陳煥杰，趙輝，鄭海濤，王曉杰#

1青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院甲狀腺外科，山東 煙臺 264000

2青島大學醫(yī)學部，山東 青島 266071

異位甲狀腺是指胚胎在發(fā)育過程中，甲狀腺原基受到某些不確定因素的影響遷移到其他部位而偏離正常的甲狀腺位置。異位甲狀腺與正常位置的甲狀腺均可發(fā)生病變。異位甲狀腺是一種少見病，而異位甲狀腺癌同時伴原位甲狀腺良性病變更是極為罕見。2011—2018年青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院收治2例異位甲狀腺癌合并原位甲狀腺腫患者，本文結(jié)合其診治經(jīng)過，復習國內(nèi)外文獻資料，對此類疾病的診治做相關(guān)分析，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

病例1，患者女，60歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物4年，迅速增大半年”于2018年8月入院檢查。?？撇轶w：氣管居中，上頸部可觸及8 cm×7 cm腫物，質(zhì)韌，邊界不清，呈較大包塊型，活動度較差，不隨吞咽上下活動，表面皮膚局部攣縮，皮膚顏色略呈暗紫色，無壓痛、震顫、血管雜音，雙側(cè)頸部未探及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺B超示：雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部未探及明顯腫大淋巴結(jié)，頸前正中探及低回聲包塊，與甲狀腺分界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，可見點狀微鈣化。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：其內(nèi)可見血流信號。甲狀腺增強計算機體層攝影（computerized tomography，CT）示（圖1）：頸前方軟組織內(nèi)占位，頜下區(qū)至甲狀腺上緣區(qū)頸前皮下軟組織內(nèi)可見不規(guī)則腫塊影，約4.2 cm×5.6 cm×4.7 cm，呈明顯不均勻強化。考慮惡性腫瘤，建議結(jié)合活檢定性。其余常規(guī)檢查均未見明顯異常。頸部腫物穿刺活檢示：纖維結(jié)締組織及橫紋肌組織中見甲狀腺乳頭狀癌浸潤。做好充分的術(shù)前準備，排除手術(shù)禁忌證，行甲狀腺全切除術(shù)+頸部腫物切除+雙側(cè)頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見頸部腫物和甲狀腺椎體葉不相連，術(shù)中快速病理報告為甲狀腺乳頭狀癌。常規(guī)病理檢查示：左側(cè)甲狀腺及峽部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，標記的右Ⅰ區(qū)、右Ⅲ區(qū)共見癌結(jié)節(jié)1枚，其他區(qū)域未見癌結(jié)節(jié)。出院后給予左旋甲狀腺素鈉片治療。

圖1 60歲女性異位甲狀腺癌患者的甲狀腺增強CT圖

病例2，患者男，49歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物15天”于2011年1月入院。專科查體：頸前正中舌骨下方可觸及3 cm×2 cm腫物，質(zhì)韌，邊界清，壓痛明顯，不隨吞咽和伸舌上下活動，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺B超示（圖2）：甲狀腺雙側(cè)葉可見多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者約0.6 cm×0.4 cm，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，可見點狀強回聲；右側(cè)較大者約0.4 cm×0.2 cm，邊界尚清。頸前上方軟組織內(nèi)2.1 cm×1.7 cm中等回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示：頸前結(jié)節(jié)周邊探及較豐富血流信號。術(shù)前診斷：頸前腫物為甲狀腺舌管囊腫癌變？左側(cè)甲狀腺癌？右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？實驗室檢查未見明顯異常。完善相關(guān)檢查，確定無手術(shù)禁忌證后行異位甲狀腺切除+左側(cè)甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中見甲狀舌骨膜正中前方約2.5 cm×2.0 cm腫物，包膜完整，與甲狀腺峽部不相連。質(zhì)韌，周邊未觸及腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理示：左側(cè)甲狀腺單純性甲狀腺腫。頸部腫物術(shù)后病理提示為甲狀腺乳頭狀癌。

