熊樺 魯耀邦

摘要：月經(jīng)病是女性常見病之一，雖然不是危重病癥，但月經(jīng)不調(diào)的一系列癥狀諸如痛經(jīng)、崩漏，已經(jīng)嚴(yán)重影響到女性的生活質(zhì)量和生殖健康，造成一定的社會(huì)壓力，中醫(yī)對(duì)月經(jīng)病的治療應(yīng)用也成為當(dāng)今臨床工作者的研究熱點(diǎn)之一。本文通過對(duì)14位名老中醫(yī)醫(yī)案分析，歸納總結(jié)了各位名家對(duì)月經(jīng)病中醫(yī)辨證分型、治療原則、用藥規(guī)律等進(jìn)行分析，為從事中醫(yī)婦科工作者提供參考。

關(guān)鍵詞：月經(jīng)病;辨證;治則;用藥

中圖分類號(hào)：R249;R271.11? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.051

文章編號(hào)：1006-1959（2019）07-0162-04

Abstract：Menstrual disease is one of the common diseases in women. Although it is not a critical illness， a series of symptoms such as dysmenorrhea and uterine bleeding， which have irregular menstruation， have seriously affected women's quality of life and reproductive health， causing certain social pressure. The therapeutic application of menstrual diseases has also become one of the research hotspots of today's clinicians. Through the analysis of 14 famous Chinese medicine doctors， this paper summarizes the analysis of the syndrome differentiation， treatment principles and medication rules of menstruating diseases， and provides reference for TCM gynecologists.

Key words：Menstrual disease;Syndrome differentiation;Rule of treatment;Medication

《本草綱目》云：“女子陰類也，以血為主。其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)。”月經(jīng)是女性特有的生理現(xiàn)象，月經(jīng)病也是最常見的婦科病。臨床診斷月經(jīng)病的標(biāo)準(zhǔn)多為視其期、量、色、質(zhì)的改變：以月經(jīng)周期異常為主的月經(jīng)病有月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期;以經(jīng)量異常為主的月經(jīng)病有月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、月經(jīng)時(shí)多時(shí)少;以經(jīng)色經(jīng)質(zhì)異常為主的月經(jīng)病有經(jīng)來色淡、經(jīng)來色紫、經(jīng)來如黃泥水、月經(jīng)來如膽水等區(qū)別;以經(jīng)期異常為主的月經(jīng)病有經(jīng)期延長(zhǎng)。此外，伴隨月經(jīng)出現(xiàn)的多種癥狀如痛經(jīng)等也歸入月經(jīng)病的范疇。本次研究通過閱讀和分析洪家鐵、湯昆華、衛(wèi)愛武、朱宗元、王子瑜、陳慧儂、陳少春、馬春芬、蘇玉梅、韓延華、付思平、胡國華、金季玲、遲華基14位名中醫(yī)治療月經(jīng)病的典型案例及用藥經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)諸家在對(duì)月經(jīng)病的常見病因病機(jī)、治療原則、常用中藥、藥物劑型、使用注意等方面均有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1辨證分型

月經(jīng)病主要病在氣血，氣血失調(diào)是月經(jīng)病的主要病因[1]。中醫(yī)認(rèn)為，婦女以血為本。氣為血帥，血為氣母。氣行則血行，氣滯則血滯。故月經(jīng)病多呈血虛、氣血虧虛、血瘀、血熱、氣滯等多種類型。

1.1血虛型? 多因脾腎虧虛，先后天不足，化血無緣或者久病失血，產(chǎn)后耗傷精血，陰血丟失所致。《素問·五臟生成》說：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！闭f明全身各部的生理功能無一不是在血液的濡潤營養(yǎng)作用下方得以正常發(fā)揮。故月經(jīng)病患者可有月經(jīng)后期、經(jīng)量過少、經(jīng)期延長(zhǎng)和（或）經(jīng)來色淡等表現(xiàn)。而且，由于血虛臟腑組織失養(yǎng)，患者也常伴眩暈失眠、面色蒼白、神疲乏力、舌淡脈細(xì)弱等癥狀。

