陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“兩票制”實(shí)施效果評(píng)價(jià)

孟 琳，黃 韜

（1.陜西省公共資源交易中心，西安 710075；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安 710032）

0 引言

為規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價(jià)、凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強(qiáng)化醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)督管理，2016年12月26日，國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合國家衛(wèi)生計(jì)生委等7家政府部門出臺(tái)了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》。2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，繼續(xù)要求全國各地加快落實(shí)。與藥品相比，醫(yī)用耗材有其特殊性，主要表現(xiàn)在質(zhì)量要求較高、操作極具專業(yè)性、門類品種繁多等。但醫(yī)用耗材在市場(chǎng)流通環(huán)節(jié)中與藥品流通具有非常相似的特點(diǎn)，個(gè)別省份在推行藥品采購“兩票制”政策的同時(shí)，也逐步推行醫(yī)用耗材尤其是高值醫(yī)用耗材“兩票制”政策。

2017年3月14日，陜西省醫(yī)改辦聯(lián)合陜西省衛(wèi)生計(jì)生委等8家部門正式下發(fā)了《關(guān)于在全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”的通知》，標(biāo)志著陜西省邁入了全省開展“兩票制”政策的前列[1]。2018年3月5日，國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合財(cái)政部、發(fā)改委等部門發(fā)布《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，明確提出實(shí)行高值醫(yī)用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”[2]。本文以陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，對(duì)陜西省醫(yī)用耗材“兩票制”政策實(shí)施進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)與總結(jié)，分析政策實(shí)施現(xiàn)狀和存在問題[2]，并提出相關(guān)政策的差異化規(guī)制建議。

1 研究資料與方法

1.1 研究對(duì)象

4家省市級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院與2家縣級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院。

1.2 研究?jī)?nèi)容

選取4家省市級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院與2家縣級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院作為典型案例，收集院內(nèi)政策資料、采購明細(xì)數(shù)據(jù)，對(duì)院方管理人員和臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，定性、定量分析陜西省醫(yī)用耗材“兩票制”政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)用耗材臨床使用的影響。

1.3 研究方法

綜合采用訪談法、資料收集法、數(shù)據(jù)分析法、專家咨詢法，力圖多維度、多視角對(duì)陜西省醫(yī)用耗材“兩票制”政策進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)，探尋政策實(shí)施過程中存在問題及原因，為完善政策設(shè)置與改進(jìn)政策實(shí)施效果提供理論與實(shí)證依據(jù)[3-4]。

收集以下數(shù)據(jù)資料：

（1）收集樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及工作總結(jié)。收集2016年1月至2017年9月樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)新購進(jìn)醫(yī)用耗材統(tǒng)計(jì)情況，包括購買時(shí)間、名稱、數(shù)量、價(jià)格、型號(hào)、供應(yīng)商、配送商。重點(diǎn)關(guān)注實(shí)行“兩票制”醫(yī)用耗材采購情況。

（2）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理人員進(jìn)行訪談，了解樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”實(shí)施前后對(duì)比、存在問題及相關(guān)政策期望。統(tǒng)計(jì)“兩票制”實(shí)施后醫(yī)用耗材采購變化情況，包括流程、類型及價(jià)格、配送商、可及性等變化，分析短缺耗材類型、數(shù)量、結(jié)構(gòu)及主要原因，分析“兩票制”對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的影響。

（3）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇2個(gè)典型科室，對(duì)科室主管人員進(jìn)行訪談，分析“兩票制”對(duì)臨床必需醫(yī)用耗材的使用結(jié)構(gòu)、價(jià)格、可及性等方面的影響，存在主要問題。

（4）“兩票制”實(shí)施后，對(duì)樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他影響。