圖2 49歲男性異位甲狀腺癌患者的甲狀腺B超圖

2 討論

異位甲狀腺是一種先天性發(fā)育異常的疾病，約90%以上的異位甲狀腺組織位于舌根部，異位甲狀腺極少發(fā)生惡變，據(jù)報道其惡變率小于1%，且多見于年輕女性，乳頭狀癌是最常見的惡變類型[1]。異位甲狀腺可分為副甲狀腺和迷走甲狀腺兩種類型。前者除正常位置有甲狀腺組織外，其他位置也有甲狀腺組織；而迷走甲狀腺則是整個甲狀腺不在正常位置，部分迷走甲狀腺往往伴有甲狀腺功能低下[2]。副甲狀腺和迷走甲狀腺的比例約為3∶7。本文的2例患者均為副甲狀腺。

2.1 異位甲狀腺癌的診斷及鑒別

異位甲狀腺癌多無明顯的臨床表現(xiàn)，常常通過影像學檢查及頸部觸診發(fā)現(xiàn)，本文2例患者均以發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，提示甲狀腺外科醫(yī)師專科查體的重要性。腫瘤異位于其他部位可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)，例如異位甲狀腺癌異位于盆腔可出現(xiàn)大便習慣改變，此時需要排除畸胎瘤的可能，異位甲狀腺癌中無骨骼、毛發(fā)等其他組織。異位甲狀腺癌異位于肺臟、縱隔可出現(xiàn)CT影像學表現(xiàn)，異位于胸壁可表現(xiàn)為胸壁腫瘤。大部分異位甲狀腺癌初診時被誤診為其他疾病，多經(jīng)術(shù)后病理證實[3]。本文中病例1經(jīng)術(shù)前穿刺活檢證實為異位甲狀腺癌，病例2因術(shù)前未行頸部CT及穿刺檢查造成誤診。

為避免誤診，以及更好地治療異位甲狀腺癌，建議從以下幾個方面進行檢查：①?？撇轶w及仔細詢問病史。如正常位置未發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織，而舌根部發(fā)現(xiàn)腫物，診斷為迷走甲狀腺的概率較大，這也是大部分異位甲狀腺的臨床特征。②頸部超聲。頸部超聲可幫助臨床醫(yī)師判斷腫物的性質(zhì)及正常位置是否有甲狀腺組織，甲狀舌管囊腫往往與異位甲狀腺癌不易區(qū)別，也是造成誤診的主要原因；甲狀舌管囊腫患者的正常甲狀腺部位具有甲狀腺組織，甲狀舌管囊腫多為囊性團塊，部分伴分隔或囊液黏稠[4]，而異位甲狀腺組織具有清晰的動脈供血，并且異位甲狀腺發(fā)生癌變時的超聲表現(xiàn)和正常位置甲狀腺癌變的超聲圖像一致。彩色多普勒超聲有助于區(qū)分兩者，甲狀舌管囊腫內(nèi)無血流信號，而異位甲狀腺可出現(xiàn)出血、壞死、鈣化和血供豐富等異常聲像圖表現(xiàn)。③CT及核素顯像。頸胸部連續(xù)CT掃描可辨別正常位置是否有甲狀腺組織及其他部位是否有可疑腫物。核素顯像是一種準確的檢查方法，除正常的甲狀腺位置有131I濃聚外，只要其他部位出現(xiàn)131I濃聚，則診斷為異位甲狀腺的概率增加。核素顯像如果為冷結(jié)節(jié)，應注意是否為惡性結(jié)節(jié)，甲狀腺癌患者核素顯像冷結(jié)節(jié)的概率可達83.2%[5]。本文中的2例患者若術(shù)前行核素顯像，則可指導手術(shù)治療及術(shù)后放療，應引以為戒。近年來，將核素顯像技術(shù)與CT技術(shù)聯(lián)合組成的單光子發(fā)射型計算機斷層顯像（single-photon em ission computerized tomography，SPECT）/CT展現(xiàn)了許多優(yōu)點，此技術(shù)不斷完善，為異位甲狀腺的診斷提供了新的方法，值得臨床推廣[6]。④細針穿刺細胞學檢查和術(shù)中快速冰凍病理檢查。由于甲狀舌管囊腫較異位甲狀腺更常見，異位甲狀腺經(jīng)常被誤診為甲狀舌管囊腫，此時行穿刺活檢很有必要。但不建議進行粗針檢查，以免大出血及干擾手術(shù)視野。很多異位甲狀腺癌經(jīng)術(shù)中快速冰凍病理檢查確診，其可明確腫瘤性質(zhì)，從而指導手術(shù)切除范圍。⑤甲狀腺功能檢查?？稍谛g(shù)前了解患者的甲狀腺功能，以便確定手術(shù)方案和術(shù)后給予補充甲狀腺素鈉片治療。

