趙增輝 付睿

摘要：隨著醫(yī)學模式的轉變以及社會醫(yī)療保健需求的不斷增長，高等醫(yī)學教育也面臨著非常嚴峻的挑戰(zhàn)，醫(yī)學教育改革依然是醫(yī)學教育面臨的重要課題。以器官系統(tǒng)為中心的“課程整合”為主要內容的醫(yī)學教育改革在國家既定方針政策中一再強調，必將是我國醫(yī)學教育改革的方向。文章分析了重慶醫(yī)科大學在“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學課程模式的開展情況及效果評價，以及師生方面的存在的問題及反思。

關鍵詞：高等醫(yī)學教育改革;器官系統(tǒng);整合課程;臨床醫(yī)學

中圖分類號：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.006

文章編號：1006-1959（2019）09-0016-03

Abstract：With the transformation of medical models and the growing demand for social health care， higher medical education is also facing severe challenges. Medical education reform is still an important issue for medical education. The medical education reform with the "course integration" centered on the organ system as the main content has repeatedly emphasized in the country's established guidelines and policies， and it will definitely be the direction of China's medical education reform. The article analyzes the development and effect evaluation of the integrated medical curriculum model of "organ system-centered" in Chongqing Medical University， as well as the existing problems and reflections of teachers and students.

Key words：Higher medical education reform;Organ system;Integrated curriculum;Clinical medicine

社會在不斷發(fā)展，現代醫(yī)學模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式逐漸向“生物-社會-環(huán)境-心理-醫(yī)學”模式轉變，醫(yī)療服務理念也由傳統(tǒng)的單純“治病救人”向“大健康、大預防”轉變。隨著醫(yī)學模式的轉變以及社會醫(yī)療保健需求的不斷增長，高等醫(yī)學教育也面臨著非常嚴峻的挑戰(zhàn)。時代的發(fā)展需要進一步加強醫(yī)學生醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，促進醫(yī)學生對專業(yè)知識的掌握，提高其臨床綜合思維能力和臨床操作能力，提升其自主學習和終身學習的能力。因此，醫(yī)學教育改革依然是醫(yī)學教育面臨的重要課題，我校也在醫(yī)學教改方面做出了有益的探索和努力。

1把握醫(yī)學教育改革的時代脈搏

WHO的報告將醫(yī)學課程模式分為“以學科為中心”的課程、整合課程和“以能力為基礎”的課程共三種。中國高等醫(yī)學教育的課程模式長期以來是沿用“以學科為中心”的三段式教學模式，按照醫(yī)學基礎課、臨床專業(yè)課和臨床實習三個階段培養(yǎng)醫(yī)學生。“以學科為中心”的教學模式雖然具有諸多優(yōu)點，但缺點也是顯而易見的。譬如學科課程體系臃腫，學科界限過于分明，彼此分離孤立，使基礎課與臨床課之間脫節(jié)。這種課程體系上的人為割裂，造成學習內容相互分離，導致學生認知結構的不系統(tǒng)性，不利于學生的綜合能力的培養(yǎng)[1，2]。2008年國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)》要求醫(yī)學院校按照“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教育方式和教學方法改革，積極開展縱向和橫向的課程整合。2012年教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《關于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》，集中對優(yōu)化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)結構、實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”、推進臨床實踐教學能力建設等做了系統(tǒng)而全面的要求。2017年7月國務院辦公廳頒布《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號，以下簡稱《意見》）。《意見》提出建立以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育）為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。深化院校醫(yī)學教育改革，提升醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展“基于器官/系統(tǒng)的整合式教學和基于問題的小組討論式教學”。

以“課程整合”為主要內容的教學模式、以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教學方式和教學方法在醫(yī)學教育改革的國家既定方針政策中一再被強調，必將是我國醫(yī)學教育改革的方向，也是目前各醫(yī)學高校爭先推進教改的重要內容和課題。課程整合是課程改革中重要的組成部分，課程整合的主要目的在于進一步加強學科間橫向和縱向的聯(lián)系，進一步促進學生掌握學習方法、培養(yǎng)臨床技巧和思維能力?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的課程模式是整合課程模式的典型代表，該模式是打破原有的“以學科為中心”的課程結構，重新以人體器官系統(tǒng)為中心，根據臨床需要綜合和重組醫(yī)學基礎各學科知識，強調醫(yī)學知識的系統(tǒng)性和完整性，從而有效地解決了傳統(tǒng)教學模式所造成的學科之間孤立分離、基礎與臨床之間教學脫節(jié)的問題[3，4]。