2 研究結(jié)果

2.1 出臺(tái)管理制度

“兩票制”政策正式實(shí)施前，樣本醫(yī)院自2016年9月開始籌備院內(nèi)實(shí)施細(xì)則，制定本院《醫(yī)用耗材、試劑配送“兩票制”實(shí)施方案（實(shí)行）》，通知各醫(yī)用耗材、試劑配送企業(yè)，并與院內(nèi)臨床科室進(jìn)行溝通，實(shí)現(xiàn)政策實(shí)施前的準(zhǔn)備與緩沖；生產(chǎn)企業(yè)及時(shí)調(diào)整配送企業(yè)，向生產(chǎn)企業(yè)重新索取最新資質(zhì)、明確授權(quán)，簽訂《生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)關(guān)于耗材配送“兩票制”承諾授權(quán)書》。對(duì)于無法保證“兩票制”的企業(yè)須及時(shí)申報(bào)，說明原因或者使用替代產(chǎn)品，或由廠家直接實(shí)行“一票制”，以保障耗材供應(yīng)和配送的及時(shí)性和可得性。

在具體實(shí)施要求中，各醫(yī)院又存在具體要求的差異，例如：西安市A醫(yī)院（三級(jí)）提出“當(dāng)月發(fā)生的耗材配送入庫業(yè)務(wù)，入庫與遞交發(fā)票日期不能大于30天”，以應(yīng)對(duì)價(jià)值大但使用量小的特殊耗材。由于配送企業(yè)每月開具發(fā)票數(shù)量的限制，不能每件耗材都開具一張發(fā)票，同時(shí)由于耗材雙向物流的特點(diǎn)，無法做到每次貨票同行，醫(yī)院允許本月配送同類耗材可統(tǒng)一開具一張發(fā)票。寶雞市A醫(yī)院（三級(jí)）制定本院“兩票制”審核流程為：采購票據(jù)審核簽字—保管入庫審核—財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)票據(jù)審核—財(cái)務(wù)科審核報(bào)賬，每個(gè)流程由1名工作人員進(jìn)行核驗(yàn)，核驗(yàn)票、貨、賬是否一致，購銷雙方名稱、型號(hào)等是否一致。

2.2 醫(yī)院耗材采購與配送情況

2.2.1 采購種類

以血管介入類耗材為例，分析樣本醫(yī)院自2016年11月至2017年9月血管介入類醫(yī)用耗材采購數(shù)據(jù)。共涉及125類醫(yī)用耗材組件，其中有6類產(chǎn)品類型僅在2016年進(jìn)行集中采購，“兩票制”實(shí)施后未再進(jìn)行采購；82類產(chǎn)品類型在2016年未收錄入采購系統(tǒng)，2017年后新出現(xiàn)采購記錄；37類產(chǎn)品在2016和2017年均有網(wǎng)上采購記錄。

針對(duì)2016年有集中采購目錄，但2017年“兩票制”實(shí)施后“消失”的6類血管介入類醫(yī)用耗材進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)“消失”耗材可分為2類：一類是使用量小的耗材，包括血管閉合系統(tǒng)（商品名：StarCloseTMSE）、導(dǎo)引導(dǎo)管（商品名：Guider Softip）、螺紋穿通導(dǎo)管（商品名：Tornus）、導(dǎo)引導(dǎo)絲（商品名：Hi-Torque Spartacore 14）等4類產(chǎn)品，2016年使用量?jī)H為1～2件；另一類是可替代性強(qiáng)，包括造影導(dǎo)管和血栓吸引導(dǎo)管（商品名：ThrombusterⅡ），雖然年使用量不低，但該類耗材可替代性較強(qiáng)，各家生產(chǎn)企業(yè)差異不大，容易被替代。2017年“消失”的血管介入類耗材統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.2.2 耗材采購價(jià)格變化

醫(yī)用耗材實(shí)施網(wǎng)上集中采購后，定價(jià)方式為：企業(yè)自行申報(bào)全國最低價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供采購過往價(jià)格，取二者低值作為限價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)在限價(jià)之下再次議價(jià)，確認(rèn)實(shí)際交易價(jià)，并實(shí)施以半年為周期的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)2016、2017年均有采購記錄的37類高值耗材采購價(jià)格進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，有10類產(chǎn)品價(jià)格有所下降，平均降價(jià)幅度為4.78%。由于血管介入類耗材在2016年即實(shí)施網(wǎng)上集中采購，2016—2017年的降價(jià)幅度僅反映價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整降價(jià)幅度，詳見表2。

