肖少華,覃華生 ,李 然,武文平,朱曉田,李新通,曲 蕾,潘瑋敏

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(武漢 430015); 2.西安體育學(xué)院(西安 710068);3.陜西學(xué)前師范學(xué)院(西安710061)

肱骨外上髁炎也稱網(wǎng)球肘，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)的外側(cè)疼痛和局部的壓痛[1]。普通人群中發(fā)病率約為1%～3%[2]，但近年來(lái)隨著全民健身的展開(kāi)其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。研究顯示，僅網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)中就至少有50%的人發(fā)生過(guò)肱骨外上髁炎[3]，而其他運(yùn)動(dòng)，如投擲類和球類運(yùn)動(dòng)其發(fā)病人群也不在少數(shù)。在運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率更高，其中羽毛球、網(wǎng)球、乒乓球等項(xiàng)目中，反復(fù)的伸腕發(fā)力導(dǎo)致腕伸肌腱止點(diǎn)在肱骨外上髁反復(fù)摩擦產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，嚴(yán)重影響著運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)競(jìng)技水平[4]?，F(xiàn)階段臨床治療多以針灸、推拿、理療、體外沖擊波等保守治療為主，其中體外沖擊波技術(shù)在肌肉骨骼損傷中具有較好的效果，其主要通過(guò)反射鏡，將聲脈沖波轉(zhuǎn)換成聚焦聲壓力沖擊波產(chǎn)生一個(gè)最高壓力作用于目標(biāo)病理組織，起到治療的作用[5]。因創(chuàng)傷小、陣痛快、安全性高而被廣泛應(yīng)用，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波治療早期陣痛效果快，但復(fù)發(fā)率高。同時(shí)運(yùn)動(dòng)員由于競(jìng)技訓(xùn)練需求，無(wú)法保證在整個(gè)治療周期中不參與任何運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，這導(dǎo)致患者忽視損傷存在而加重疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。因此常規(guī)治療方法之外，有必要對(duì)運(yùn)動(dòng)員患者采用持續(xù)性的運(yùn)動(dòng)損傷防護(hù)或治療手段，提高療效的同時(shí)保證基本的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需求。

肌內(nèi)效貼在促進(jìn)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)與治療運(yùn)動(dòng)損傷方面具有較好的效果。將肌內(nèi)效貼以一定張力無(wú)創(chuàng)的貼合于皮膚，具有改善筋膜組織的排列、促進(jìn)體液循環(huán)、修復(fù)受傷組織、改善本體感覺(jué)和糾正關(guān)節(jié)位置等優(yōu)點(diǎn)[6]。已有研究表明肌內(nèi)效貼治療中老年非運(yùn)動(dòng)人群的肱骨外上髁炎具有較好的效果[7-8]，但其在運(yùn)動(dòng)人群的肱骨外上髁炎中尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究基于運(yùn)動(dòng)員的競(jìng)技訓(xùn)練需求，彌補(bǔ)體外沖擊波治療的不足，將其與肌內(nèi)效貼相結(jié)合，觀察其對(duì)運(yùn)動(dòng)員肱骨外上髁炎的療效。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年9月至2018年3月在西安體育學(xué)院康復(fù)中心和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的肱骨外上髁炎運(yùn)動(dòng)員患者59例，男性36例，女性23例，年齡(21.72±2.76)歲，病程1個(gè)月至2年；部位在右側(cè)51例，左側(cè)8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合肱骨外上髁炎的診斷要求，且Mills征陽(yáng)性?；颊咧委熐拔磪⒓舆^(guò)其他治療；所有患者均為運(yùn)動(dòng)員，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間均大于6h，每周參加專項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間大于90min；排除標(biāo)準(zhǔn)：局部組織感染、惡性疾病、心臟起搏器、癲癇病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)異常、感染性疾病、心血管疾病、肺或內(nèi)分泌疾病，皮膚潰瘍等。將59例按照不同治療方法隨機(jī)分為四組:空白組(Control group,CG,n=14)、體外沖擊波治療組(Extracorporeal shock wave group,ESG,n=15)、肌內(nèi)效貼治療組(Kinesio taping group,TKG,n=15)和體外沖擊波聯(lián)合肌內(nèi)效貼組(Extracorporeal shock wave and kinesio taping group,ES+KTG,n=15)