1.2氣血虧虛型? 多因久病消耗，漸致氣血兩傷;或先有失血，氣隨血耗;或先因氣虛，血液生化障礙而日漸衰少所致。氣虛不固、攝血無權(quán)則見經(jīng)期提前、經(jīng)量增多;氣虛不運(yùn)、行血無力則見經(jīng)期退后、經(jīng)量減少。在血虛不榮諸癥的基礎(chǔ)上，患者尚有少氣懶言、乏力自汗、納少便溏、肢體麻木甚至感覺障礙、肢體萎廢不用等氣虛機(jī)能活動(dòng)減退之象。

1.3血瘀型? 瘀血因寒凝者，經(jīng)行量少[2]，色暗有塊。寒為陰邪，得溫則消，故小腹涼痛甚于脹，患處喜溫拒按，血塊下后痛減;瘀血因于氣滯者，癥見經(jīng)血量少，色紫有塊，氣機(jī)郁阻，滯行不通，故少腹脹甚于痛，排氣后脹痛較減。另外，血瘀型患者大都有唇色紫暗，舌面瘀斑瘀點(diǎn)，肌膚甲錯(cuò)等表現(xiàn)。

1.4血熱型? 多因外感熱邪，或情志過極、過食辛辣燥熱之品，或陰精虧虛等因素，化熱生火，侵?jǐn)_血分所致。常見于月經(jīng)先期病中。由于邪熱煎熬，使血液濃縮壅聚故血色紫或深紅，質(zhì)稠粘有小血塊。邪熱傷津，故患者往往伴有心煩口渴、尿黃便結(jié)、舌紅苔黃、脈滑數(shù)的表現(xiàn)。

1.5氣滯型? 為痛經(jīng)的常見證型。多因情緒不舒、肝氣郁結(jié)[3]日久致沖任血行瘀阻、不通則痛。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血行澀滯。因而月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫紅有塊;由于氣滯聚散無常，疼痛多見脹痛、竄痛，且疼痛往往在噯氣、太息、矢氣等通暢氣機(jī)的動(dòng)作后減輕。

2治療原則

2.1諧臟腑以固本? 月經(jīng)的生理發(fā)展與五臟、沖任及胞宮均有關(guān)聯(lián)[4]。根據(jù)臟腑各自功能和特性，提出以“補(bǔ)腎疏肝健脾”為主的固本之法。

《素問·上古天真論》 指出：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”《醫(yī)學(xué)正傳》亦謂：“經(jīng)水全賴腎水施化，腎水缺乏，則經(jīng)水日以干涸。”腎精的多少和腎氣的盛衰直接影響的癸水的盈缺與運(yùn)行[5]。所以，治療月經(jīng)病首重補(bǔ)腎，平調(diào)腎中陰陽。對(duì)偏腎陰虛者，治宜滋腎養(yǎng)陰，方用知柏地黃湯合二至丸，潮熱汗出癥狀突出者加秦艽、銀柴胡、地骨皮、浮小麥等以退熱斂汗;偏腎氣虛且無寒象者可見發(fā)育不良，腰酸膝軟，倦怠無力，性欲淡薄等癥，據(jù)“精能化氣”之旨，可選用菟絲子、巴戟天、金毛狗脊、廣寄生、川續(xù)斷等藥。若兼見肢冷畏寒，小腹冷痛等腎氣虛寒之癥，則加仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、韭菜子、蛇床子等藥物溫補(bǔ)腎陽、散寒止痛;腎精虧虛，諸竅失充，頭暈耳鳴癥狀突出者，加用枸杞子，黃精，制首烏等補(bǔ)腎填精之品。