在訪談中發(fā)現(xiàn)，實(shí)行醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中采購之后，醫(yī)用耗材價(jià)格普遍下降，平均降價(jià)幅度為10%～20%，其中眼科類耗材平均降價(jià)20%左右，骨科類耗材平均降價(jià)30%左右。

表1 2017年“消失”的血管介入類耗材詳細(xì)資料統(tǒng)計(jì)

表2 2016—2017年部分血管介入類醫(yī)用耗材降價(jià)對(duì)比

在針對(duì)心內(nèi)科臨床醫(yī)生的訪談中提到，2017年后感受最大的是醫(yī)用耗材降價(jià)，以某國產(chǎn)心臟支架品牌為例，價(jià)格由10 000元以上降至7 000元左右，降價(jià)幅度達(dá)30%，降價(jià)的主要原因是實(shí)行耗材網(wǎng)上集中采購。

2.3 “兩票制”核驗(yàn)

2.3.1 醫(yī)院“兩票制”執(zhí)行情況

現(xiàn)階段西安市“兩票制”執(zhí)行范圍以高值醫(yī)用耗材為主，同時(shí)部分普通醫(yī)用耗材、試劑實(shí)行了“兩票制”。寶雞市“兩票制”在高值醫(yī)用耗材、普通醫(yī)用耗材、試劑中全面展開。

（1）西安市樣本醫(yī)院“兩票制”執(zhí)行情況。政策規(guī)定，西安市城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2017年1月1日起，在醫(yī)用耗材采購中開始實(shí)行“兩票制”，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立過渡期，但不得超過2017年6月30日。以西安市B醫(yī)院（三級(jí)）為例，分析該院2017年1—9月“兩票制”執(zhí)行情況。2017年1月，耗材、試劑采購開始實(shí)行“兩票制”，從票據(jù)數(shù)量對(duì)“兩票制”實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中耗材“兩票制”執(zhí)行率約67%，第一票價(jià)格遮擋率為40%；試劑“兩票制”執(zhí)行率80%。9月，耗材“兩票制”執(zhí)行率為94%，第一票價(jià)格遮擋率為42%；試劑“兩票制”執(zhí)行率為79%。從品規(guī)、金額及供應(yīng)商對(duì)“兩票制”執(zhí)行率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表3～6。

表3 2017年1月耗材執(zhí)行“兩票制”結(jié)果

表4 2017年1月試劑執(zhí)行“兩票制”結(jié)果

表5 2017年9月耗材執(zhí)行“兩票制”結(jié)果

表6 2017年9月試劑執(zhí)行“兩票制”結(jié)果

截至2017年9月，所有樣本醫(yī)院高值耗材已全部實(shí)行“兩票制”。但在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，“兩票制”審核工作由醫(yī)院負(fù)責(zé)執(zhí)行，院方對(duì)于“兩票”核驗(yàn)存在能力不足、降低核驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)等問題。醫(yī)院工作人員核驗(yàn)“兩票”時(shí)的基本流程包括：首先審核配送企業(yè)資質(zhì)，是否具有生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)資質(zhì)，是否是陽光采購掛網(wǎng)平臺(tái)掛網(wǎng)配送企業(yè)；其次是核驗(yàn)發(fā)票、貨物和隨貨同行單是否一致。

（2）寶雞市樣本醫(yī)院“兩票制”執(zhí)行情況。

政策規(guī)定，自2016年12月1日起，寶雞市各級(jí)各類非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材、普通醫(yī)用耗材、試劑采購開始實(shí)行“兩票制”，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)過渡期為3個(gè)月。