2 治療方法 CG組僅采用無(wú)張力的安慰貼布治療，貼布方法同TKG組，但采用顏色相似，無(wú)張力的白貼， 1次/周，共3周，每次貼布時(shí)間不少于24h；ESG組采用體外沖擊波治療，Gymna shock master 500型號(hào)沖擊波治療儀，設(shè)置治療的能量為2.0 bar， 次數(shù)2000～2500次，治療部位選取最痛點(diǎn)， 1次/周，共3周，沖擊波治療由兩位治療師完成；KTG組采用肌內(nèi)效貼方法治療，將兩條Y形貼貼于前臂。肌內(nèi)效貼每周貼1次，共3周，每次時(shí)間不小于24h。具體貼法如下：第1條Y形貼沿著伸腕肌群貼扎，第2條Y型貼位于前臂近端并垂直于第1條。第1條Y形貼抑制伸腕肌的疼痛，第2條用于矯正前臂的筋膜。貼第1條貼布時(shí)，患者肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏10～20°，將貼布剪成Y形，錨點(diǎn)置于腕關(guān)節(jié)偏橈側(cè)處，兩片尾端以30%的張力拉長(zhǎng)，分別沿著伸腕肌群的兩側(cè)，跨過(guò)肘關(guān)節(jié)，在末端無(wú)張力放下。第2條貼布，錨點(diǎn)位于前臂后側(cè)中上1/3處，兩條尾端垂直于伸腕肌，以30%的張力將尾端止于尺骨邊緣，尾端無(wú)張力。以貼布長(zhǎng)度的變化表示張力變化；ES+KTG組采用體外沖擊波聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療，每次沖擊波治療結(jié)束后，休息5～10min后，進(jìn)行肌內(nèi)效貼治療。體外沖擊波方案和肌內(nèi)效貼方案同ESG組和KTG組[9]。

3 療效評(píng)定 所有患者在開(kāi)始治療前、每次治療結(jié)束后(其中ESG組是治療完即刻評(píng)估，CG組、KTG組、ES+KTG組是貼布24h候評(píng)估)和治療結(jié)束1周后對(duì)患者進(jìn)行如下評(píng)估。

3.1 抗2kg阻：力現(xiàn)實(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)定(PPI)：0表示“無(wú)痛”，1為“輕痛”，2為“不適”，3為“痛”，4為“可怕”，5為“極度痛苦”。開(kāi)始治療之前、每次治療之后即治療結(jié)束1周之后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

3.2 視覺(jué)模擬量表評(píng)定(VAS)：應(yīng)用標(biāo)有刻度的10cm長(zhǎng)的評(píng)分尺，評(píng)分尺的左端為無(wú)痛，右端即為極痛。患者依據(jù)自己的疼痛感覺(jué)來(lái)調(diào)整評(píng)分尺上的游標(biāo)所得。開(kāi)始治療之前、每次治療之后即治療結(jié)束1周之后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

3.3 Mills征：肘關(guān)節(jié)伸直且前臂位于旋前位，同時(shí)治療師對(duì)患者前臂施加適當(dāng)?shù)淖枇ψ尰颊咦髑氨坌蟮膭?dòng)作，肘外側(cè)疼痛即為陽(yáng)性。開(kāi)始治療之前、每次治療之后即治療結(jié)束1周之后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[9]。

結(jié) 果

四組受試者中，CG組14例中有1例患者出現(xiàn)貼布過(guò)敏，排除統(tǒng)計(jì)。KTG組中有1例肌內(nèi)效貼短暫性過(guò)敏，之后好轉(zhuǎn)不影響實(shí)驗(yàn)，未排除。

