劉訓(xùn) 吳春

摘要：先天性心臟病是常見的先天性疾病，隨著外科手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理的進(jìn)步，外科治療的手術(shù)年齡越來小，由于手術(shù)后強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、再灌注損傷、代謝亢進(jìn)狀態(tài)、機(jī)械通氣等因素均可導(dǎo)致能量需求增加，術(shù)后食物攝入不足、吸收不良、限制補(bǔ)液、各種藥物和術(shù)后并發(fā)癥等會加重兒童營養(yǎng)不良，增加兒童的死亡率。本文綜述了國內(nèi)外CHD患兒圍術(shù)期營養(yǎng)支持的最新進(jìn)展，為臨床決策提供參考。

關(guān)鍵詞：兒童;先天性心臟病;手術(shù)治療;營養(yǎng)支持

中圖分類號：R459.3;R726? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.008

文章編號：1006-1959（2019）09-0021-05

Abstract：Congenital heart disease is a common congenital disease. With the advancement of surgery and perioperative care， the age of surgery for surgical treatment is getting smaller， due to strong stress response， reperfusion injury， and hypermetabolism after surgery. Factors such as mechanical ventilation can lead to increased energy demand. Postoperative food intake， malabsorption， limited fluid replacement， various drugs and postoperative complications can increase child malnutrition and increase child mortality. This article reviews the recent advances in perioperative nutritional support for children with CHD at home and abroad， and provides a reference for clinical decision-making.

Key words：Children;Congenital heart disease;Surgical treatment;Nutritional support

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是最常見的先天性疾病之一，包括心臟和大血管的結(jié)構(gòu)異常，據(jù)報道在全球活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為1%左右[1]。盡管CHD患兒通常足月出生，出生體重正常，但隨著時間的推移，體重的增長可能會逐漸落后于同齡兒童，體重中位數(shù)通常低于正常新生兒1～2個標(biāo)準(zhǔn)差，其中約20%的CHD兒童存在營養(yǎng)不良的情況[2]。隨著外科手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理的進(jìn)步，CHD的外科治療在嬰兒，甚至新生兒中越來越普遍，早期手術(shù)干預(yù)可以減少心力衰竭的發(fā)生，有助于促進(jìn)生長，使體重和生長速度接近正常[3]。手術(shù)治療CHD，由于強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、再灌注損傷、代謝亢進(jìn)狀態(tài)、機(jī)械通氣等因素均可導(dǎo)致能量需求增加，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅影響患兒手術(shù)后的身體恢復(fù)情況、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等，而且對遠(yuǎn)期患兒的生長發(fā)育亦會造成不良的影響。目前的研究一致認(rèn)為，患者術(shù)后的能量需求變化較大，包括食物攝入不足、吸收不良、限制補(bǔ)液、各種藥物和術(shù)后并發(fā)癥等會加重兒童營養(yǎng)不良，增加兒童的死亡率。本文綜述了國內(nèi)外CHD患兒圍術(shù)期營養(yǎng)支持的最新進(jìn)展，為臨床決策提供參考。

1患兒營養(yǎng)不良的相關(guān)危險因素

嬰幼兒能量代謝包括靜息能量消耗、食物的熱效應(yīng)、體力活動、生長，這些能量消耗隨著年齡和身體情況的不同而不同。在出生后的前3個月，用于生長的能量相對較高，約占比45%;隨著年齡的增長而逐漸減少，12月后僅4%的能量用于生長[4]。據(jù)文獻(xiàn)報道[5]，先心病患兒日常能量攝入量約為正常同齡兒的88%±17%，且日?；顒拥哪芰啃枨蟾哂谕g正常兒童，而先天性心臟病患兒由于血流動力學(xué)的改變，患兒心功能不全，靜脈淤血、腸道功能素亂、蛋白質(zhì)消化吸收不良，導(dǎo)致術(shù)前即存在不同程度的營養(yǎng)不良。

為了降低麻醉風(fēng)險，減少反流發(fā)生，禁食一直作為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，以往的通宵禁食會引起患兒的不適，以及增加口服喂養(yǎng)的麻煩[6];而最近的研究發(fā)現(xiàn)，2～12歲健康兒童術(shù)前2 h進(jìn)食單純流質(zhì)并不會增加麻醉誤吸的風(fēng)險，并能夠提供心理上的幫助，降低麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)激，以及在術(shù)前立即減少對口渴和饑餓的感覺[7]，術(shù)前2 h予以進(jìn)食含碳水化合物的透明液體可使患者的不適感受降低[8]。

對于接受手術(shù)治療的患兒，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、再灌注損傷、代謝亢進(jìn)狀態(tài)、機(jī)械通氣等因素均可導(dǎo)致能量需求增加。尤其對于體外循環(huán)下手術(shù)的CHD患兒，體外循環(huán)可導(dǎo)致復(fù)雜的神經(jīng)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài)[9]，顯著增加能量消耗。