異位甲狀腺癌還應與淋巴結(jié)結(jié)核性膿腫和甲狀腺轉(zhuǎn)移癌進行鑒別。異位甲狀腺癌與淋巴結(jié)結(jié)核性膿腫的鑒別并無困難，實驗室檢查及影像學檢查較易鑒別，在此不做過多贅述。對于異位甲狀腺癌和甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的鑒別，頸部甲狀腺組織及腫物經(jīng)過連續(xù)病理切片是一種很好的鑒別方法。本文中2例患者的頸部甲狀腺組織均為良性病變，而甲狀腺外腫物均為乳頭狀癌。國外文獻報道，結(jié)合組織學和免疫學檢查、臨床評價及影像學檢查可以鑒別異位甲狀腺癌和甲狀腺轉(zhuǎn)移癌[7]。Kakudo等[8]認為，當組織學和免疫學檢查不能區(qū)分異位甲狀腺癌和甲狀腺轉(zhuǎn)移癌時，可應用分子克隆分析。

2.2 異位甲狀腺癌的治療

手術(shù)切除是異位甲狀腺癌的首選治療方法，手術(shù)徑路的選擇由腫瘤的具體位置決定，以“方便術(shù)中腫瘤暴露，徹底切除腫瘤”為原則。筆者認為，異位甲狀腺癌和正常位置甲狀腺癌的治療原則相同。分化型甲狀腺癌以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療，手術(shù)未徹底切除者術(shù)后可行131I治療。髓樣癌以手術(shù)切除為主，手術(shù)未徹底切除者術(shù)后輔以體外放射治療（external beam radiotherapy，EBRT）。未分化癌因惡性程度高，生長快，發(fā)現(xiàn)時已為晚期，可行手術(shù)聯(lián)合放化療。在確定異位甲狀腺時，需檢查正常位置有無甲狀腺及甲狀腺的功能。若為迷走甲狀腺，且無癌變及其他影響健康的因素，不宜切除迷走甲狀腺，否則將導致永久性甲狀腺功能低下；若為迷走甲狀腺癌變，需施行腫物擴大切除及周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。若為副甲狀腺癌變，除完整切除迷走甲狀腺外，還應對正常位置甲狀腺進行一定范圍的切除，切除范圍視副甲狀腺的位置而定[9]。術(shù)后應將正常位置的甲狀腺做連續(xù)病理切片，以排除甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的可能。筆者認為，對異位甲狀腺癌也可進行腫瘤分期、病理分型及危險度分層，從而指導臨床醫(yī)師確定治療方案。

2.3 異位甲狀腺癌的預后

術(shù)后進行放化療和內(nèi)分泌治療是提高異位甲狀腺癌患者術(shù)后生存率的必要手段，因異位甲狀腺癌大部分為乳頭狀癌，術(shù)后也可考慮行131I治療以提高患者的生存率。周振玉和姜軍[10]報道了9例異位甲狀腺癌患者，均經(jīng)手術(shù)切除且術(shù)后給予內(nèi)分泌治療或放療，術(shù)后隨訪14個月～13年，8例患者存活。僅1例患者腫瘤復發(fā)，于術(shù)后22個月死亡，1例患者術(shù)后2年復發(fā)，但再次手術(shù)后仍存活。目前關(guān)于異位甲狀腺癌預后的報道較少，筆者認為，只要進行及時、規(guī)范的治療，就可能使患者獲得良好預后。目前異位甲狀腺癌的病例報道也較少，臨床上對于異位甲狀腺癌尚無統(tǒng)一的診療方案，故有待大宗病例的積累。