1 VAS比較 四組干預(yù)前VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與干預(yù)前相比，CG組3次治療后疼痛沒(méi)有明顯改善(P>0.05)。ESG組中，第1次治療后疼痛即有明顯降低(P<0.05)，但后期疼痛沒(méi)有進(jìn)一步改善(P>0.05)。TKG組中，第1次治療后疼痛改善不明顯(P>0.05)，但后期治療中疼痛有了明顯改善(P<0.05)；ES+TKG組中，每次治療后疼痛均顯著下降(P<0.05)，且治療結(jié)束后1周療效能維持；在前兩次治療后，干預(yù)組的三種治療方案之間VAS改善比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但第3次治療后ES+KTG組的療效明顯好于ESG組和KTG組。見(jiàn)表1。

表1 各組治療前后VAS變化(分)

注：與 CG 組相比,*P<0.05;與 ESG 組相比,#P<0.05；與 KTG 組相比,●P<0.05;與干預(yù)前相比,?P<0.05;與第1次治療后相比,▲P<0.05；與第2次治療后相比,□P<0.05

2 負(fù)重PPI比較 四組干預(yù)前，2kg負(fù)重伸腕PPI評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與干預(yù)前相比，CG組三次安慰貼治療后對(duì)PPI沒(méi)有明顯改善(P>0.05)。ESG組中，其第3次治療后PPI才顯著降低(P<0.05)，且治療結(jié)束1周后療效能維持。KTG組中，第1次治療后PPI值便降低(P<0.05)，后期隨著治療的繼續(xù)療效持續(xù)存在，但沒(méi)有進(jìn)一步改善(P>0.05)；ES+KTG組中，第2次治療后PPI值才統(tǒng)計(jì)學(xué)降低(P<0.05)，且治療效果持續(xù)改善(P<0.05)；在前兩次治療之后，三個(gè)干預(yù)組只有部分PPI值顯著降低，第3次治療后三個(gè)干預(yù)組的PPI值均顯著下降(P<0.05)，但三組之間相比效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而治療結(jié)束1周后ES+KTG組的效果顯著好于ESG(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組治療前后負(fù)重2kg伸腕時(shí)PPI變化表 (分)

注：與 CG 組相比,*P<0.05;與 ESG 組相比,#P<0.05;與 KTG 組相比, ●P<0.05;與干預(yù)前相比,?P<0.05;與第1次治療后相比, ▲P<0.05;與第2次治療后相比,□P<0.05

3 mills征比較 每次治療后四組患者mills征陽(yáng)性率之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中ES+KTG組的mills征陽(yáng)性率最低，見(jiàn)表3。

表3 四組MILLS實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率 (%)

討 論

運(yùn)動(dòng)員肱骨外上髁炎的發(fā)病原因主要是，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中維持腕關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的伸腕肌肌腱反復(fù)摩擦導(dǎo)致的，同時(shí)伸腕動(dòng)作時(shí)本身會(huì)加重伸腕肌對(duì)肱骨外上髁止點(diǎn)的壓力[10]。有學(xué)者認(rèn)為，每日大于2h的伸腕運(yùn)動(dòng)即可導(dǎo)致肱骨外上髁炎的發(fā)生,因此在體育運(yùn)動(dòng)中凡是涉及長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)伸展的技術(shù)動(dòng)作均可能引起肱骨外上髁炎的發(fā)生[1]。目前針對(duì)肱骨外上髁炎的常規(guī)治療方法主要包括理療、按摩等[11-12]。但由于其發(fā)病機(jī)制等原因，容易反復(fù)發(fā)病，療效欠佳。體外沖擊波由于其機(jī)械效應(yīng)、壓電效應(yīng)以及空化效應(yīng)，已被證實(shí)治療普通人群中肱骨外上髁炎具有較好的療效。但對(duì)于運(yùn)動(dòng)員，由于腕伸肌群刺激強(qiáng)度大，疼痛耐受閾值高，導(dǎo)致此類人群損傷率及損傷嚴(yán)重程度更高[13]。臨床實(shí)踐表明，治療過(guò)程中很難避免患者早期疼痛緩解后再次返回運(yùn)動(dòng)，而進(jìn)一步加重?fù)p傷。本研究結(jié)果也證明體外沖擊波早期陣痛效果較好，但后期恢復(fù)較慢。因此對(duì)于運(yùn)動(dòng)人群，急需探索出一種能在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中防護(hù)損傷甚至促進(jìn)恢復(fù)的方法。

