王思源，王 殊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺外科， 北京 100044)

乳腺癌是育齡期女性最常見的惡性腫瘤，我國乳腺癌發(fā)病年輕化趨勢較歐美國家更加顯著[1]。隨著乳腺癌早期診斷及綜合治療水平的提高，特別是當(dāng)前精準(zhǔn)治療手段的介入，乳腺癌的遠(yuǎn)期預(yù)后得到了明顯改善[2]。半世紀(jì)前就有文獻(xiàn)報道化療可導(dǎo)致年輕乳腺癌患者卵巢儲備下降及卵巢早衰[3-6]，不育癥大幅度降低了年輕乳腺癌患者治療后的生活質(zhì)量。近十年，越來越多的研究顯示年輕的患者化療期間聯(lián)用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa)，如戈舍瑞林，月經(jīng)自然恢復(fù)率會顯著提高[7-10]。但值得注意的是，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南》[11]明確指出月經(jīng)和生育能力并沒有必然的聯(lián)系，例如口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療的年輕乳腺癌患者，雖然月經(jīng)不規(guī)律，但不意味著生育能力的降低?？箍娎展芗に?anti-Müllerian hormone，AMH)是轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β, TGF-β)超家族成員，是由卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。因AMH血清水平的高低與卵巢中卵泡的數(shù)量和質(zhì)量具有相關(guān)性，并且在月經(jīng)周期中波動較小，近年來在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中成為優(yōu)于年齡、雌二醇(estradiol, E2)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)和抑制素B的反映卵巢儲備的最佳指標(biāo)[12-14]，但目前缺乏根據(jù)AMH在化療前后的動態(tài)變化支持戈舍瑞林保護(hù)年輕乳腺癌患者卵巢儲備功能的數(shù)據(jù)。本研究旨在通過監(jiān)測AMH在化療前和化療結(jié)束后1年內(nèi)的動態(tài)變化，評價戈舍瑞林在年輕乳腺癌患者化療期間保護(hù)卵巢儲備功能的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1患者分組 選擇2015年12月至2017年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺外科診療的年輕乳腺癌患者101位，經(jīng)充分告知后根據(jù)患者意愿，無干預(yù)分至化療聯(lián)合戈舍瑞林組(戈舍瑞林組)和單純化療組(化療組)?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤45歲；病理分期Ⅰ～Ⅲ；有(新)輔助化療計劃；入組前3個月月經(jīng)周期規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期口服避孕藥；既往接受過化療；既往接受雙側(cè)卵巢切除手術(shù)或卵巢放療；內(nèi)分泌治療方案計劃含GnRHa；基線血清AMH<0.4 μg /L。本研究開始前獲得北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(2015PHB 181-01)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.1.2實驗材料 AMH ELISA試劑盒購自美國Beckman Coulter公司，測定由北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科完成。

1.2 方法

1.2.1監(jiān)測指標(biāo) 在化療+/-戈舍瑞林開始前、化療開始后每周期化療的第1天、化療結(jié)束后半年、化療結(jié)束后1年，連續(xù)監(jiān)測兩組患者的血清AMH和月經(jīng)狀態(tài)。

1.2.2用藥方法 戈舍瑞林組患者在化療開始前至少一周皮下注射戈舍瑞林(3.6 mg，英國Astra Zeneca公司)?；熎陂g每28天注射1次直至最后1次化療結(jié)束前2周或結(jié)束后2周。兩組患者化療方案的選擇根據(jù)病情而定，常規(guī)方案包括：蒽環(huán)類藥物+環(huán)磷酰胺4周期(AC)，蒽環(huán)類藥物+環(huán)磷酰胺4周期序貫紫杉類藥物4周期(AC-T)，蒽環(huán)類藥物+環(huán)磷酰胺4周期序貫紫杉類藥物+曲妥珠單抗4周期(AC-TH)。其他方案包括：蒽環(huán)類藥物+紫杉類藥物6周期(TA)，紫杉類藥物+卡培他濱6周期(TX)，多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗6周期(TCH)。激素受體陽性的患者在化療結(jié)束后連續(xù)口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療(10 mg，每日兩次)。

