唐家晨 王莉 卜篤翰 鄭明秀 王桂蘭

摘要：目的? 探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼輔助治療機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的效果。方法? 選擇我院2016年7月～2018年7月60例行機(jī)械通氣治療的重癥肺炎患兒，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，比較兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、用藥后6、12、24 h的心率、血壓、Ramsay 評(píng)分及FLACC評(píng)分。結(jié)果? 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后6、12、24 h觀察組患者心率、血壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后6、12、24 h觀察組Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組， FLACC評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 臨床上采取咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼的，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果均能明顯提升，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，縮短患者蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：咪達(dá)唑侖;芬太尼;機(jī)械通氣;重癥肺炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R726.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.036

文章編號(hào)：1006-1959（2019）09-0111-03

Abstract：Objective? To investigate the effect of midazolam combined with fentanyl on mechanical ventilation in children with severe pneumonia. Methods? 60 children with severe pneumonia who underwent mechanical ventilation from July 2016 to July 2018 were randomly divided into observation group and control group， 30 cases each. In the control group， midazolam was used for sedation and analgesia. The observation group was combined with fentanyl for sedation and analgesia. The mechanical ventilation time， hospitalization time， heart rate at 6， 12， and 24 h after treatment were compared between the two groups. Blood pressure， Ramsay score and FLACC score. Results? The mechanical ventilation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The heart rate and blood pressure of the observation group were lower than those of the control group at 6， 12， and 24 h after treatment，the difference was statistically significant. （P<0.05）; the Ramsay score of the observation group was higher than that of the control group at 6， 12， and 24 h after treatment， and the FLACC score was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? When midazolam combined with fentanyl is used， the sedative and analgesic effects can be significantly improved， which can stabilize hemodynamics and shorten the recovery time and hospitalization time.

Key words：Midazolam;Fentanyl;Mechanical ventilation;Severe pneumonia

肺炎（pneumonia）是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是威脅我國(guó)兒童健康及生命的常見(jiàn)四大疾病之一。重癥肺炎需有創(chuàng)通氣治療，是兒童入住PICU的首要原因，也是兒童時(shí)期死亡的重要原因之一。有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用明顯提高了重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒的搶救成功率，是治療小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的有效手段。但機(jī)械通氣患兒長(zhǎng)期處于不適狀態(tài)，且受到各種護(hù)理、監(jiān)護(hù)操作的刺激，容易導(dǎo)致焦慮、躁動(dòng)，與呼吸機(jī)對(duì)抗，甚至出現(xiàn)意外拔管的現(xiàn)象。因此，對(duì)機(jī)械通氣患兒使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療至關(guān)重要。本研究以咪達(dá)唑侖為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，加用芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患兒進(jìn)行管理，旨在提高小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年7月～2018年7月江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院PICU收治的重癥肺炎60例，本研究已取得患兒家屬同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。患兒均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并先天性心臟病、多器官功能衰竭及自動(dòng)出院者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男性16例，女性14例，年齡10～40個(gè)月，平均年齡（22.95±7.85）個(gè)月，Ⅰ型呼吸衰竭18例，Ⅱ型呼吸衰竭12例;對(duì)照組男性19例，女性11例，年齡10～42個(gè)月，平均年齡（23.41±7.18）個(gè)月，Ⅰ型呼吸衰竭16例，Ⅱ型呼吸衰竭14例。兩組患兒性別、年齡、呼吸衰竭類(lèi)型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 所有患兒均使用呼吸機(jī)（3100a高頻呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，清理患兒呼吸道，保證患兒氣道通暢，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。并在機(jī)械通氣中加強(qiáng)對(duì)患兒原發(fā)疾病的治療和控制。吸入氧濃度[Fi（O2）]25%～60%，氣道峰壓（PIP）20～25 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）5～15 cmH2O，呼吸頻率（RR）20～35次/min。使目標(biāo)潮氣量維持在6～10 ml/kg。對(duì)照組應(yīng)用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，10 mg/支）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，靜脈負(fù)荷量0.1 ml/kg，維持量0.06～0.3 mg/（kg·h）。觀察組應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼（人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，0.5 mg/10 ml）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，靜脈負(fù)荷量咪噠唑侖 0.1 mg/kg，芬太尼 1 μg/kg后;維持量咪噠唑侖0.06～0.3 mg/（kg·h），芬太尼0.5～2 μg/（kg·h）。

