劉 勇,陳國(guó)川,張富寧,俞 瑋

Danis-Weber /AO B型外踝骨折是最常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型，主要是旋后外旋受傷機(jī)制(SER)，以短斜形或螺旋形、遠(yuǎn)端骨折塊向后外和近側(cè)移位為特征[1]。其治療要求必須解剖恢復(fù)外踝的長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)畸形，治療方法通常包括拉力螺釘、外側(cè)中和鋼板或后外側(cè)抗滑鋼板內(nèi)固定等。后外側(cè)抗滑鋼板最早是由Brunner和Weber1982年提出,目的是當(dāng)有軸向應(yīng)力時(shí)預(yù)防遠(yuǎn)端斜形骨折向近端滑動(dòng)，理論上后外側(cè)抗滑鋼板治療Danis-Weber B型骨折可避免其他治療方法引起的缺點(diǎn)，且更有生物力學(xué)穩(wěn)定性[2]。本研究旨在比較外側(cè)中和鋼板和后外側(cè)抗滑鋼板內(nèi)固定治療Danis-Weber/AO B型閉合性外踝骨折的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012-03到2015-06 Danis-Weber/AO B型外踝骨折患者44例，其中2度(單純的外踝骨折)27例(61.4%)，3度(外踝和脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折)2例(4.5%)，4度(外踝、脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)及內(nèi)踝骨折)15例(34.1%)。致傷原因：高處跌落損傷19例，低速機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞損傷4例，運(yùn)動(dòng)損傷16例，石塊或煤塊等重物砸傷5例。根據(jù)患者意愿分為中和組(24例)和抗滑組(20例)。 中和組：男13例(54.2%)，女11例(45.8%)；年齡20～72歲，平均(42.6±15.8)歲?？够M：男12例(60.0%)，女8例(40.0%)；年齡29～74歲,平均(47.9±13.2)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者受傷機(jī)制為旋后外旋(通過(guò)病史及影像學(xué)資料綜合判斷)損傷引起的Danis-Weber/AO B型外踝骨折；閉合性骨折；單側(cè)肢體骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢合并多處骨折；患肢受傷前合并先天畸形或者基礎(chǔ)疾??；術(shù)前經(jīng)歷過(guò)手術(shù)；患肢受傷時(shí)合并神經(jīng)血管損傷；入院時(shí)皮膚軟組織腫脹破潰者；18歲以下、復(fù)合傷、合并下肢其他傷、老人和病理性骨折；無(wú)法配合進(jìn)行后期隨訪(fǎng)管理。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，均為硬膜外麻醉，常規(guī)下肢消毒，驅(qū)血帶驅(qū)血，大腿根部氣壓止血帶止血，手術(shù)均由踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組骨科醫(yī)師進(jìn)行。(1)中和組：沿腓骨外側(cè)骨折處作一直切口，保護(hù)腓淺神經(jīng)逐層分離，暴露骨折端后清除骨折斷端的血凝塊和軟組織，解剖復(fù)位骨折塊復(fù)位鉗臨時(shí)固定，拉力螺釘(3.5 mm)垂直于骨折線(xiàn)置入，然后腓骨外側(cè)解剖鋼板固定于外踝外側(cè)。術(shù)中C形臂X線(xiàn)機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。14例(58.3%)使用6孔鋼板，7例(29.2%)使用7孔鋼板，3例(12.5%)使用5孔鋼板。(2)抗滑組：沿外踝后緣與跟腱外側(cè)緣中點(diǎn)作一縱行切口，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，暴露并清理骨折斷端，保護(hù)腓骨肌腱腱膜，初步通過(guò)鉤牽引復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊，鋼板提前折彎放置于腓骨后外側(cè)表面，首先置入骨折近端靠近骨折線(xiàn)的鋼板上的第一個(gè)螺釘，通過(guò)鋼板進(jìn)一步復(fù)位遠(yuǎn)端骨折，選擇合適的拉力螺釘(3.5 mm)自前向后或者自后向前(通過(guò)鋼板)垂直于骨折線(xiàn)置入固定。遠(yuǎn)端螺釘置入適用于骨折斷端有活動(dòng)的情況。術(shù)中C形臂X線(xiàn)機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位良好。脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折塊和內(nèi)踝骨折常規(guī)治療。所有患者應(yīng)用負(fù)壓引流，逐層縫合皮膚。8例(40.0%)使用5孔鋼板，8例(40.0%)6孔鋼板，4例(20.0%)7孔鋼板。遠(yuǎn)端骨折塊螺釘，10例(50.0%)沒(méi)有固定，1枚螺釘8例(40.0%)，2枚螺釘2例(10.0%)。1例脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折應(yīng)用前后松質(zhì)骨螺釘固定；對(duì)于內(nèi)踝骨折，10例應(yīng)用單根3.0 mm空心螺釘或2根克氏針內(nèi)固定，4例張力帶8字環(huán)扎內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后72 h內(nèi)局部冷敷，抬高患肢，使用脫水劑至腫脹明顯消退，合并后踝骨折者踝關(guān)節(jié)支具固定時(shí)間最長(zhǎng)3周，術(shù)后拔管后行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3周踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)?？够M術(shù)后3周部分負(fù)重，術(shù)后8周完全負(fù)重；中和組術(shù)后8周開(kāi)始部分負(fù)重。放射學(xué)評(píng)估分別在術(shù)后6周，3、6、12個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià) 踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位滿(mǎn)意的標(biāo)準(zhǔn)[3]:恢復(fù)踝穴正常的解剖關(guān)系；關(guān)節(jié)的外形輪廓光滑；內(nèi)踝間隙≤4 mm；正位上脛骨遠(yuǎn)端與腓骨重疊10 mm，腓骨內(nèi)側(cè)和脛骨外側(cè)的間隙<5 mm。對(duì)患者術(shù)后1年療效隨訪(fǎng)獲得隨訪(fǎng)末期疼痛、行動(dòng)能力、日常生活能力等資料，根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分、分級(jí)，然后進(jìn)行對(duì)比、分析。記錄所有的并發(fā)癥。直接觸診腓骨肌腱和背伸內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)引起腓骨肌腱疼痛可以診斷為腓骨肌腱病。如果患者沒(méi)有疼痛只有鋼板表面的敏感，可以診斷為內(nèi)置物激惹征。術(shù)后1年建議患者去除內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

