。慢性咳嗽的病位在肺，外邪犯肺可致咳，而胃、腎、肝等出現(xiàn)的功能失調(diào)情況也會(huì)加重慢性咳嗽的病情，正如《素問·咳論》云：“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也。”[12]慢性咳嗽病因多為臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺所致，肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺主氣功能失常，肅降無權(quán)，肺氣上逆作咳[13]。小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，形氣未充，外邪侵襲肺衛(wèi)，痰熱膠結(jié)阻滯氣道，咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延日久，臟器多虛，屬邪實(shí)與正虛并見。痰濕犯肺者多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上犯于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，正所謂：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”?；純后w虛易感，衛(wèi)氣虛弱，陽虛不足，痰飲內(nèi)伏，以致痰貯于肺而作咳。故針對(duì)痰濕犯肺者治療當(dāng)以燥濕化痰、理氣止咳為主。半夏為君藥辛溫而燥，為燥濕化痰之要藥，尤善治臟腑濕痰。陳皮辛行苦泄，理氣化痰，使氣順則痰消；茯苓利濕健脾、祛濕消痰，以杜生痰之源；陳皮、茯苓配伍半夏治痰濕壅滯之咳嗽聲重，痰白質(zhì)稀者?？嘈尤嗜敕谓?jīng)，味苦降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣而能止咳平喘，以苦杏仁之苦溫疏肺而降氣;茯苓之甘淡滲濕以宣脾，脾肺抒情，則痰不存留矣；厚樸燥濕消痰，下氣平喘，與陳皮、半夏合用，治痰飲阻肺，肺氣不降，咳喘胸悶。陳皮、茯苓、厚樸、苦杏仁四味同用，可同助君藥化痰之功。佐以款冬花辛溫而潤(rùn)，潤(rùn)肺下氣，止咳化痰；紫苑溫肺下氣，消痰止咳，專能開泄肺郁，定咳降逆；款冬花和紫苑其性皆溫，但溫而不躁，即可化痰，又能潤(rùn)肺，前者重在止咳，或者尤善治痰，二者同用止咳化痰之效益彰。白芥子溫肺祛痰，散寒除濕，利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛；萊菔子消食除脹，降氣化痰，行氣止痛。蒼術(shù)苦溫燥濕以祛濕濁，辛香健脾益和脾胃，助厚樸健脾燥濕之力。甘草為使，調(diào)和諸藥，諸藥相合，理氣降逆、化痰消食，氣順痰自降，痰濁得化，咳喘自平，諸證得解。

慢性咳嗽患兒機(jī)體內(nèi)的多種炎性因子失衡，其中TNF-α在體內(nèi)發(fā)揮著調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)分化等重要作用，而慢性咳嗽患兒體內(nèi)的TNF-α顯著升高[15]。慢性咳嗽的發(fā)生與Thl/Th2細(xì)胞比例及功能失衡相關(guān)，IL-4和IFN-γ被認(rèn)為是慢性咳嗽發(fā)病中的關(guān)鍵的Th1和Th2細(xì)胞分化因子，IFN-γ由Thl細(xì)胞產(chǎn)生，IL-4由Th2細(xì)胞產(chǎn)生，可以抑制IFN-γ的分泌，而慢性咳嗽患兒的IL-4水平明顯升高，IFN-γ水平下降，IL-4/IFN-γ比例升高[15-16]。本研究顯示，經(jīng)化痰祛瘀方治療后，IFN-γ水平顯著升高，TNF-α、IL-4水平顯著降低，由此提示化痰祛瘀方能有效調(diào)節(jié)炎性因子，可以明顯改善患兒的炎癥水平，有利于患兒恢復(fù)。

綜上所述，本研究通過常規(guī)治療的對(duì)照組和化痰祛瘀方治療的觀察組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒治療后的中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量及臨床療效均明顯好于對(duì)照組，并且機(jī)體內(nèi)的炎性因子也得到了有效改善，由此可知化痰祛瘀方是治療痰濕犯肺型慢性咳嗽的有效方劑。