托管下的縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效改革實(shí)踐

徐瑛 曹力

摘 要：2016年面對(duì)國(guó)家深化公立醫(yī)院改革，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等要求，醫(yī)院立足自身定位和區(qū)域群眾就醫(yī)需求，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“使命、愿景、價(jià)值觀(guān)”為宗旨，醫(yī)院管理層通過(guò)推動(dòng)卓越績(jī)效模式實(shí)施“二次績(jī)效改革”，有效提升醫(yī)院各項(xiàng)工作效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)發(fā)展的目標(biāo)。本文對(duì)此進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：托管;公立醫(yī)院;卓越績(jī)效;改革實(shí)踐

2017年4月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，對(duì)公立醫(yī)院的改革更加明確化、指標(biāo)化，各省市區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)將考核內(nèi)容在各級(jí)醫(yī)院廣泛推行，寧波市北侖區(qū)某醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“B醫(yī)院”）作為浙江省最早實(shí)行托管模式的縣級(jí)醫(yī)院，從2016年起醫(yī)院績(jī)效考核體系借助卓越績(jī)效管理模式，以患者利益為導(dǎo)向，將各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)引入考核系統(tǒng)，切實(shí)降低就醫(yī)群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、托管模式帶來(lái)醫(yī)院跨越式發(fā)展

浙大一院作為全國(guó)第一梯隊(duì)的大型三甲綜合性醫(yī)院，在技術(shù)、管理、科研和人才隊(duì)伍建設(shè)等方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。B醫(yī)院于2009年與浙大一院建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，在卓越績(jī)效管理體系引導(dǎo)下，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)始“優(yōu)質(zhì)資源、優(yōu)秀人才”下沉的探索，明確三個(gè)五年托管合作方向，采取滾動(dòng)模式，進(jìn)行滾動(dòng)調(diào)整，確保戰(zhàn)略的可持續(xù)發(fā)展。

1.以人為本，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

浙大一院派具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的高層管理團(tuán)隊(duì)（院長(zhǎng)+副院長(zhǎng)，博士+碩士）常駐本院進(jìn)行學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)幫扶。B醫(yī)院本地人才隊(duì)伍快速成長(zhǎng)，高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家數(shù)從36人增加到173人，3名醫(yī)師成為省市級(jí)學(xué)科帶頭人，3名入選寧波市領(lǐng)軍人才，2名入選浙江省醫(yī)壇新秀培養(yǎng)計(jì)劃，優(yōu)秀人才隊(duì)伍為醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。

2.充分利用技術(shù)資源，有效提升學(xué)科建設(shè)水平

醫(yī)院借助浙一專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，積極開(kāi)展“名醫(yī)點(diǎn)將”及其他新技術(shù)新項(xiàng)目，心內(nèi)、呼吸、消化、骨科、皮膚等學(xué)科技術(shù)已達(dá)三甲水平; PICC、造口傷口護(hù)理、腹透等專(zhuān)科護(hù)理水平處市級(jí)前列;學(xué)科建設(shè)成績(jī)斐然，神內(nèi)、心內(nèi)、耳鼻喉科被評(píng)為浙江省縣級(jí)龍頭學(xué)科;普外、骨科、腎內(nèi)科被評(píng)為寧波市縣級(jí)龍頭學(xué)科 。

3.鼓勵(lì)創(chuàng)新，科教研成果豐碩

2009年至今，醫(yī)院參與國(guó)家級(jí)十二五課題子項(xiàng)目，并有省部級(jí)、廳局級(jí)課題等108項(xiàng)，獲得專(zhuān)利92項(xiàng)，發(fā)表SCI收錄論文29篇，2017年皮膚科浙一專(zhuān)家攜手本院醫(yī)生發(fā)表論文刊登在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，縣級(jí)醫(yī)院“亮相”國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊為國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)。

