王滿庭 邱國萍 翟小麗 彭榮 劉蓉

[摘要] 目的 探討華法林抗凝不同的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值區(qū)間對保持血液透析患者長期導(dǎo)管通暢的療效和安全性分析。 方法 將2013年1月～2017年1月期間在我院接受血液透析治療留置長期透析導(dǎo)管的45例患者作為研究對象，按照治療方法不同分為三組，其中低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組和高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組均口服使用華法林，低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組，國際比值維持在1.5～2.0，高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組，國際比值維持在2.1～3.0，對照組口服阿司匹林進行治療。干預(yù)18個月后，對比三組導(dǎo)管通暢情況和不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 三組患者導(dǎo)管通暢率方面對比，低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組通常率最佳，與高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組對比無明顯差異（P>0.05），兩組導(dǎo)管通暢率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組并發(fā)癥發(fā)生率方面對比，低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組并發(fā)癥發(fā)生率最低，分別低于高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組和對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 建議接受血液透析治療留置長期透析導(dǎo)管患者使用華法林抗凝治療時使用低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（維持在1.5～2.0），導(dǎo)管通暢率及安全性較高，應(yīng)在臨床中廣泛使用。

[關(guān)鍵詞] 華法林;不同的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值區(qū)間;血液透析;導(dǎo)管通暢

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0021-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of different international normalized ratio interval of warfarin anticoagulation in maintaining long-term catheter patency in hemodialysis patients. Methods 45 patients with long-term dialysis catheter who underwent hemodialysis treatment from January 2013 to January 2017 were enrolled in the study objects. They were divided into three groups according to different treatment methods. Among them， low international normalized ratio group and high international normalized ratio group both used oral warfarin. The international ratio of low international normalized ratio group maintained at 1.5 to 2.0， and the international ratio of the high international normalized ratio group maintained at 2.1 to 3.0. The control group received oral aspirin for treatment. After 18 months of intervention， the catheter patency and adverse reactions of three groups were compared. Results In the comparison of the catheter patency rates of the three groups， the catheter patency rate of low international normalized ratio group was usually the best， which had no significant difference compared with that of the high international normalized ratio group（P>0.05）. The catheter patency rates of the two groups were better than those of the control group， and the difference was significant （P<0.05）. In the comparison of the incidence of complications in the three groups， the incidence of complications was lowest in the low international normalized ratio group， which was lower than that in the high international normalized ratio group and the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion It is recommended to maintain the low international normalized ratio at 1.5 to 2.0 when using warfarin anticoagulant therapy for the treatment of patients with long-term dialysis catheter who receive hemodialysis. The catheter patency and safety is high. It should be widely used in clinic.

[Key words] Warfarin; Different international normalized ratio interval; Hemodialysis; Catheter patency

血液透析長期留置中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter CV cath，CVC）患者中約有95%的導(dǎo)管功能喪失是因為血栓和纖維鞘形成所導(dǎo)致?，F(xiàn)階段，臨床中對于華法林在心血管治療方面的抗凝效果已經(jīng)得到公認，但是當(dāng)前對于其血液透析長期留置中心靜脈導(dǎo)管血栓預(yù)防仍沒有統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。華法林抗凝效果與其使用劑量有著緊密關(guān)系，患者應(yīng)用后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值大，其抗凝效果也就越好，但是出血風(fēng)險性也較高。給予血液透析長期留置中心靜脈導(dǎo)管患者使用合適的華法林國際標(biāo)準(zhǔn)化比值對其導(dǎo)管通暢率及安全性有著極為重要影響[3]。我院此次研究重點探討華法林不同國際標(biāo)準(zhǔn)比值區(qū)間對保持血液透析患者的長期導(dǎo)管通暢療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月～2017年1月期間在我院接受血液透析治療留置長期透析導(dǎo)管的45例患者作為研究對象，按照治療方法不同分為三組，分別為對照組、低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組和高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組。三組患者各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均在我院接受血液透析治療并留置長期中心靜脈導(dǎo)管、知情同意此次研究并簽署知情文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<20歲而>70歲者;②凝血功能出現(xiàn)異常者;③嚴(yán)重性消化道出血和消化潰瘍者;④肝硬化和肝功能損傷者;⑤腦出血史、精神疾病者等。對照組男10例，女5例，年齡20～68歲，平均（42.6±1.4）歲;高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組男9例，女6例，年齡20～69歲，平均（42.5±1.3）歲;低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組男8例，女7例，年齡20～70歲，平均（43.8±1.2）歲，三組患者一般資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)審核。

1.2 方法

1.2.1 三組導(dǎo)管留置與封管方法? 使用泰科導(dǎo)管，自帶滌綸套雙腔透析功能（40 cm長度）。通過B超定位輔助下全部置于右頸內(nèi)靜脈，使用Seldinger方法撕脫型擴導(dǎo)管置管方法，手術(shù)后經(jīng)胸部X線片拍攝檢查均顯示導(dǎo)管尖端在第7到第8胸椎水平位置，導(dǎo)管當(dāng)天和每次血液透析完畢之后兩組患者均使用5 mg/mL肝素液進行正壓封管，封管液量導(dǎo)管紅端為1.4 mL，藍端為1.5 mL[5-6]。