以寶雞市B醫(yī)院（三級(jí)）為例，2016年11月和2017年6月2次向供貨單位下發(fā)耗材執(zhí)行“兩票制”相關(guān)通知，從2016年12月開始向各供貨單位索要醫(yī)用耗材訂貨發(fā)票復(fù)印件。截至2018年1月，耗材“兩票制”執(zhí)行率為79.23%，其中普通醫(yī)用耗材執(zhí)行比例為75%，試劑執(zhí)行比例為85%，高值醫(yī)用耗材執(zhí)行比例為92.2%。未執(zhí)行“兩票制”的主要是部分進(jìn)口產(chǎn)品、部分?；芳坝昧可俚漠a(chǎn)品。

以寶雞市C醫(yī)院（二級(jí)）為例，分析該院2017年3—9月醫(yī)用耗材及試劑“兩票制”執(zhí)行情況。2016年12月，醫(yī)用耗材及試劑采購開始實(shí)行“兩票制”，從票據(jù)數(shù)量對(duì)“兩票制”實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，政策實(shí)行3個(gè)月后（2017年3月），醫(yī)用耗材及試劑“兩票制”執(zhí)行比例約83.33%；政策實(shí)行9個(gè)月后（2017年9月），醫(yī)用耗材及試劑“兩票制”執(zhí)行率為93.74%。未能實(shí)行“兩票制”的醫(yī)用耗材及試劑的品規(guī)數(shù)量從2017年3月的62種下降至9月的17種。詳見表7。

表7 寶雞市C醫(yī)院（二級(jí)）2017年3月、9月醫(yī)用耗材及試劑執(zhí)行“兩票制”結(jié)果對(duì)比

現(xiàn)階段樣本醫(yī)院高值醫(yī)用耗材、普通醫(yī)用耗材和試劑已實(shí)行“兩票制”。在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，“兩票制”審核工作同樣由醫(yī)院負(fù)責(zé)執(zhí)行，在具體落實(shí)過程中存在能力不足、工作量大、缺乏專業(yè)部門技術(shù)支持等實(shí)際困難。

2.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗(yàn)“兩票”時(shí)存在的問題

（1）第一票遮擋問題嚴(yán)重。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)企業(yè)第一票復(fù)印件中稅票號(hào)、單價(jià)、數(shù)量等信息會(huì)進(jìn)行不同程度遮擋，院方在核驗(yàn)時(shí)僅能核查“兩票”購銷雙方名稱及耗材名稱。遮擋比例在不同醫(yī)院有所差異，西安市A醫(yī)院（三級(jí)）遮擋率達(dá)到70%，寶雞市B醫(yī)院（三級(jí)）為40%左右。其中進(jìn)口產(chǎn)品遮擋率較高，產(chǎn)品出廠價(jià)不透明，對(duì)于耗材流通環(huán)節(jié)加成率無從得知。

（2）耗材名稱、型號(hào)核對(duì)困難。醫(yī)用耗材行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較低，缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和名稱規(guī)范，導(dǎo)致同一產(chǎn)品在各環(huán)節(jié)命名方式不統(tǒng)一，在“兩票制”推行過程中配送企業(yè)開具至醫(yī)院的發(fā)票產(chǎn)品名稱和生產(chǎn)企業(yè)開具至配送企業(yè)第一票名稱常無法一一對(duì)照。

（3）耗材數(shù)量無法核對(duì)。耗材具有雙向物流的特點(diǎn)，部分耗材在科室臨床使用后才會(huì)辦理入庫手續(xù)，不同耗材備貨周期不同，存在按月備貨、按周備貨和隨用隨進(jìn)等幾種不同形式[5]，因此不可能做到完全貨票同行，加之第一票可能對(duì)數(shù)量進(jìn)行遮擋，因此無法核對(duì)“兩票”數(shù)量是否一致；另外，部分貨物金額數(shù)量較小，而配送企業(yè)每月開具發(fā)票數(shù)量有限，會(huì)積累一段時(shí)間后統(tǒng)一開具發(fā)票，由此也會(huì)出現(xiàn)生產(chǎn)廠家第一票復(fù)印件多次出現(xiàn)的情況，導(dǎo)致“兩票”中耗材數(shù)量不一致，加劇了院方核查難度。這與執(zhí)行“兩票制”之前醫(yī)院做法差別不大。