二、引進(jìn)卓越績(jī)效模式，推動(dòng)醫(yī)院管理創(chuàng)新

為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)員工積極性，打破“大鍋飯”的局面，B醫(yī)院自2016年起引進(jìn)卓越績(jī)效管理模式，運(yùn)用品質(zhì)管理工具，分別對(duì)醫(yī)、藥、護(hù)、技、職能科室制定KPI指標(biāo)，考核內(nèi)容涵蓋質(zhì)量、效益、滿(mǎn)意度、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)等方面，將卓越管理體系貫穿于發(fā)展全過(guò)程，逐步探索適合自身行業(yè)特色的卓越績(jī)效管理體系。

（1）醫(yī)院根據(jù)SWOT擴(kuò)展分析形成六大戰(zhàn)略，確立總體戰(zhàn)略。通過(guò)“人才與文化、信息化提升和智慧醫(yī)療”的學(xué)習(xí)成長(zhǎng)，形成戰(zhàn)略支撐，以“學(xué)科發(fā)展和品牌提升”為雙核驅(qū)動(dòng)，實(shí)施“健康管理和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”的產(chǎn)業(yè)拓展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平、運(yùn)營(yíng)效率和效益雙提升，逐步打造社會(huì)公認(rèn)、群眾信賴(lài)、員工滿(mǎn)意、具有多個(gè)特色學(xué)科的縣級(jí)標(biāo)桿醫(yī)院。

（2）醫(yī)院成立了由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、副院長(zhǎng)為組員的品質(zhì)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的工作小組，負(fù)責(zé)改進(jìn)與創(chuàng)新的策劃和實(shí)施監(jiān)測(cè)，開(kāi)展管理創(chuàng)新、科研創(chuàng)新、質(zhì)量提升等項(xiàng)目。特別是自2010年開(kāi)展QCC以來(lái)，范圍逐步從單一的護(hù)理單元，延伸至醫(yī)技、臨床以及行政后勤，圈文化建設(shè)卓有成效，在浙江省乃至全國(guó)品管圈成果大賽中履獲金獎(jiǎng)，對(duì)于改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、提升醫(yī)療服務(wù)能力、營(yíng)造人文服務(wù)等方面發(fā)揮了重要作用。

三、醫(yī)院績(jī)效改革實(shí)踐

1.KPI完成情況

B醫(yī)院是區(qū)域內(nèi)唯一的三乙醫(yī)院，另有4家二級(jí)公立醫(yī)院與6家民營(yíng)醫(yī)院，因交通便利，當(dāng)?shù)鼐用窠?jīng)常前往市中心及周邊省份就醫(yī)。如何留住本地患者、吸引外地患者對(duì)于醫(yī)院、學(xué)科及醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展都至關(guān)重要。為了進(jìn)一步提升醫(yī)院整體高度，自2016年實(shí)行系統(tǒng)績(jī)效考核以來(lái)，門(mén)診人次、出院人次、手術(shù)例數(shù)、非藥材收入及平均住院日指標(biāo)穩(wěn)步提升?？?jī)效考核將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)融入至各個(gè)KPI指標(biāo)中，為科室發(fā)展指明了方向，促使職工與醫(yī)院齊頭并進(jìn)。

2.績(jī)效考核管理特點(diǎn)

（1）將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)分解至月、季、年度指標(biāo)，不僅是對(duì)結(jié)果的考核，更注重過(guò)程管理，督促全院上下齊心協(xié)力。醫(yī)院績(jī)效考核目標(biāo)設(shè)定、方案實(shí)施、反饋修正和再制定是不斷審視自我的改進(jìn)過(guò)程。2016年起績(jī)效考核分與績(jī)效獎(jiǎng)金的結(jié)合度從原有的60%擴(kuò)大至100%，單純的利益分配并不是最終目的，終極目標(biāo)是想通過(guò)績(jī)效考核促進(jìn)醫(yī)院與員工的共同成長(zhǎng)。績(jī)效考核將職稱(chēng)晉升、中層測(cè)評(píng)、培訓(xùn)發(fā)展、薪資報(bào)酬相結(jié)合，有利于激活醫(yī)院活力，提高辦事效率。