1.2.2 對照組抗凝治療方法? 患者口服使用阿司匹林（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130047），每天1次，每次100 mg阿司匹林片[4]。

1.2.3 低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組與高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組抗凝治療方法? 在導(dǎo)管留置的第3天檢查患者凝血功能之后進行抗凝治療，華法林（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021314）初始劑量為2.5 mg，然后根據(jù)華法林抗凝不同的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整使用劑量。低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組，國際比值維持在1.5～2.0，高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組，國際比值維持在2.1～3.0[7-8]。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值如果低于區(qū)間值則將其每天劑量加至0.625 mg，高于區(qū)間值則將其劑量減至每天0.625 mg，直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達標(biāo)。如果發(fā)生導(dǎo)管不暢通或者栓塞情況時，給予其使用尿激酶（開封康諾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021707）溶栓。20萬 U尿激酶在濃度0.9%的氯化鈉注射液20 mL中溶解，而后經(jīng)過導(dǎo)管動脈和靜脈端使用微量泵進行注射，注射速度為10 mL/h，每天1次[9-10]，干預(yù)15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者干預(yù)后出現(xiàn)局部血腫的例數(shù)，干預(yù)18個月后，對比三組患者血液透析導(dǎo)管功能不良和出血并發(fā)癥發(fā)生情況。導(dǎo)管功能不良評價標(biāo)準(zhǔn)：血液透析前患者動脈端或靜脈端無法回抽或回抽不暢;血液透析時平均血流量每分鐘在200 mL以內(nèi)，反接時血流量每分鐘在200 mL以上[11-12]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者導(dǎo)管留置手術(shù)和導(dǎo)管使用情況比較

三組患者均采用右頸內(nèi)靜脈入路，全部置管成功（P>0.05），手術(shù)后胸攝片顯示導(dǎo)管位置符合相關(guān)要求。對照組出現(xiàn)4例局部血腫情況，高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組出現(xiàn)1例局部血腫情況，低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組未出現(xiàn)局部血腫情況（P<0.05），對照組和高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組出現(xiàn)局部血腫情況的患者經(jīng)過壓迫止血處理后均好轉(zhuǎn)。低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組導(dǎo)管暢通15例，高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組導(dǎo)管暢通14例，導(dǎo)管通暢率均優(yōu)于對照組的7例（P<0.05），而低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組導(dǎo)管通暢率與高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

患者血管通路功能正常且持久是血液透析治療的基礎(chǔ)保證，最近幾年血液透析長期留置中心靜脈導(dǎo)管在臨床中已被廣泛應(yīng)用在高血壓、糖尿病、體重超標(biāo)和年齡較高無法建立動脈和靜脈內(nèi)瘺的透析患者治療中，而纖維鞘和導(dǎo)管血栓形成則是血液透析患者臨床治療過程中最為常見且多發(fā)的并發(fā)癥之一，不單純是對導(dǎo)管使用時間和透析治療效果造成影響，并且缺乏相應(yīng)有效治療方法，而使用尿激酶進行封管處理或者是通過導(dǎo)管注射尿激酶進行溶栓處理的遠期臨床效果并不理想[13-14]。

血液透析患者臨床經(jīng)常使用抗凝凝集來預(yù)防血液透析長期留置中心靜脈導(dǎo)管的血栓形成，我院此次研究給予部分患者使用華法林抗凝的不同國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，患者臨床療效要明顯優(yōu)于使用阿司匹林，并且出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低[15]。本次研究結(jié)果顯示，三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組和對照組（P<0.05）。