（4）部分企業(yè)名稱無法核對(duì)?！皟善敝啤闭咧袑?duì)于“視同生產(chǎn)企業(yè)”和流通企業(yè)內(nèi)部調(diào)撥不算作“一票”做了特殊規(guī)定，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于耗材生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)的資產(chǎn)所屬關(guān)系等無法進(jìn)行準(zhǔn)確判定。因此，如何界定“第一票”存在難度，院方只能要求對(duì)方提供相應(yīng)證明材料進(jìn)行備案。

2.4 衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況的考核

衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”執(zhí)行工作考核標(biāo)準(zhǔn)包括相關(guān)文件和制度、實(shí)行情況、政策宣傳、其他情況，詳見表8。

3 存在問題

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票”核驗(yàn)效果不佳

“兩票制”的核驗(yàn)大幅增加了醫(yī)院相關(guān)部門人員的工作量，在沒有信息化手段輔助的情況下，數(shù)量巨大的紙質(zhì)發(fā)票的信息核對(duì)基本是無法完成的工作；另一方面，藥品零加成和藥占比政策的實(shí)施，相關(guān)部門也已從利潤中心轉(zhuǎn)為成本和負(fù)擔(dān)，醫(yī)院也沒有動(dòng)力增加人員，負(fù)擔(dān)人員成本?！皟善敝啤钡暮蓑?yàn)占到了保管、審核、會(huì)計(jì)等工作人員日常工作的三分之一左右，核驗(yàn)票據(jù)多、難度大。費(fèi)力不討好，醫(yī)院管理人員及院方無動(dòng)力進(jìn)行核驗(yàn)工作。

表8 醫(yī)用耗材“兩票制”工作考核標(biāo)準(zhǔn)

3.2 配送集中度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)有難度

經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“兩票制”實(shí)施后，耗材配送商調(diào)整，大部分企業(yè)均可以按照“兩票制”要求執(zhí)行配送，部分耗材轉(zhuǎn)變?yōu)閺S家“一票制”直接供貨，極少部分由于流通環(huán)節(jié)因素?zé)o法落實(shí)政策要求而退出醫(yī)院，由可以執(zhí)行“兩票制”的配送企業(yè)替代。

樣本醫(yī)院配送企業(yè)有所減少，配送集中度有所提高，但距離“每家三級(jí)醫(yī)院耗材配送企業(yè)不超過15家”的政策要求還有很大差距。西安市A醫(yī)院（三級(jí)）“兩票制”實(shí)施前配送企業(yè)200～300家，現(xiàn)在耗材配送企業(yè)150家，其中高值耗材配送企業(yè)40家左右。寶雞市B醫(yī)院（三級(jí)）“兩票制”政策實(shí)施前已大部分實(shí)現(xiàn)“兩票制”，只有個(gè)別小品種耗材是“多票制”，配送企業(yè)180多家，“兩票制”實(shí)施后，對(duì)無法實(shí)現(xiàn)“兩票制”的企業(yè)進(jìn)行招標(biāo)更換，并掛網(wǎng)公示，耗材配送企業(yè)更換39家，其中高值耗材配送企業(yè)有8家。

3.3 配送企業(yè)公開招標(biāo)問題

醫(yī)院一般招標(biāo)周期為2 a，“兩票制”政策實(shí)施后，院方僅對(duì)部分不滿足政策的企業(yè)進(jìn)行個(gè)別更換。在對(duì)配送企業(yè)進(jìn)行公開招標(biāo)過程中，主要關(guān)注配送企業(yè)服務(wù)質(zhì)量、響應(yīng)速度、企業(yè)規(guī)模、資金情況等，但《中華人民共和國財(cái)政部令第87號(hào)——政府采購貨物和服務(wù)招標(biāo)投標(biāo)管理辦法》提出“采購人、采購代理機(jī)構(gòu)不得將投標(biāo)人的注冊(cè)資本、資產(chǎn)總額、營業(yè)收入、從業(yè)人員、利潤、納稅額等規(guī)模條件作為資格要求或者評(píng)審因素”。[6]因此，醫(yī)院招標(biāo)時(shí)，在設(shè)置招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審條件方面存在一定困難，限制了醫(yī)院公開招標(biāo)工作的開展?！皟善敝啤睂?shí)施后，全省僅20家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新公開招標(biāo)。