肝藏血，屬木，性喜條達(dá)惡抑郁。肝血充盈，下注血海，滿溢則為經(jīng);肝氣疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)血運(yùn)行。肝氣疏泄失職時(shí)，常氣機(jī)失調(diào)與血行異常并見。正如《臨癥指南醫(yī)案》所云：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯，而血亦滯”。而婦女因?yàn)樯砩系奶攸c(diǎn)，隨著工作生活節(jié)奏的加快，加之心理承受能力的改變，多易有煩躁多怒、憂思不解、郁郁寡歡等情志病變。且其病變?cè)絹碓綇?fù)雜[6]。多情交織共同致病首先傷肝，故臨床治療月經(jīng)病中亦屢以疏達(dá)肝氣為主，代表方為逍遙散，諸藥隨癥加減[7]。如兼見小腹冷痛，喜溫喜按，經(jīng)色黯黑有塊等寒癥，可加吳茱萸、附子、小茴香、桂枝等藥物溫里散寒;血虛甚者加生地黃或熟地黃為黑逍遙散;若有肝郁化熱，癥見有心煩急躁，肌膚潮熱，口干少津者，則加牡丹皮，梔子等清熱解郁，即成丹梔逍遙散;

脾胃為后天之本、氣血生化之源，是后天維持生命活動(dòng)的主要臟腑。如脾胃失調(diào)，化源不足，即可導(dǎo)致月經(jīng)異常而為病，故陳自明曰：“婦人以血為主，脾胃虛弱，不能飲食，榮衛(wèi)不足，月經(jīng)不行，寒熱腹痛，或崩帶證，皆脾胃不足所生病。故婦人月水不通，或因勞役過度，或因失血，傷損肝脾，但滋化源，其經(jīng)自通?！焙嗡赦忠苍凇杜普凇分赋觯骸芭釉率虏徽{(diào)，因脾胃?jìng)麚p，不能生血所致。須以補(bǔ)養(yǎng)脾胃為先，脾旺則能統(tǒng)血，而經(jīng)自行。切不可遽用攻尅之劑，傷其中氣則愈不調(diào)矣?！碧貏e是更年期婦女，腎氣已衰，氣血虛弱，全賴水谷滋養(yǎng)，健補(bǔ)脾胃更有其重要意義。若素體脾虛，癥見面色萎黃，少氣懶言，食少便溏者，酌加黨參，白術(shù)，茯苓，甘草等以益氣健脾。脾虛生濕致濕瘀互結(jié)者，酌加山藥、白扁豆、芡實(shí)、白蘞、五倍子以增健脾利濕，收澀止帶之效[8]。

2.2和氣血以調(diào)經(jīng)? 月經(jīng)的主要成分是血，但與氣關(guān)系甚密。血與氣同是人體內(nèi)的兩大類基本物質(zhì)，在人體生命活動(dòng)中占有很重要的地位。如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳”，“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。故氣血在月?jīng)的生理病理中更為顯著。氣為血之帥，氣化則血生，氣推則血行，氣控則血攝，氣虛不化，血液生成的動(dòng)力減弱，易于導(dǎo)致血虛的病變，治療應(yīng)取益氣補(bǔ)血之法;氣虛無力推動(dòng)血行或者氣機(jī)郁滯不通，都能產(chǎn)生瘀血之變，應(yīng)當(dāng)行氣破瘀;氣不攝血或脾不統(tǒng)血，則會(huì)出現(xiàn)各種出血病變，治宜益氣攝血;所以汪石山說：“血乃氣之配，其升降寒熱虛實(shí)，一從乎氣……此調(diào)經(jīng)莫先于養(yǎng)血，養(yǎng)血莫先于調(diào)氣也”。說明治療月經(jīng)病應(yīng)氣血同治。如患者經(jīng)閉日久，常合用補(bǔ)腎解郁和活血化瘀之法，加減選擇當(dāng)歸、川芎、益母草、川牛膝、丹參、澤蘭、馬鞭草等養(yǎng)血活血通絡(luò)之品，以打破體內(nèi)陰陽失衡氣血郁滯的局面，通暢一身氣血。單獨(dú)來說，辨氣當(dāng)多辨氣虛氣滯，分別加入黃芪、黨參、山藥、飴糖等補(bǔ)氣藥或者香附，赤芍，丹參，柴胡疏肝解郁[9];辨血常需辨血虛、血瘀與血熱，分別加入補(bǔ)血，活血化瘀，清血分熱之品，代表藥依次為當(dāng)歸，川芎，生地。值得注意的是，理氣藥多辛散香燥之品，使用時(shí)應(yīng)適當(dāng)佐以肝經(jīng)血分之品，如當(dāng)歸、白芍、何首烏、枸杞子等。在滋肝養(yǎng)血益腎藥中，可少佐香附、柴胡、川楝子等疏肝行氣之類，以防過于滋膩。