所有踝關(guān)節(jié)骨折均復(fù)位滿(mǎn)意，恢復(fù)正常踝穴解剖關(guān)系。中和組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與抗滑組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，中和組和抗滑組AOFAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。中和組7例(29.3%)發(fā)生并發(fā)癥，抗滑組3例(15.0%)發(fā)生并發(fā)癥，其中1例腓骨肌腱病，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.31，表2)。抗滑組和中和組患者均去除內(nèi)固定。1例傷口表淺裂開(kāi)換藥后愈合。

指標(biāo)中和組(n=24)抗滑組(n=20)P手術(shù)時(shí)間(min)57.5±27.461.3±13.90.292骨折愈合時(shí)間(月)2.6±0.52.7±0.30.051踝關(guān)節(jié)評(píng)分(AOFAS)93.7±6.194.5±6.00.371

表2 Danis-Weber/AO B型閉合性外踝骨折兩組并發(fā)癥比較 (n；%)

注：兩組均未發(fā)現(xiàn)傷口感染、深靜脈血栓及骨折不愈合

2 討 論

踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端、距骨和韌帶維持，人體直立時(shí)外踝承受約1/6負(fù)荷[4]，Ramsey等[5]證明距骨向外移位1 mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面積將減少42%，移位2～4 mm,脛距接觸面積下降達(dá)65%，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此移位的踝關(guān)節(jié)骨折必須解剖復(fù)位。踝關(guān)節(jié)骨折中旋后外旋損傷機(jī)制引起的Danis-Weber/AO B型是最常見(jiàn)的類(lèi)型[6]，主要依據(jù)骨折移位及粉碎的程度決定手術(shù)方法，包括螺釘、克氏針張力帶、髓內(nèi)釘，以及最廣泛使用的鋼板，外固定架很少應(yīng)用。