華法林抗凝效果評價主要是依據(jù)其不同國際標(biāo)準(zhǔn)化比值來進行，歐美等發(fā)達國家接受血液透析治療的患者其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.0～3.0，患者就可以得到最佳臨床療效，但是歐美等發(fā)達國家使用華法林抗凝強度并不適用亞洲黃種人群，相關(guān)臨床研究報道顯示，亞洲黃種人群華法林肝臟的代謝酶有較大差異，高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值抗凝治療會導(dǎo)致其出血風(fēng)險增高[16-17]。基于此點，針對亞洲黃種人群華法林抗凝的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值要適當(dāng)進行降低調(diào)整[18]。此外要重點注意，部分血液透析患者使用華法林抗凝治療時出血風(fēng)險較高。相關(guān)研究報道顯示，血液透析治療患者中約有29.5%的患者血清維生素K水平缺乏或偏低且這部分患者多數(shù)存在蛋白攝入不足情況，而低蛋白血癥則會導(dǎo)致華法林血漿結(jié)合蛋白水平下降，血漿中的游離藥物濃度則會上升，兩種情況均會導(dǎo)致華法林的抗凝作用加強而最終導(dǎo)致出血風(fēng)險上升。所以血液透析治療患者的華法林使用劑量一定要適當(dāng)[19]。本研究中，低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組，國際比值維持在1.5～2.0，高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組，國際比值維持在2.1～3.0。研究結(jié)果顯示，三組患者導(dǎo)管留置手術(shù)和導(dǎo)管使用情況比較，三組患者均采用右頸內(nèi)靜脈入路，全部置管成功（P>0.05），手術(shù)后胸攝片顯示導(dǎo)管位置符合相關(guān)要求。對照組出現(xiàn)4例局部血腫情況，高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組出現(xiàn)1例局部血腫情況，低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組未出現(xiàn)局部血腫情況（P<0.05），對照組和高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值出現(xiàn)局部血腫情況的患者經(jīng)過壓迫止血處理后均好轉(zhuǎn)。低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組和高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組導(dǎo)管通暢率均優(yōu)于對照組（P<0.05），而低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組導(dǎo)管通暢率與高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值組比較無顯著差異（P>0.05）。本次研究結(jié)果同吳癑等[20]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，建議接受血液透析治療留置長期透析導(dǎo)管患者使用華法林抗凝治療時使用低國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（維持在1.5～2.0），導(dǎo)管通暢率及安全性較高，應(yīng)在臨床中廣泛使用。

[參考文獻]

[1] 范汪洋，陳潔，施翎，等. 華法林抗凝時不同的INR區(qū)間對預(yù)防血液透析患者長期導(dǎo)管栓塞的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2016，28（4）：431-432.

[2] 蔡曉青，徐玉蘭，陳天新，等. 華法林和拜阿司匹林在維持血液透析長期導(dǎo)管通暢中的作用比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（2）：210-212.

[3] 劉煥皓，呂宇基，聶雨，等. 華法林和阿司匹林預(yù)防血液透析長期靜脈留置導(dǎo)管血栓栓塞的研究[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，38（5）：478-481.

[4] 張繼國，盧正華，彭浩，等. 血液透析患者長期導(dǎo)管留置給予華法林干預(yù)效果評價[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（34）：49-50.

[5] 張蓉. 行血液透析的心房顫動患者應(yīng)謹慎使用華法林[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2017，（16）：8-8.

[6] 田永霞，馬長紅，趙明明，等. 抗凝治療對合并心房顫動的老年血液透析患者腦卒中發(fā)生的影響[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2016，18（4）：388-390.

[7] 蔡曉青，劉毅. 華法林在維持血液透析長期留置導(dǎo)管通暢中的作用[J]. 中國血液凈化，2013，12（1）：50-52.

[8] 蔡瑜瑋，王亞平，屠益微，等. 腎病血液透析患者中心靜脈置管血栓及纖維鞘形成的護理研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（12）：153-156.

[8] 何云霞，向倩，周穎，等. 華法林在腎病住院患者中的用藥分析[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2017，33（3）：226-228.

[10] 王恒進，李楠，劉金春，等. 不同抗血栓藥物防治半永久性留置導(dǎo)管功能不良的效果比較[J]. 中國綜合臨床，2015，31（9）：791-795.

[11] 邱海燕. 藥師干預(yù)對華法林抗凝患者治療認知度的影響研究[J]. 蛇志，2017，29（3）：315-316.

[12] 鄭淑紅. 疾病管理對服用華法林患者的意義[J]. 心理醫(yī)生，2016，22（23）：14-16.

[13] 李玲玲，李瑩，都麗萍，等. 我院服用華法林患者抗凝治療質(zhì)量評價[J]. 中國藥房，2016，27（15）：2032-2034.

[14] 孫彬，孫琦，高宇，等. 服用華法林患者住院期間用藥的合理性分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2018，2（8）：11-15.

[15] 武麗锳，劉榮玲，阮明珠，等. 醫(yī)師-藥師協(xié)作在服用華法林患者管理模式中藥師工作的價值探討[J]. 醫(yī)藥前沿，2017，7（11）：111-112.

[16] 許珍珍. 長期服用華法林患者圍手術(shù)期抗凝治療與藥學(xué)監(jiān)護分析[J]. 海峽藥學(xué)，2017， 29（9）：145-146.

[17] 崔素榮，梁曉鳳，孟愛榮. 口服華法林患者自我護理體驗的質(zhì)性研究[J]. 世界中醫(yī)藥，2017，（a01）：216-216.

[18] 顧欣，孫安修，張新江，等. 服用華法林患者用藥合理性、安全性和依從性評價[J]. 中國藥物警戒，2016，13（12）：753-756.

[19] 張春燕，任曉蕾，張斌，等. 華法林相關(guān)腎病患者的藥學(xué)監(jiān)護[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，36（8）：937-939.

[20] 吳癑，徐航，彭燕，等. 長期服用華法林患者圍手術(shù)期抗凝治療分析及藥學(xué)監(jiān)護[J]. 安徽醫(yī)藥，2016，20（2）：393-397.

（收稿日期：2018-11-26）