肌內(nèi)效貼于上個(gè)世紀(jì)70年代起源于日本，能有效改善患者的疼痛、腫脹、水腫、瘢痕和本體感覺(jué)[14]。近年來(lái)在我國(guó)的運(yùn)動(dòng)防護(hù)領(lǐng)域逐漸興起，已被證實(shí)在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)損傷等疾病中有較好的作用[15]。目前肌內(nèi)效貼的機(jī)制并不明確，有研究提示肌內(nèi)效貼能降低疼痛程度的原因可能與神經(jīng)反饋有關(guān)，神經(jīng)反饋能使肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)肱骨外上髁處組織機(jī)械的刺激減少。另外也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)伸腕肌肌腱損傷時(shí)，會(huì)使得伸腕肌群的張力增加，刺激肌組織中的高爾基體向神經(jīng)中樞進(jìn)行神經(jīng)傳遞，如果此時(shí)繼續(xù)增加高爾基體的刺激，中樞系統(tǒng)會(huì)反過(guò)來(lái)抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的激活，因此通過(guò)肌內(nèi)效貼改變筋膜的位置可以刺激到高爾基體，導(dǎo)致此過(guò)程被激活，抑制疼痛的發(fā)生[16]。此外，Lumpkin等認(rèn)為皮膚表面的角質(zhì)細(xì)胞可能是機(jī)械刺激初級(jí)感受器，肌內(nèi)效貼對(duì)皮膚進(jìn)行牽拉刺激，干擾了機(jī)械刺激和疼痛刺激的傳導(dǎo)，可能導(dǎo)致疼痛抑制機(jī)制發(fā)生從而減輕疼痛[17]。按照貼布在皮膚的位置，將一條貼布分為起始段的樁，尾部的結(jié)和中間的弦。根據(jù)貼法 不同也分為 I 形、X 形、Y 形、爪形、燈籠形等。貼法不同其作用也不同。采用 I 形和爪形貼等貼法，以10%～15%的拉力拉長(zhǎng)弦，樁在中心點(diǎn)、結(jié)在四周以自然拉力具有淋巴引流消除水腫的作用。采用 Y 形等放松貼法具有功能矯正的作用，順著肌纖維走向由遠(yuǎn)端向近端，弦部15%～25%的拉力，樁和結(jié)自然拉力，再回彈力的幫助下具有放松的作用。另外還有筋膜矯正的貼法，弦部采用50%～75%的拉力，樁和結(jié)自然拉力可以進(jìn)行筋膜矯正的作用。