2圍術(shù)期營養(yǎng)支持的難點(diǎn)

2.1術(shù)后液體控制? 術(shù)后補(bǔ)液是先天性心臟病術(shù)后的重點(diǎn)[10，11]，手術(shù)后第1個24 h輸入的液體量超過一定限量會導(dǎo)致液體潴留、增加心臟負(fù)擔(dān)而引起相關(guān)并發(fā)癥[12]，如何在安全而有限的補(bǔ)液范圍內(nèi)進(jìn)行有力的營養(yǎng)支持，是手術(shù)醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)[13]。

2.2喂養(yǎng)中斷? Qi J等[14]人研究發(fā)現(xiàn)55%的患兒在術(shù)后至少有1次喂養(yǎng)中斷，包括氣道管理、侵入性操作、喂養(yǎng)管阻塞和臨床惡化等。喂養(yǎng)中斷導(dǎo)致患兒營養(yǎng)攝入量減少，給圍術(shù)期營養(yǎng)支持形成障礙。

2.3喂養(yǎng)困難? 患兒由于受到手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢等因素影響，術(shù)后進(jìn)食差，加之部分患兒家屬過于擔(dān)心患兒進(jìn)食后出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而拒絕給患兒增加飲食也會造成營養(yǎng)支持實施的困難[15]。

2.4乳糜胸? 文獻(xiàn)報道，先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸的發(fā)生率為2%～5%[16]，腔肺連接手術(shù)術(shù)后乳糜胸更是高達(dá)19.7%[17]，需要飲食低長鏈甘油三酯或富含中鏈甘油三酯，甚至全腸外營養(yǎng)，以使腸道獲得足夠的休息[18]，且會導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪以及脂溶性維生素的流失，加重營養(yǎng)不良。

2.5腎功能障礙? 體外循環(huán)術(shù)后可能并發(fā)急性腎衰竭（ARF）[19]。在ARF中，蛋白質(zhì)分解代謝增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。此外，少尿和腎臟替代治療往往使?fàn)I養(yǎng)管理復(fù)雜化[20]。

2.6吞咽功能障礙? CHD患兒先天性發(fā)育異常，部分患兒吞咽協(xié)調(diào)功能差，或合并先天性喉氣管畸形，且CHD術(shù)中可能損傷喉返神經(jīng)，術(shù)中及術(shù)后需長時間插管導(dǎo)致聲帶損傷，受到以上因素影響[21]，患兒術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽功能障礙，喂養(yǎng)時易發(fā)生誤吸嗆咳，增加患兒吸入性肺炎以及肺損傷風(fēng)險。患兒吞咽功能障礙可能持續(xù)時間較長，部分文獻(xiàn)報道會持續(xù)6個月左右，但是常見于1歲以內(nèi)患兒。

3圍術(shù)期營養(yǎng)狀況的監(jiān)測

監(jiān)測患兒體重變化是評估患兒營養(yǎng)狀況的常用方法，但是由于先心患兒術(shù)后往往需配合利尿劑的使用，使用體重評估患兒短期營養(yǎng)增長偏差較大;三角肌的皮厚和臂中圍分別被用來估計脂肪的儲存和身體肌肉的質(zhì)量，但容易受到組織水腫的影響。

目前文獻(xiàn)針對血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清菊蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)評價短期營養(yǎng)狀況均有研究，其中采用血清白蛋白評估短期營養(yǎng)狀況最為普遍。Leite HP等[22]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清白蛋白<3 g/dl會延長患兒住院時間，增加患兒術(shù)后感染率及死亡率，但血清白蛋白半衰期較長，其水平受到合成、降解、損失和在體內(nèi)再分配的影響，其時效性難以滿足評價術(shù)后短期營養(yǎng)狀況。而前白蛋白和包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、經(jīng)血清菊蛋白和視網(wǎng)膜結(jié)合蛋白在內(nèi)的多種內(nèi)臟蛋白，半衰期明顯較短，逐漸被引入兒童短期營養(yǎng)狀況的評估。尤其前白蛋白半衰期約為24 h，時效性更強(qiáng)，但前白蛋白作為急性期反應(yīng)物，其水平容易受到炎癥的干擾，在體外循環(huán)后可靠性還有待證實。

間接量熱法是另一種用于評估兒童心臟病患者能量需求的技術(shù)，但受到設(shè)備、人員配備和成本等因素影響，以及低潮氣量、低耗氧量和高吸氧率等干擾因素，術(shù)后實施困難。目前有報道采用水分子雙重標(biāo)記技術(shù)測量總能量代謝[23]，操作傾入性小，且不會對病人的日常生活造成影響，患者體驗良好，或?qū)閮和唐跔I養(yǎng)狀況的評估提供新的方法。