（2）績(jī)效考核是PDCA的過(guò)程，也是一場(chǎng)全院性的頭腦風(fēng)暴。例如，在B醫(yī)院的考核中“出院者平均住院日”是一項(xiàng)重要指標(biāo)，各科室為了完成目標(biāo)值首先采用的措施是嚴(yán)格按照臨床路徑，減少不必要的輸液、護(hù)理時(shí)間;手術(shù)科室反映術(shù)前等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因此推動(dòng)了入院服務(wù)中心的成立，將病人的術(shù)前常規(guī)檢查盡量在辦理入院手續(xù)的當(dāng)天完成; 2018年6月又在多個(gè)科室設(shè)置了日間病房。醫(yī)院為各科室創(chuàng)造了條件，科室又推動(dòng)著醫(yī)院新舉措的落實(shí)。

四、實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題

1.目標(biāo)值制定缺乏科學(xué)方法

目前，關(guān)于目標(biāo)值的設(shè)定反饋意見(jiàn)最多的是“鞭打快牛”，對(duì)發(fā)展成熟、業(yè)務(wù)量飽和科室造成了較大壓力。另外，目標(biāo)值往往是在去年的基礎(chǔ)上增長(zhǎng)，可能會(huì)忽視客觀(guān)環(huán)境對(duì)患者數(shù)量的影響。例如，2016年1月起全面放寬二胎政策，2016下半年和2017年產(chǎn)科就診量激增，在此基礎(chǔ)上要求2018年目標(biāo)值進(jìn)一步提升，但本地區(qū)可預(yù)測(cè)的備孕建卡人數(shù)比之前減少很多。

2.護(hù)理指標(biāo)缺乏個(gè)性化

B醫(yī)院的醫(yī)生與護(hù)理屬于不同的績(jī)效核算和績(jī)效分配單元，病區(qū)護(hù)理指標(biāo)與醫(yī)生捆綁，同樣涉及出院人次、床位使用率和平均住院日，即便是像急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心等特殊護(hù)理人員也反映自身處于被動(dòng)地位，無(wú)法掌控目標(biāo)值的完成率?？h級(jí)公立醫(yī)院信息技術(shù)人才人員緊缺，可用于信息設(shè)備更新的資金有限，現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)無(wú)法準(zhǔn)確提供真正體現(xiàn)護(hù)理人員的人均工作量，如輸液次數(shù)、靜推次數(shù)、一級(jí)或二級(jí)護(hù)理時(shí)數(shù)等。

3.平均住院日與CMI的矛盾

“出院者平均住院日”主要是用來(lái)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院的效益、效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，反映醫(yī)院優(yōu)化配置醫(yī)療資源的充分性。平均住院日指標(biāo)引導(dǎo)各科室實(shí)現(xiàn)資源成本最小化，減少患者的直接與間接費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)院綜合效益最大化。病例組合指數(shù)（CMI）表示該專(zhuān)科收治病例的平均技術(shù)難度?？剖也±Y(jié)構(gòu)中難度大、消耗多的居多，則CMI值大，反之則值小。縣級(jí)公立醫(yī)院主要服務(wù)于當(dāng)?shù)鼐用?，醫(yī)療水平有限，為了學(xué)科發(fā)展應(yīng)多收CMI值高的病人，但此類(lèi)病人往往占床時(shí)間長(zhǎng)，科室在選擇中往往會(huì)陷入兩難之地。