本研究中，分別采用了體外沖擊波、肌內(nèi)效貼和沖擊波聯(lián)合肌內(nèi)效貼的治療方案，結(jié)果顯示體外沖擊治療后，早期鎮(zhèn)痛效果明顯，但是后期隨著治療的繼續(xù)療效僅能維持，無(wú)法持續(xù)減輕疼痛，這和先前在普通人群中的研究結(jié)果相同。肌內(nèi)效貼治療后，早期雖然不能即刻緩解疼痛，但后期疼痛值降低更明顯。這是因?yàn)殡殴峭馍削裂诪榧‰觳?，部位較為深，早期的肌內(nèi)效貼無(wú)法對(duì)組織起到消炎陣痛的作用。另外也有可能與本研究所采用的雙Y形貼，而沒(méi)有采用常用于止痛的X形貼有關(guān)系。后期疼痛的緩解有賴于Y形貼的筋膜矯正作用。通過(guò)改善筋膜組織的位置，減小了伸腕時(shí)肱骨外側(cè)髁的壓力，從而達(dá)到降低疼痛的目的[18]。也有學(xué)者認(rèn)為，肌內(nèi)效貼長(zhǎng)時(shí)間的作用于皮膚表面改變了深淺筋膜的移動(dòng)位置，繼而緩解緊張肌纖維中張力感受器和疼痛感受器，這能顯著的降低疼痛和減少肌肉張力[16]。對(duì)于聯(lián)合治療方案，疼痛的改善持續(xù)存在，到后期疼痛幾乎可以忽視，先沖擊波治療后，病變的肌腱厚度減少，局部發(fā)生為損傷導(dǎo)致周圍組織水腫，此時(shí)肌內(nèi)效貼起到了較好的消腫的作用，同時(shí)在日常運(yùn)動(dòng)中對(duì)筋膜組織具有一定的矯正，因此其療效維持時(shí)間及疼痛降低程度更佳。此外從治療階段而言，三種治療方案前期的療效基本相同，但趨勢(shì)上聯(lián)合治療方案的疼痛值更低一些，而且治療結(jié)束后聯(lián)合組的療效能持續(xù)改善至少1周，這一點(diǎn)明顯優(yōu)于單純的沖擊波治療。

在負(fù)重2kg的抗阻測(cè)試現(xiàn)實(shí)疼痛中，安慰貼幾乎沒(méi)有任何改善。而體外沖擊波治療后，早期雖然無(wú)負(fù)重時(shí)疼痛緩解，但運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的疼痛依然較為突出，直到后期治療結(jié)束后運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛值才明顯降低。這是因?yàn)闆_擊波治療后局部產(chǎn)生微損傷，局部的致痛物質(zhì)依然存在。而后期經(jīng)過(guò)多次治療后，增厚的肌腱可能已經(jīng)變薄，機(jī)械系的摩擦減少，負(fù)重抗阻疼痛降低。肌內(nèi)效貼治療后，早期疼痛情況雖然沒(méi)有較好的緩解，但是患者運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度能顯著降低，且后期治療時(shí)是持續(xù)改善的。主要是矯正作用起到了效果，并且有彈性的貼布對(duì)肘關(guān)節(jié)起到輔助和穩(wěn)定作用。在聯(lián)合治療方案中，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛值也是持續(xù)緩解的。另外從治療時(shí)間階段看，除了肌內(nèi)效貼早期就能明顯緩解運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛外，其他兩種治療方案均在在后期才起作用。然而聯(lián)合治療方案的改善程度仍然是最好的。在治愈率方面，治療后體外沖擊波和肌內(nèi)效貼療效相當(dāng)，但聯(lián)合治療方案有效率更高。

本研究的主要局限在于納入條件苛刻，受試對(duì)象數(shù)量相對(duì)有限，此外受客觀條件限制后期的隨訪只進(jìn)行了1周，如果能進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪便能發(fā)現(xiàn)治療效果的持續(xù)性。此外肌內(nèi)效貼和沖擊波的治療分別由兩位治療師完成，可能造成實(shí)驗(yàn)的誤差。另外受限于評(píng)價(jià)指標(biāo)有限，建議今后可增加肱骨外上髁炎的相關(guān)量表，進(jìn)行更加全面的評(píng)估。

綜上所述，本研究認(rèn)為早期的沖擊波治療能有效鎮(zhèn)痛。而肌內(nèi)效貼早期陣痛效果雖然欠佳，但是有利于后期運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，能有效改善運(yùn)動(dòng)中疼痛。體外沖擊波聯(lián)合肌內(nèi)效貼的效果最好，其治愈率最高。