4營養(yǎng)支持策略

先心患兒術(shù)后各時期的代謝并不相同，對營養(yǎng)的需求亦不相同，現(xiàn)階段尚缺乏使用于預(yù)測患兒術(shù)后各階段能量需求的計算方法和指標(biāo)[24，25]，因此制訂個性化營養(yǎng)支持方案存在較大困難。

大多數(shù)的開胸心臟手術(shù)患兒術(shù)后3～4 d開始進(jìn)食[26]，對于部分喂養(yǎng)困難的患兒進(jìn)食時間相應(yīng)的延遲[27]，腸外營養(yǎng)可以在患兒在全腸內(nèi)營養(yǎng)前提供營養(yǎng)支持，而且腸外營養(yǎng)可以以濃縮的形式給患兒提供營養(yǎng)，符合患兒術(shù)后液體限制的需要[28]。但腸外營養(yǎng)存在增加患兒術(shù)后感染發(fā)生率的風(fēng)險[29]，有文獻(xiàn)建議靜脈輸注脂質(zhì)直至患兒能夠口服90～100 ml/（kg·d），之后停用腸外營養(yǎng)[30]，尤其補(bǔ)充含有二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的脂質(zhì)乳劑可以減輕體外循環(huán)的炎癥反應(yīng)[31]。

通過胃管、空腸營養(yǎng)管和胃造瘺等方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，且可有效避免反流[32]。Rosen D等[33]研究表明術(shù)后患兒可行家庭胃管治療，能改善患兒短期內(nèi)生長狀況，在腸內(nèi)營養(yǎng)時增加能量密度，使能量超過標(biāo)準(zhǔn)需求，可加快縮短患兒住院時間，加快患兒恢復(fù);Pillo-Blocka F等[34]建議術(shù)后第1天使用0.67 kcal/ml標(biāo)準(zhǔn)配方，第2天使用1.18倍濃度、（0.79 kcal/ml配方），第3天使用1.36倍濃度（0.9 kcal/ml配方），出院后使用1.5倍濃度（1 kcal/ml配方），患兒術(shù)后體重增長良好并明顯縮短住院時間。Zhang H等[35]研究表明先天性心臟病術(shù)后給予高能量飲食喂養(yǎng)的嬰兒體重增加明顯，但會出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受性增加。然而，喂養(yǎng)不耐受癥狀可以通過藥物緩解，并且不會影響喂養(yǎng)的進(jìn)展，故建議臨床可逐漸增加能量密度。

5相關(guān)營養(yǎng)素推薦使用方案

提供營養(yǎng)支持不僅僅是能量需要滿足，同時各種營養(yǎng)素配比需要合理，如果提供足夠的能量而沒有足夠的蛋白質(zhì)可能會導(dǎo)致全身肌肉的破壞和體重減輕，目前使用氮平衡研究或穩(wěn)定同位素方法對患兒術(shù)后蛋白質(zhì)需求以及微量元素需求的相關(guān)研究較少。

不同文獻(xiàn)對手術(shù)后患兒蛋白質(zhì)需要的報道有所差異。Bechard LJ等[36]建議嬰兒蛋白質(zhì)攝入量范圍在1.5～2.5 g/（kg·d），較大兒童0.8～1.5 g/（kg·d）。Mehta NM等[28]則推薦手術(shù)后0～2歲兒童推薦蛋白需求量一般為2～3 g/（kg·d），2～13歲兒童為1.5～2 g/（kg·d），13～18歲兒童為1.5 g/（kg·d）。Wong JJ等的研究[5]認(rèn)為新生兒蛋白質(zhì)需求為1.5～4 g/（kg·d），1個月～13歲蛋白質(zhì)的需求為1.5～2 g/（kg·d），13～18歲蛋白質(zhì)的需求為1.5 g/（kg·d）。同時Hauschild DB等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，危重患兒每天平均總蛋白攝入>1.1 g/kg，尤其是>1.5 g/kg，能夠顯著降低死亡率。中國危重兒童營養(yǎng)指南推薦建議該患者每天至少攝入1.5 g/kg的蛋白質(zhì)，但是尚無證據(jù)表明高能量、高蛋白可以縮短患兒呼吸機(jī)時間及PICU住院時長[38]。

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收稿日期：2019-2-21;修回日期：2019-3-15

編輯/肖婷婷

基金項目：國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項目（編號：國衛(wèi)辦函[2013]544）

作者簡介：劉訓(xùn)（1992.6-），男，重慶人，碩士研究生，主要從事小兒胸心外科方向的研究

通訊作者：吳春（1963.10-），男，重慶人，碩士，主任醫(yī)師，教授，主要從事小兒胸心外科方向的研究