4.忽視成本控制的重要性

隨著新一輪公立醫(yī)院薪酬制度改革的開(kāi)展，成本控制的重要性再次被提及，績(jī)效收入分配來(lái)源于醫(yī)院收減支的結(jié)余。但是縣級(jí)公立醫(yī)院一方面業(yè)務(wù)量受限，另一方面在物價(jià)上遵循公益性，全成本核算下處于虧損狀態(tài)。即便如此，整套績(jī)效考核的導(dǎo)向仍以增加醫(yī)療收入為主，缺乏強(qiáng)有力的成本控制指標(biāo)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層多來(lái)源于臨床，缺少成本管理的意識(shí)，成本核算人員的技能和水平有待提高，核算系統(tǒng)的精細(xì)化不足。

五、通過(guò)資源整合深化醫(yī)院績(jī)效改革

鑒于績(jī)效考核推行過(guò)程中暴露的不足和問(wèn)題，B醫(yī)院從客觀(guān)環(huán)境、自身潛能、配套措施等方面進(jìn)行深入探討，在平衡公益性與效益性的同時(shí)尋求縣級(jí)公立醫(yī)院的新突破，充分利用托管平臺(tái)，借助“雙下沉、兩提升”模式集結(jié)區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源，讓老百姓在家門(mén)口享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1.提高就診效率

B醫(yī)院作為該區(qū)域中心醫(yī)院，門(mén)診量大，患者對(duì)于就診體驗(yàn)滿(mǎn)意度較低。為了解決這一問(wèn)題主要采取三項(xiàng)措施：在門(mén)診、住院部共計(jì)投入80臺(tái)自助掛號(hào)機(jī)，包含掛號(hào)、預(yù)約、結(jié)算等功能，截至2018年6月底自助機(jī)綜合使用率達(dá)59%，診間結(jié)算率19%，其余22%在收費(fèi)窗口?？刹捎矛F(xiàn)場(chǎng)、網(wǎng)上、電話(huà)方式預(yù)約專(zhuān)家號(hào)，時(shí)段精確到半小時(shí)內(nèi)，患者可合理安排就診時(shí)間。2018年8月起可提前14天在社區(qū)服務(wù)中心掛B醫(yī)院普通門(mén)診號(hào)。

2.完善分級(jí)診療制度

為緩解“一床難求”的現(xiàn)象，B醫(yī)院緊密聯(lián)系社區(qū)服務(wù)中心，2017年5月與社區(qū)服務(wù)中心簽訂“醫(yī)療聯(lián)合體”，通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、人才下沉，提高區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)水平，探索實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療就醫(yī)模式，將康復(fù)階段的病人轉(zhuǎn)移至社區(qū)服務(wù)中心。

3.推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)

B醫(yī)院為逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)公認(rèn)、群眾信賴(lài)、 職工滿(mǎn)意、具有多個(gè)特色學(xué)科的縣級(jí)標(biāo)桿醫(yī)院的愿景，搭建省縣鄉(xiāng)三級(jí)聯(lián)動(dòng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，依托上聯(lián)浙大一院，下聯(lián)全區(qū)9家醫(yī)共體醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)及對(duì)口支援合作，建立區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療、護(hù)理、心電、影像中心等，還可進(jìn)行“一鍵轉(zhuǎn)診”，形成了一個(gè)有實(shí)質(zhì)合作、有成效的縣級(jí)縱向醫(yī)療健康集團(tuán)，構(gòu)建北侖區(qū)域醫(yī)療服務(wù)新體系。

參考文獻(xiàn)

1.余海燕，朱麗莎，沈曉.關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配的思考.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，4（2）.

2.姚萍.基于平衡積分卡的醫(yī)院綜合績(jī)效考核體系創(chuàng)建.中國(guó)衛(wèi)生資源， 2012，9（15）.

3.張霞，李彤娟，朱玉彥，趙蘭萍.新醫(yī)改政策下醫(yī)院績(jī)效考核的設(shè)計(jì)及運(yùn)行實(shí)證研究.中國(guó)醫(yī)院管理， 2011，5（5）.

4.顧秀萍.績(jī)效考核在公立醫(yī)院的應(yīng)用探析.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，6（14）.

（責(zé)任編輯：王文龍）