2“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學課程模式在我校開展的情況及效果評價

我校從2010年正式啟動器官系統(tǒng)教學改革，并從2011級五年制臨床醫(yī)學開始進行“卓越醫(yī)師班”試點工作。卓越醫(yī)師整合課程主要包含兩個階段，第一階段為“人體結構與功能基礎部分”，主要包括三大板塊：《人體形態(tài)學概論》（整合了系統(tǒng)解剖學、局部解剖學、細胞生物學、組織胚胎學、病理學總論部分）;《人體機能學概論》（整合了生理學、病理生理學、藥理學總論部分）;《分子與細胞》（整合了生物化學、分子生物學、細胞生物學、病理學分論部分）。第二階段為“人體器官系統(tǒng)的結構功能與疾病部分”，支撐起整合課程的主體結構，包括：呼吸、循環(huán)、運動、神經、內分泌、血液及免疫、消化、泌尿及感覺系統(tǒng)。

因為“卓越醫(yī)師班”為我校器官系統(tǒng)教學改革的初期探索，因此很多系統(tǒng)的課程仍然不是真正意義上的整合，很多就是將各專業(yè)的課程集中在一起上課，一起考試，上課的內容和重點與非整合課程無多大差異。但是經過三個學年的初步探索，該模式卻得到了學生良好的反饋，譬如能更加系統(tǒng)的進行臨床專業(yè)知識的學習，能夠更早期的接觸臨床而避免了基礎課程與臨床的脫節(jié)，自己主動學習能力進一步提高。“卓越醫(yī)師班”的學生在畢業(yè)考試時的成績及研究生考試入學率明顯高于普通班的同學[5]。

經過“卓越醫(yī)師班”的初期探索，從2014年開始“5+3”學制的本科醫(yī)學教育建立了“從基礎到臨床，全線貫通的以器官系統(tǒng)為主線、以疾病為中心、以臨床診療路徑為導向、實現基礎與臨床全線整合貫通”的醫(yī)學整合課程。基礎與臨床課程實行全線整合，由我校自行編撰一整套整合課程教材，由人民衛(wèi)生出版社出版。該套教材分九大系統(tǒng)，包括呼吸、循環(huán)、運動、神經精神、內分泌、血液免疫、消化、泌尿生殖及感官系統(tǒng)，全線整合基礎和臨床，內科和外科課程，并按照疾病為中心、以臨床診療路徑為導向的模式進行教材內容的編寫。譬如運動系統(tǒng)課程，就整合了局部解剖、影像、藥理、康復、兒童骨科及成人骨科學的內容。通過課程整合之后，以前的生理學、生物化學、病理學、病理生理學、影像診斷學、解剖學、診斷學等課程全部取消，取而代之的是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病等課程[6]。

在教學過程中，因一門課程涉及的內容、專業(yè)太多，一堂課不可能由多個老師輪流講述各自的內容，我校設計了微課、慕課、翻轉課堂等網絡課程內容，通過網絡課程平臺的建設來彌補課堂教學的不足。課堂教學按照臨床診療途徑，通過CBL教學模式，緊扣典型病例，通過概述-癥狀、體征、輔助檢查-診斷-鑒別診斷-發(fā)病機制（病理生理，受傷機制）-治療原則（疾病本身及并發(fā)癥的診療）-預防這一順序進行講述，最后再回溯到病歷進行總結、分析，讓學生身臨其境地從一個疾病的診療開始來學習一個或一類疾病。對于一些特別重點或者難于理解的基礎部分，由基礎專業(yè)的老師錄制微課進行課堂播放或者課后自學的模式，對課堂教學做一個良好的補充。在上完所有理論課程后，輔以小組為單位的討論式課程進行典型病案分析，將所學的知識進行簡單的串聯(lián)并進行實際應用，加深對知識的理解，提升學生解決臨床實際問題的能力。而且通過臨床示教課，學生可以更早的接觸臨床，早日跨越基礎與臨床的鴻溝，培養(yǎng)其成為一名臨床醫(yī)生的使命感。