1.2.3研究終點 首要研究終點是化療結(jié)束后1年AMH低水平(<0.4 μg /L), 次要研究終點是化療結(jié)束后1年閉經(jīng)(入組后停經(jīng)時間連續(xù)超過12個月)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.9軟件，利用卡方檢驗或Fisher’s 精確檢驗進(jìn)行兩組患者臨床病理資料之間的比較，以及化療結(jié)束后1年AMH低水平率和閉經(jīng)率的比較。亞組分析包括：年齡(≤40歲和41～45歲)和化療方案(AC、AC-T、AC-TH)、輔助內(nèi)分泌治療(是否口服他莫昔芬)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者

51位患者選擇單純化療(化療組)，50位患者選擇化療聯(lián)合戈舍瑞林保護(hù)卵巢功能(戈舍瑞林組)。兩組患者的臨床病理基線資料如表1。經(jīng)比較，更多的未婚(16.0%vs. 2%)、未育(22.0%vs.3.9%)、生育意愿強烈(66.0%vs. 3.9%)、成功保乳(60%vs.31.4%)、雌激素受體(estrogen veceptor, ER)陰性(50%vs.25.5%)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)陰性(50%vs. 29.4%)、處于疾?、衿诨颌蚱诘?96.0%vs. 80.4%)乳腺癌患者，在化療開始前選用戈舍瑞林保護(hù)卵巢功能。

2.2 化療結(jié)束后1年AMH低水平和閉經(jīng)

化療結(jié)束后1年，化療組患者AMH低水平率為74.5%(38/51)，顯著高于戈舍瑞林組患者 38.0%(19/50，P<0.001)。兩組患者的閉經(jīng)率也與AMH低水平率相一致，化療組患者為56.9%(29/51)，戈舍瑞林組為 24.0%(12/50，P=0.001，圖1A)。戈舍瑞林組AMH恢復(fù)的31位患者中，有22位(71.0%)是在化療結(jié)束后6個月內(nèi)升至0.4 μg /L以上，多于化療組(7/13，53.8%)。相似地，戈舍瑞林組月經(jīng)恢復(fù)的38位患者中，有30位(78.9%)是在化療結(jié)束后6個月內(nèi)恢復(fù)的，多于化療組(12/22，54.5%)。亞組分析中，無論年齡分組(≤40歲和41～45歲)、化療方案分組(AC、AC-T、AC-TH)或化療后是否口服他莫昔芬分組，戈舍瑞林組患者的血清AMH值和月經(jīng)均恢復(fù)得更多(圖1B～1D)。特別是在化療結(jié)束后1年，化療組月經(jīng)恢復(fù)的22人中有8人(36.4%)、戈舍瑞林組月經(jīng)恢復(fù)的38人中有7人(18.4%)AMH仍處于低水平。

2.3 化療過程中AMH和月經(jīng)的動態(tài)變化

化療組20位患者和戈舍瑞林組21位患者可用于評估化療過程中AMH和月經(jīng)狀態(tài)的動態(tài)變化。在化療+/-戈舍瑞林開始前，此后每周期化療的第1天連續(xù)檢測AMH并記錄月經(jīng)狀態(tài)?；熃M的患者，其AMH均值在化療開始后快速下降，在第3周期化療前降至極低水平(0.11 μg /L)，此時70%的患者還未出現(xiàn)停經(jīng)。而戈舍瑞林組的患者，在第3周期化療前已全部出現(xiàn)停經(jīng)現(xiàn)象，但其AMH均值仍在0.4 μg /L以上(圖2)。

表1 兩組患者的基線臨床病理特征Table 1 Baseline characteristics of the patients in the two groups

*Chi-square test, or Fisher’s exact test when one of the cell is smaller than 5. ER, estrogen receptor; PR, progesterone receptor; HER-2, human epidermal growth factor receptor-2. AC, anthracycline plus cyclophosphamide; AC-T, anthracycline plus cyclophosphamide followed by taxane; AC-TH, anthracycline plus cyclophosphamide followed by taxane plus trastuzumab.