2.3分周期以通養(yǎng)? 以名老中醫(yī)王暉，湯昆華教授為代表的學(xué)者，根據(jù)內(nèi)經(jīng)陰陽理論結(jié)合臨床實(shí)踐，針對(duì)女性月經(jīng)周期沖任陰陽消長(zhǎng)的病機(jī)特點(diǎn)，提出“月經(jīng)調(diào)周法”：經(jīng)前期：精血匯聚，宜平衡陰陽，和調(diào)氣血，為月經(jīng)來潮或妊娠打下基礎(chǔ)，藥用淫羊藿、知母、黃柏、當(dāng)歸、生地黃等。行經(jīng)期：治宜因勢(shì)利導(dǎo)，活血行氣[10]，重在祛瘀，使胞宮排血通暢，氣血調(diào)和，常選四物湯加減;此外，湯昆華教授主張采用瞿麥、車前子等清利藥物促排卵，認(rèn)為清利藥可以滑利通竅，改善血運(yùn)，有利于經(jīng)間期陰陽的轉(zhuǎn)換，客觀上有活血通絡(luò)促排卵的作用。經(jīng)后期[11]：血?？仗?，當(dāng)養(yǎng)血益氣，調(diào)理沖任，促進(jìn)陰長(zhǎng)源充，代表方為八珍湯加減。經(jīng)間期：若出現(xiàn)白帶量增多，偶有少腹脹痛、腰酸乏力之感，甚或陰道少量出血等癥，為血室藏瀉調(diào)整所致，可用逍遙散加減。

2.4據(jù)急癥以治標(biāo)? 月經(jīng)病雖多發(fā)為慢性病，但亦有急癥。如崩漏之崩證來勢(shì)急猛，量如山崩，治療必須遵守急則治標(biāo)的原則，以塞流止血為第一要?jiǎng)?wù)，并根據(jù)前期辨證分析侯，靈活加減選藥[12]。熱證首選地榆炭、貫眾炭、茜草、貫眾炭等涼血止血類藥物;寒證宜溫經(jīng)止血，首選炮姜、艾葉炭;沖脈不固者采取補(bǔ)肝腎和收斂止血之法同用，選菟絲子、桑寄生、續(xù)斷炭、熟地黃、鹿角膠、山茱萸、阿膠、煅龍骨、煅牡蠣;氣虛不固用黃芪、白術(shù)、黨參益氣攝血;瘀血內(nèi)停，血不歸經(jīng)者選生蒲黃、三七化瘀止血。

3用藥分析

筆者統(tǒng)計(jì)出各醫(yī)家治療月經(jīng)病用藥類別及用藥頻數(shù)分布表（表1、表2），由表可知，月經(jīng)病用藥比例以補(bǔ)虛藥為最多，止血藥次之，活血化瘀藥、清熱藥、理氣藥和收澀藥緊隨其后（用藥味數(shù)8味以上），用藥類別達(dá)到17類，用藥數(shù)達(dá)到120種，故臨床推測(cè)月經(jīng)病中患者常以月經(jīng)量的異常為主要就診原因。病因以虛、瘀、熱、氣滯為主，其中又以氣血虧虛為先[1-14]。在月經(jīng)病常用的120種中藥中，用藥頻數(shù)最多者依次為（使用頻數(shù)8次以上）：當(dāng)歸、白芍、阿膠、白術(shù)、黃芪、川芎、淫羊藿、黨參、茯苓、女貞子、熟地黃、生地黃、柴胡、菟絲子、墨旱蓮。