例如對于骨科學內容的學習，局部解剖知識要求非常高。因此對運動系統(tǒng)課程的教學，按照運動系統(tǒng)部位如上肢、下肢、脊柱等進行局部解剖科內容的講授并進行尸體操作，然后講授對上肢創(chuàng)傷與疾病、下肢創(chuàng)傷與疾病、脊柱創(chuàng)傷與疾病等內容。這樣結合起來后，學生在剛學習解剖知識后再學習部位骨科的內容，相對就比較容易，而骨科學也避免再重復講述局解的內容，節(jié)約了課時和時間，而學生也能更深刻的理解部位骨科的內容，從而可以達到更好的教學效果。我校于2017～2018學年下學期進行了第一次運動系統(tǒng)課程的教學，調取其最終期末考試試卷成績并進行標化。然后調取上一學年“卓越醫(yī)師班”學生的期末考試骨科試卷成績并進行標化，對比分析后發(fā)現“5+3”學年制學生的成績較“卓越醫(yī)師班”學生的更為優(yōu)秀，考80分以上高分的比率提高約5%。在病歷討論及示教過程中，“5+3”學年制學生在自主學習、批判性思維及整體思維等方面都表現出明顯的改善和提高。

3存在的問題及反思

經過走訪調查帶教老師及師生面對面座談交流，還是發(fā)現了一些問題。首先是教師方面，部分教師對醫(yī)學整合課程的認可度不高、信心不足;部分教師對整合的理念意識不清，不適應新型教學方式;部分教師對整合課程的實施方法、授課要求仍不清楚;部分教師抱怨課時被壓縮太多、上課習慣被改變。究其原因，還是教師對教學改革的不適應和抵觸情緒作祟。這就需要開展教師們深入學習國家教育教學大政方針（如醫(yī)教協(xié)同六部委文件、卓越醫(yī)生2.0計劃等），進一步加強全校教師的整合教學思想統(tǒng)一與培訓。其次是教學方面，部分教師授課內容未緊緊圍繞典型病例展開講解（缺乏對病例的總結）;部分臨床教師對疾病的異常影像學表現講解不夠清晰;部分授課內容重復或與教材銜接不緊密;基礎與臨床講授的內容有不一致的情況;整合教材內容多涉及面廣，學習理解較困難。這就需要我們的教師改變既往的教學模式，嚴格按照教材及大綱制作PPT，講解授課內容。

對于學生來說，因為過早學習臨床課程，而基礎知識薄弱，上臨床課程時較為吃力;部分學生抱怨課程內容太多，單位學時內容太多，學習壓力大;部分學生對整合教學質疑，對非整合教學過于理想化，放大非整合課程的優(yōu)點。首先我們要加強對學生對整合教學的正向認識引導，讓其理解教學改革的必要性及優(yōu)勢。其次教學改革將對臨床醫(yī)學生提出更大的挑戰(zhàn)，要改掉既往灌輸式的學習習慣，加強自學能力的培養(yǎng)，主動借助網絡教學平臺進行相應知識的學習，注重課前預習及課后復習，改掉既往學習應付考試、臨時抱佛腳的壞毛病。

綜上所述，時代在快速進步，醫(yī)學在飛速發(fā)展，人們對健康越來越關注，社會對醫(yī)生的要求越來越高，需求越來越大。因此培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是時代的任務，刻不容緩。醫(yī)學教育改革勢在必行，這是時代的要求，也是歷史的使命。而以器官系統(tǒng)為中心的整合醫(yī)學教學模式是一次有益的探索，甚至是新時代臨床醫(yī)學教育的解決方案。誠然，任何改革，一開始都會遇到各種阻力和困難。只有我們不斷發(fā)現問題，解決問題，在政府、學校及師生的共同努力下，將臨床醫(yī)學教學改革不斷完善和發(fā)展，教學相長，最終為社會培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。

參考文獻：

[1]關曉偉，張永杰，唐敏峰，等.三種課堂模式在系統(tǒng)解剖學教學實踐中的應用和比較[J].中國高等醫(yī)學教育，2014（3）：31-32.

[2]王瑜，付計鋒，梅仁彪.PBL教學法融入“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式在醫(yī)學基礎課程整合中的應用及反思[J].醫(yī)學信息，2018，31（20）：3-5.

[3]王偉，羅曉麗，劉學云，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的臨床課程教學改革：循環(huán)系統(tǒng)整合課程[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2014（4）：356-359.

[4]徐漫歡，蘇苗賞.以器官系統(tǒng)為中心的課程整合改革現狀及思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（9）：61-62.

[5]向琳.“以器官系統(tǒng)為主線”的教學模式改革效果評價研究[D].重慶醫(yī)科大學，2017.

[6]吳曉云，常靜，肖忠秀，等.以器官系統(tǒng)為中心的教學改革實踐及思考[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2018，17（5）：467-470.

收稿日期：2018-12-24;修回日期：2019-1-29

編輯/楊倩

作者簡介：趙增輝（1983.11-），男，湖北荊門人，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事運動系統(tǒng)整合醫(yī)學課程教學工作

通訊作者：付睿（1989.11-），女，重慶人，主要從精神科護理和教學改革工作