3 討論

隨著中國女性首次妊娠年齡的推遲，特別是近些年我國已全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策，越來越多的年輕乳腺癌患者在綜合治療前有著強烈的生育意愿，這就要求乳腺?？漆t(yī)生在制定個體化治療方案的同時，必須考慮化療期間如何保護(hù)卵巢儲備功能的問題。2011年Del Mastro等[15]發(fā)表于JAMA的PROMISE-GIM6研究報道，化療期間使用GnRHa可使早期絕經(jīng)前乳腺癌患者在化療結(jié)束1年時卵巢功能早衰的發(fā)生率下降17%(8.9%vs. 25.9%，P<0.001)。而同年Gerber等[16]在JClinOncol上發(fā)表了GBG 37 ZORO的研究結(jié)果，結(jié)論為GnRHa的卵巢功能保護(hù)作用缺乏臨床和統(tǒng)計學(xué)意義。2012年Munster等[17]在JClinOncol發(fā)表的研究結(jié)果也顯示GnRHa組與化療組在化療結(jié)束后月經(jīng)恢復(fù)率與中位月經(jīng)恢復(fù)時間沒有差別。2015年發(fā)表于NEnglJMed的S0230/POEMS研究報道，戈舍瑞林聯(lián)合化療，對<50歲早期激素受體陰性的乳腺癌女性能顯著降低其化療結(jié)束后2年的卵巢早衰率(8%vs. 22%，P=0.02)，此外實現(xiàn)懷孕分娩的比例也在化療+戈舍瑞林組更高[8]。2018年Lambertini等[10]在JClinOncol上發(fā)表的Meta分析共納入5項研究，共873例患者(GnRHa組436例，對照組437例)， 結(jié)果顯示GnRHa可顯著降低早發(fā)性卵巢功能不足(premature ovarian insufficiency, POI)率，GnRHa組POI率為 14.1%，對照組為 30.9%(OR=0.38，95%CI0.26～0.57，P=0.001)， 且該結(jié)果在亞組分析中較為統(tǒng)一，多因素分析顯示只有GnRHa與年齡是與POI率相關(guān)的獨立影響因素。在妊娠率方面，GnRHa組治療后的妊娠率較對照組提高了近一倍(10.3%vs. 5.5%,IRR=1.83, 95%CI： 1.06～3.15,P=0.03)，該分析對GnRHa保護(hù)年輕乳腺癌患者生育能力的有效性提供了證據(jù)。然而GnRHa在化療期間保護(hù)卵巢的機制尚不完全清楚，僅是推測是通過抑制下丘腦-垂體-性腺軸，阻止原始卵泡的募集及進(jìn)一步的發(fā)育成熟，可能會減少化療藥物對卵巢的損傷。加之各項研究結(jié)論不全一致，且多項研究的觀察終點都是定義為閉經(jīng)，缺乏針對卵巢生育能力儲備指標(biāo)的數(shù)據(jù)支持，故化療聯(lián)用GnRHa是否可以保留年輕患者的生育能力仍存在爭議，該方法暫未寫入《歐洲圣加倫(St.Gallen)指南》及《歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會指南》中。

A, overall; B, sub-groups of age; C, sub-groups of chemotherapy regimen; D, sub-groups of tamoxifen； CT, chemotherapy group; G, goserelin group.圖1 兩組患者化療結(jié)束后1年的AMH低水平率和閉經(jīng)率Figure 1 Rates of the low AMH value and amenorrhea at the end of 1 year after chemotherapy of the patients in the two groups

圖2 兩組患者化療期間AMH均值的動態(tài)變化Figure 2 Dynamic changes of the mean anti-Müllerian hormone (AMH) of the patients in the two groups during chemotherapy

