馮紅蕾，崔林，李澤，張瑩，韓月婷，任麗

(1天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心；3天津市“腫瘤防治”重點實驗室；4天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心)

原發(fā)性肝細胞癌(HCC)是最常見的惡性腫瘤之一，年病死率排在消化系統(tǒng)惡性腫瘤第3位，早期診斷有助于HCC及時有效的治療，提高患者生存期[1]。以往對HCC高危對象多采用血清甲胎蛋白(AFP)檢測結(jié)合超聲檢查進行篩查，提高了早期診斷率，明顯改善患者預后[2]。AFP常用于HCC的診斷及治療監(jiān)測，具有良好的特異性[3]，但其存在一定的局限性，有假陽性和假陰性情況[4]。1984年Liebman等[5]發(fā)現(xiàn)異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)在HCC患者血清中明顯升高，可能是一個新的HCC血清標志物。人體肝臟在合成某些凝血因子如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ時維生素K不可缺少，在維生素K缺乏或拮抗劑存在時，可抑制微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化酶活性，引起凝血因子N末端谷氨酸殘基羧基化障礙，以谷氨酰胺的形式存在于血中[6]。目前，PIVKA-Ⅱ用于診斷HCC的價值尚存在爭議，PIVKA-Ⅱ與其他肝癌血清學標記物如AFP之間是否存在相關(guān)性，PIVKA-Ⅱ是否能完全替代或補充AFP在HCC診斷中的作用，PIVKA-Ⅱ與HCC患者病情評估、療效判定、生存預后的關(guān)系等尚未闡明。本研究通過檢測HCC患者血清PIVKA-Ⅱ，分析PIVKA-Ⅱ水平與HCC臨床病理特征的關(guān)系，觀察HCC患者治療前后血清PIVKA-Ⅱ水平變化，旨在探討PIVKA-Ⅱ在HCC診斷、病情評估、療效判定中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院收治的HCC患者150例(A組)，男108例，女42例；年齡39～60歲；全部患者均經(jīng)病理檢查確診，均無其他重要臟器合并癥或腫瘤；排除合并出血或血栓性疾病、服用華法林或同類制劑等抗凝制劑以及應用維生素K或同類制劑的患者。另選健康志愿者50例(B組)，男30例，女20例；年齡21～46歲；排除肝功能異常、腫瘤及肝膽相關(guān)疾病。慢性肝炎患者150例(C組)，男93例，女57例；年齡28～58歲；有病毒學檢查支持慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎臨床診斷。肝硬化患者150例(D組)，男110例，女40例；年齡31～63歲；根據(jù)《病毒性肝炎防治指南》臨床診斷為病毒性肝炎肝硬化。其他消化道腫瘤患者(胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌)200例(E組)，男106例，女94例；年齡41～67歲，有病理診斷支持，排除肝細胞癌。

1.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP檢測 分別取各組(A組取治療前后，其余4組只取治療前)空腹靜脈血各3 mL，2 h內(nèi)離心，以3 000 r/min離心10 min；將分離出的血清分別加入兩只凍存管，700 μL/管；凍存管編號后，置于-80 ℃冰箱冷凍保存至檢測，其間禁止凍融。①PIVKA-Ⅱ：采用艾代爾PIVKA-Ⅱ ELISA雙抗夾心試劑盒檢測血清PIVKA-Ⅱ，在96孔板中加入100 μL樣品稀釋液，之后分別加入各濃度標準品和樣本各100 μL，4 ℃避光孵育24 h，洗板后每孔加入酶標抗體100 μL，室溫孵育1 h，洗板后每孔加入底物液100 μL，10 min后加入終止液100 μL終止反應，用酶標儀405 nm波長檢測樣本吸光度值，通過繪制標準曲線，計算各樣本PIVKA-Ⅱ水平。②AFP：采用羅氏E170電化學發(fā)光分析儀檢測血清AFP的，具體操作按說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。PIVKA-Ⅱ、AFP水平為非正態(tài)分布計量資料，以M(Q1,Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計算PIVKA-Ⅱ、AFP單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的效能，靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%，陽性似然比=靈敏度/(1-特異度)，陰性似然比=(1-靈敏度)/特異度，診斷符合率=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+真陰性+假陰性)×100%。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較 血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較見表1。

表1 各組血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較[M(Q1，Q3)]

注：與其余4組比較，*P<0.05。

2.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的效能 血清PIVKA-Ⅱ、AFP單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的效能見表2。由表2可知，血清PIVKA-Ⅱ診斷HCC的效能高于AFP，PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP診斷HCC的效能高于兩指標單獨診斷。

表2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比、診斷符合率

注：PIVKA-Ⅱ臨界值為40 mAU/mL，AFP臨界值為15.21 ng/mL。

2.3 血清PIVKA-Ⅱ水平與HCC患者臨床病理特征的關(guān)系 結(jié)果見表3。由表3可知，血清PIVKA-Ⅱ水平與HCC患者腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠端轉(zhuǎn)移、分化程度、并發(fā)癥有關(guān)(P均<0.05)。