4藥物劑型

治療月經(jīng)病的藥物劑型主要為湯劑和膏方。湯劑以補(bǔ)虛藥、止血藥、活血化瘀藥和清熱藥為主，其應(yīng)用廣泛，可以根據(jù)臨癥變化靈活加減藥物及療程，服藥周期以7劑、10劑、30劑為主，亦有服藥3個(gè)月、4個(gè)月者; 膏方以補(bǔ)虛藥為主，少佐健脾行氣藥，多用阿膠，飴糖矯味賦型。膏取其潤，同時(shí)，與湯劑相比，膏方屬于濃縮劑型，便于攜帶、服用方便、口感適宜、易于吸收，更加適合于職場(chǎng)精英和加班人士。臨床通常為補(bǔ)益身體、制衡陰陽氣血的最佳劑型。重視藥物的炮制，如醋制香附，引藥入肝以增強(qiáng)其行氣之功能[13]。

5注意事項(xiàng)

治療中要注意辨證與辨病相結(jié)合[14]，分清標(biāo)本寒熱虛實(shí)，詳析病因病機(jī)，切忌“見血止血”;調(diào)理月經(jīng)的過程中要重視對(duì)患者情志的疏導(dǎo)，耐心與患者交流，幫助其放下思想包袱，保持樂觀的態(tài)度，積極配合治療。同時(shí)倡導(dǎo)患者加強(qiáng)戶外活動(dòng)，均衡搭配飲食，保持規(guī)律的生活作息，經(jīng)期注意避免寒涼，保持外陰清潔;服藥時(shí)間不必拘泥于餐前或者餐后，當(dāng)具體問題具體分析，如以痛經(jīng)為主的月經(jīng)病，可在經(jīng)前準(zhǔn)備好藥劑，在即將發(fā)作前服藥。月經(jīng)病牽涉組織臟器廣泛，復(fù)雜多變，因此，患者需及時(shí)復(fù)診，向醫(yī)生詳述藥后反應(yīng)和癥狀變化等病情進(jìn)展情況，醫(yī)者也要用心跟進(jìn)，隨癥調(diào)整處方用藥。

6總結(jié)

綜上所述，各名家治療月經(jīng)病時(shí)單味藥物善用當(dāng)歸、白芍、阿膠、白術(shù)、黃芪、川芎、淫羊藿等，這些藥物的選用體現(xiàn)了補(bǔ)益氣血、顧護(hù)脾腎、理氣行滯、活血調(diào)經(jīng)的治療特點(diǎn)。充分展現(xiàn)了中醫(yī)臨床應(yīng)用中的五臟辨證、氣血辨證和整體觀念的有機(jī)統(tǒng)一。對(duì)月經(jīng)病各醫(yī)家也都有自己獨(dú)特的見解和治療方案及用藥規(guī)律，機(jī)圓法活，不拘一格，療效顯著，值得借鑒。但由于各醫(yī)案臨床觀察時(shí)間長(zhǎng)短不一，效果判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，不少均為個(gè)案，且有些資料如病名、用藥、劑量、服藥周期因多為學(xué)生整理部分資料不全，雖有一定的參考價(jià)值，但很難客觀評(píng)價(jià)其優(yōu)劣。若能分單病種并進(jìn)行中西醫(yī)治療效果比較，尚需增加樣本量，并取SPSS 22.0、LSPSS Clementine 1 1.1、licorice軟件進(jìn)行藥物聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析這樣更有價(jià)值。而且，單靠前人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)治病，在中醫(yī)臨床上是立足不穩(wěn)的，法無常法，常法無法，要想取得好療效，必須在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，深入細(xì)致辨證分析、靈活運(yùn)用。

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收稿日期：2019-1-8;修回日期：2019-1-22

編輯/成森