近年AMH因其高靈敏性和穩(wěn)定性，已成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域反映卵巢儲備的首選生化指標(biāo)。育齡期女性血清AMH數(shù)值越高，提示生育能力越強。若AMH值<0.4 μg /L，則意味卵巢儲備功能衰竭。本研究比較了戈舍瑞林組和化療組患者在化療結(jié)束后1年的AMH低水平率，化療組高出戈舍瑞林組近1倍(74.5%vs. 38.0%,P<0.001)。兩組閉經(jīng)率的比較結(jié)果亦相似(56.9%vs. 24.0%,P=0.001), 并且保護(hù)組的患者更多地在化療結(jié)束后6個月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)和AMH，均提示聯(lián)合戈舍瑞林治療，不僅能降低化療誘導(dǎo)性閉經(jīng)的發(fā)生，還可減少育齡期患者卵巢中原始卵泡的損傷。該結(jié)論在亞組分析中亦得到了一致性的結(jié)果，40歲以上的患者本身在化療前卵巢儲備較弱，故化療后1年的AMH低水平率和閉經(jīng)率均高于40歲及以下的患者，但戈舍瑞林仍可減少化療藥物對她們卵巢儲備的損傷。4周期AC方案序貫4周期T(H)方案后，卵巢功能持續(xù)受損，故序貫T(H)后AMH低水平率和閉經(jīng)率均高于AC方案，戈舍瑞林也可持續(xù)降低8個周期化療藥物對患者原始卵泡的破壞。無論患者在化療后是否口服他莫昔芬，化療聯(lián)用戈舍瑞林仍可降低閉經(jīng)率和AMH低水平率。因他莫昔芬會影響絕經(jīng)前患者的月經(jīng)周期，故無論是否聯(lián)用戈舍瑞林，口服他莫昔芬患者的閉經(jīng)率都會高于同組不服他莫昔芬患者的閉經(jīng)率。

值得注意的是，化療結(jié)束后1年，化療組月經(jīng)已恢復(fù)的患者中，有36.4%(8/22)其AMH仍處于低水平，而在戈舍瑞林組這一數(shù)值為18.4%(7/38)，提示決定月經(jīng)來潮的卵巢分泌功能，與由留存的原始卵泡數(shù)所決定的卵巢儲備功能，兩者在化療后的恢復(fù)也許是不同步的。類似地，在化療過程中兩組患者AMH水平下降至低水平的時間和停經(jīng)出現(xiàn)的時間也是不同步的?；熃M的患者在第3周期化療前，其AMH均值降至極低水平，但此時70%的患者還未出現(xiàn)停經(jīng)，提示卵泡受損導(dǎo)致卵巢儲備功能下降先于卵巢分泌功能的降低。而戈舍瑞林組的患者，在第3周期化療前，即注射戈舍瑞林2次后，已全部出現(xiàn)停經(jīng)現(xiàn)象，但此時其AMH均值還未降至低水平范圍，可能原因是GnRHa阻斷下丘腦-垂體-性腺軸后，卵巢分泌功能迅速受到抑制，雌激素水平大幅度降低導(dǎo)致停經(jīng)現(xiàn)象的快速出現(xiàn),而此時可能還有未休眠的竇前卵泡或竇卵泡在生長，故血清AMH值未能將至低水平。以上現(xiàn)象均符合《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南》中[11]所提及的“月經(jīng)和生育能力并沒有必然的聯(lián)系”的說法，因而采用可反映卵巢生育能力儲備的生化指標(biāo)AMH，應(yīng)比月經(jīng)狀態(tài)更能精準(zhǔn)評價戈舍瑞林在年輕乳腺癌患者化療期間保護(hù)卵巢儲備的功效。

綜上所述，越來越多的有生育意愿的年輕乳腺癌患者會選擇GnRHa聯(lián)合化療保護(hù)卵巢儲備功能，從而提高治療后的生活質(zhì)量。因本研究選擇戈舍瑞林聯(lián)合治療的患者在化療結(jié)束后1年內(nèi)其血清AMH值更多、更早的恢復(fù)，提示化療期間更多的原始卵泡得以保留，故對戈舍瑞林保護(hù)年輕乳腺癌患者卵巢儲備功能的有效性提供了證據(jù)。相比月經(jīng)狀態(tài)，AMH更能精準(zhǔn)地用于臨床評價化療前后年輕乳腺癌患者的卵巢儲備功能。今后可在AMH對年輕乳腺癌患者治療結(jié)束多久可以妊娠、預(yù)測妊娠成功率、推測絕經(jīng)時間等方面進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，期待這一新的臨床評價指標(biāo)為有強烈生育意愿的年輕乳腺癌患者帶來希望。