2.4 A組治療前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較 治療前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較見表4。

3 討論

HCC是世界上常見的惡性腫瘤之一，年死亡率在致死惡性腫瘤中排名第3位，而中國是肝病的高發(fā)區(qū)，全球約40%多的HCC患者在中國[7]。HCC的臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水、發(fā)熱、衰竭、消瘦等，缺乏特異性，被診斷時往往已經(jīng)處于晚期。HCC的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對提高疾病治愈率和延長患者生存期十分重要，目前臨床診斷HCC常用的方法有超聲、CT、MRI、造影、穿刺細胞學檢查及血清標志物檢查等，美國肝病研究協(xié)會，歐洲肝病研究協(xié)會和亞太肝臟研究協(xié)會的指南中均建議使用超聲檢查結(jié)合腫瘤標志物的檢測進行HCC的篩查[8～10]。血清學標志物以其方便無創(chuàng)、靈敏度高、可反復監(jiān)測等優(yōu)勢越來越多的被應用于臨床，成為臨床醫(yī)生在診斷疾病、監(jiān)測療效和判斷預后中依賴的檢查手段之一。AFP是目前應用最為廣泛的HCC血清學標志物，在HCC得到有效治療后濃度明顯下降可用于療效監(jiān)測，與腫瘤的臨床病理特征也存在著一定的相關(guān)性，可用于病情評估，但其診斷特異性并不理想，在某些生殖系統(tǒng)腫瘤，病毒性肝炎活動期，懷孕婦女等血清中也會升高，而約20%的晚期HCC患者AFP正常，使得AFP在HCC診斷中的應用存在一定的局限性，因此，繼續(xù)尋找新的HCC特異性血情標志物尤為重要[11,12]。

1984年Liebman等確認了PIVKA-Ⅱ在HCC患者中特異性升高，可能為潛在的肝癌標志物。本研究結(jié)果表明，PIVKA-Ⅱ在HCC患者血清中特異性升高，明顯高于健康受試者、肝炎肝硬化患者和其他消化道腫瘤患者，可能為潛在的特異性HCC診斷標志物，其具體機制尚不清楚，可能是由于肝細胞癌發(fā)生時，在肝細胞內(nèi)生成的維生素K代謝相關(guān)酶類出現(xiàn)異常，導致維生素K代謝異常，引起依賴維生素K的凝血因子生成障礙，PIVKA-Ⅱ水平升高[13]；PIVKA-Ⅱ與AFP在HCC患者血清中的水平無顯著相關(guān)性，二者相互獨立，可互為補充，聯(lián)合應用可顯著提高HCC診斷效能；另外作為獨立的肝癌標記物，PIVKA-Ⅱ比AFP更具優(yōu)勢，其靈敏度、特異度和診斷符合率等指標均較高，此結(jié)論與部分文獻報道一致[14,15]。PIVKA-Ⅱ與肝癌患者的某些臨床病理特征有明顯的相關(guān)性，腫瘤直徑>5 cm患者血清PIVKA-Ⅱ水平明顯高于直徑<5 cm患者，多發(fā)腫瘤患者血清PIVKA-Ⅱ水平明顯高于單發(fā)腫瘤患者，Ⅲ～Ⅳ期腫瘤患者血清PIVKA-Ⅱ濃度明顯高于Ⅰ～Ⅱ期腫瘤患者，有淋巴結(jié)侵犯或遠端轉(zhuǎn)移的腫瘤患者血清PIVKA-Ⅱ濃度明顯升高， PIVKA-Ⅱ濃度隨著腫瘤分化程度降低而升高，有上消化道出血，肝性腦病，肝性腎病等并發(fā)性的腫瘤患者血清PIVKA-Ⅱ濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義。說明PIVKA-Ⅱ水平升高在一定程度上能夠反映腫瘤惡性程度高及預后不良，對于病情評估有輔助指導價值。PIVKA-Ⅱ在肝癌患者治療前后水平有顯著差異，可用于評估肝癌手術(shù)治療療效；有研究報道治療后隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在肝癌治療后PIVKA-Ⅱ未出現(xiàn)顯著降低的部分患者中復發(fā)的比例顯著升高，PIVKA-Ⅱ可否作為評估肝癌預后的可靠指標還需要進一步的統(tǒng)計和研究[16]。

表3 血清PIVKA-Ⅱ水平與HCC患者臨床病理特征的關(guān)系[M(Q1，Q3)]

表4 HCC組治療前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較[M(Q1，Q3)]

注：與治療前比較，*P<0.05。

總之，PIVKA-Ⅱ可用于HCC的診斷、病情評估、療效判定。