自Brunner、Weber等學(xué)者1982年首次描述抗滑鋼板技術(shù)以來(lái)，這種固定技術(shù)應(yīng)用日益增多[7-9]。后外側(cè)抗滑鋼板優(yōu)勢(shì)包括內(nèi)固定物不突出、固定更少，與外側(cè)中和鋼板比較骨質(zhì)疏松患者固定更堅(jiān)強(qiáng)[7,9]。Weber B型旋后外旋型骨折中，腓骨遠(yuǎn)端骨折塊是經(jīng)典的后外側(cè)脫位，伴有輕度短縮，鋼板放置到抗滑位置擰入骨折近端鋼板上的螺釘，骨折遠(yuǎn)端會(huì)自動(dòng)復(fù)位[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，這種復(fù)位不僅對(duì)骨質(zhì)疏松非常有效，而且對(duì)于更復(fù)雜的外踝骨折中骨折遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)撕脫Le-Fort 骨塊也同樣有效。后外側(cè)抗滑固定既能滿(mǎn)足踝關(guān)節(jié)的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性的要求,又克服了外側(cè)固定抗外旋應(yīng)力差等弊端,是一種符合人體生物力學(xué)特點(diǎn)的理想的內(nèi)固定術(shù)式[10]。但本組研究術(shù)后早期不允許軸向負(fù)重，因此抗滑結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)無(wú)法體現(xiàn)出來(lái)。另外一個(gè)優(yōu)勢(shì)是與外側(cè)中和鋼板比較，鋼板更短所以軟組織剝離更輕。Ostrum[11]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中常使用6孔鋼板(56.3%)。Lamontagne等[12]報(bào)道，鋼板平均長(zhǎng)度是5孔，79%的患者只用螺釘固定近端骨折。本研究中，最常使用的是5和6孔鋼板(80.0%)，50%的腓骨遠(yuǎn)端骨折塊沒(méi)有固定。

腓骨骨折外側(cè)鋼板有一些公認(rèn)的缺點(diǎn)。如遠(yuǎn)端骨折塊上的螺釘把持力較弱，可能會(huì)松動(dòng)，甚至固定失效[11]；螺釘可能穿透下脛腓關(guān)節(jié)和腓距關(guān)節(jié)[8]，因此推薦單皮質(zhì)固定[13]；遠(yuǎn)端螺釘太短可能會(huì)導(dǎo)致固定不可靠[4]。本研究中，中和組有1例觀察到松動(dòng)，是最低限度的，沒(méi)有影響到骨折愈合。

后外側(cè)入路置入抗滑鋼板最大的優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)進(jìn)行后踝的復(fù)位及固定[7，8，14]。在本研究中，抗滑組的7例患者需要固定后踝，我們通過(guò)前后方向的松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定1例，其余6例通過(guò)后外側(cè)同一個(gè)切口自后向前固定后踝。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他研究相似[11-13]。與后外側(cè)鋼板相關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥為腓骨肌腱病，也被稱(chēng)為腓骨肌腱激惹征，與腓骨肌腱損傷、突出的或者鋼板最遠(yuǎn)端螺釘頭有關(guān)[14，15]。本研究中抗滑組有1例患者抱怨外踝后側(cè)不適，但無(wú)法確診腓骨肌腱病。外側(cè)鋼板組傷口裂開(kāi)率更高。Lamontagne等[12]報(bào)道外側(cè)鋼板組4例(3.7%)，抗滑組1例(1.2%)。本研究中感染率也很低，與外側(cè)鋼板組傷口裂開(kāi)有關(guān)。腓淺神經(jīng)損傷是外側(cè)入路的另一個(gè)并發(fā)癥[16]。本研究中兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)旋后外旋型損傷的Danis-Weber/AO B型外踝骨折進(jìn)行手術(shù)治療，與傳統(tǒng)的外側(cè)鋼板固定技術(shù)比較，抗滑組手術(shù)效果與之相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，我們認(rèn)為這兩種技術(shù)均安全有效，值得推廣。