1.3觀察指標(biāo)? 記錄患兒用藥前及用藥6、12、24 h心率、血壓、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，記錄患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4評(píng)定指標(biāo)? 患兒鎮(zhèn)靜效果采取 Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)，總分為1～6分，1 分表示患兒出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮狀況;6分表示患兒處于麻醉、深睡狀況，評(píng)分越高，患兒鎮(zhèn)靜效果越佳[1]?；純烘?zhèn)痛效果采取 FLACC 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，其包括表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧、可安慰性五項(xiàng)，每項(xiàng) 0～2 分，總分 0～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示疼痛劇烈[2]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用 SPSS19.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);連續(xù)變量采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料用（n）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)心率比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 h心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)收縮壓比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 h收縮壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)舒張壓比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 h舒張壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 hRamsay評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分比較? 觀察組鎮(zhèn)靜后6、12、24 hFLACC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.6兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較? 觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

3討論

重癥肺炎可分為3種臨床狀態(tài)：①數(shù)小時(shí)至數(shù)天短期內(nèi)因急性呼吸衰竭或者因氣道梗阻直接發(fā)生心跳呼吸驟停導(dǎo)致死亡;②疾病從肺部局部轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇约膊?，包括急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征;③合并慢性病的反復(fù)肺部感染狀態(tài)。機(jī)械通氣是臨床常用的輔助呼吸方法，采用機(jī)械通氣治療的患兒病情較為嚴(yán)重，且患兒治療過(guò)程中常處于應(yīng)激狀態(tài)，易影響患兒治療效果，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患兒的生命安全。因此在患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療過(guò)程中需給予患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，以改善患兒治療效果，減少患兒應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況，促進(jìn)機(jī)械通氣順利進(jìn)行[3]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是重癥監(jiān)護(hù)病房患兒基本治療的一部分，危重患兒由于疾病自身、氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺不適、疼痛及不良刺激等易引起躁動(dòng)掙扎、焦慮、恐懼，增加氧耗及基礎(chǔ)代謝甚至氣管插管脫管危及生命等嚴(yán)重不良后果，同時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和譫妄的優(yōu)化管理，為危重患兒提供舒適和安全，使醫(yī)療支持措施更容易，是醫(yī)療護(hù)理不可或缺的方法，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，這意味著取得更好的治療效果[4，5]。

給予機(jī)械通氣患者適當(dāng)前鎮(zhèn)靜有助于降低焦慮或其他傷害刺激的傳入，利于緩解患者心理、生理應(yīng)激，同時(shí)減少過(guò)度鎮(zhèn)靜的危害，保障患者治療的有效性。目前臨床醫(yī)師多通過(guò)聯(lián)合用藥方案以實(shí)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜處理目標(biāo)，咪達(dá)唑侖是一種短效鎮(zhèn)靜劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、安眠、肌肉松弛、抗驚厥作用，該藥物作用快、持續(xù)時(shí)間短、代謝滅活快，已在多種睡眠節(jié)律障礙、失眠患者中廣泛應(yīng)用;有研究表明[6]，在新生兒機(jī)械通氣過(guò)程中，應(yīng)用咪達(dá)唑侖持續(xù)微量靜脈滴注，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。芬太尼屬于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，起效快，且半衰期短，約20 min，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的80倍以上，通過(guò)控制垂體和腎上腺素髓質(zhì)皮質(zhì)激素的釋放和活動(dòng)并調(diào)控心血管功能，協(xié)助其他麻醉藥物達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，用藥后6、12、24 h心率、血壓均低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組， FLACC評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼用于機(jī)械通氣患兒可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，改善患兒治療耐受性與呼吸機(jī)輔助效果，與李海英等研究結(jié)果相似[7]。

綜上所述，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于重癥肺炎患兒機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間，減少住院天數(shù)等，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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收稿日期：2018-12-6;修回日期：2019-2-11

編輯/王朵梅作者簡(jiǎn)介：唐家晨（1987.4-），男，山東梁山人，本科，住院醫(yī)師，主要從事兒科疾病的臨床治療工作