3.4 醫(yī)用耗材名稱雜亂

醫(yī)用耗材與藥品不同，藥品歸類明確，有統(tǒng)一通用名、藥品編碼，同一產(chǎn)品在價(jià)格、質(zhì)量方面具有可比性，且藥品集中采購工作已有多年成熟經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院配合度較好，品種遴選規(guī)范，流通環(huán)節(jié)簡(jiǎn)單，貨票統(tǒng)一。醫(yī)用耗材從注冊(cè)審批源頭就缺乏統(tǒng)一的命名標(biāo)準(zhǔn)和分類規(guī)范，且“組套”配送、零庫存、反向物流等特點(diǎn)也進(jìn)一步加劇了流通中第二票和第一票在產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量等無法對(duì)照的情況[7]。

3.5 部分耗材短缺問題

盡管“兩票制”政策規(guī)定特殊耗材無法實(shí)行“兩票制”可以經(jīng)網(wǎng)上公示暫不實(shí)行，但對(duì)于醫(yī)院來講，使用其他可執(zhí)行“兩票制”的替代耗材，其風(fēng)險(xiǎn)和成本遠(yuǎn)低于此。一方面，院內(nèi)審批流程復(fù)雜；另一方面，經(jīng)過掛網(wǎng)公示后，院方需要承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于掛網(wǎng)公司的特殊耗材，可能存在其他配送企業(yè)提出此類耗材可以實(shí)行“兩票制”，因此導(dǎo)致了部分耗材短缺的問題。

4 討論與建議

4.1 實(shí)現(xiàn)電子化驗(yàn)票，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗(yàn)難度

“兩票制”落地與否最重要的標(biāo)志仍來自于驗(yàn)票環(huán)節(jié)。目前，陜西省藥械集中采購平臺(tái)“兩票制”電子化驗(yàn)票系統(tǒng)已上線試運(yùn)行。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)耗材產(chǎn)品驗(yàn)收時(shí)，可通過陜西省藥械采購平臺(tái)票據(jù)維護(hù)及查詢系統(tǒng)驗(yàn)明發(fā)票、供貨方隨貨同行單與耗材的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、批號(hào)、數(shù)量是否一致，并在平臺(tái)上留下索驗(yàn)票憑證，減少人工驗(yàn)票的成本和負(fù)擔(dān)。

4.2 針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院，實(shí)行差異化的政策要求

“兩票制”政策實(shí)施前，由于醫(yī)院科研能力、診療人次不同，西安市與寶雞市不同醫(yī)院之間醫(yī)用耗材配送企業(yè)數(shù)量存在顯著差異。大型三甲醫(yī)院醫(yī)療水平以及診療人次遠(yuǎn)高于普通三級(jí)醫(yī)院，所需要的醫(yī)用耗材數(shù)量和種類同樣也遠(yuǎn)高于普通三級(jí)醫(yī)院。因此，“兩票制”政策針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院不能“一刀切”，要求各醫(yī)院在相同的過渡時(shí)間內(nèi)達(dá)到相同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際設(shè)置配送企業(yè)數(shù)量[8]。

4.3 規(guī)范配送企業(yè)公開招投標(biāo)遴選標(biāo)準(zhǔn)，提升配送服務(wù)質(zhì)量

綜合考慮不同級(jí)別醫(yī)院的差異化需求，制定規(guī)范的配送企業(yè)遴選標(biāo)準(zhǔn)，將企業(yè)規(guī)模、倉儲(chǔ)能力、資金實(shí)力、專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量等硬性可衡量指標(biāo)作為招標(biāo)評(píng)審優(yōu)先考慮標(biāo)準(zhǔn)；將配送服務(wù)質(zhì)量、配送服務(wù)方案、物流信息化管理系統(tǒng)作為選擇性評(píng)審指標(biāo)[9]。這對(duì)于在企業(yè)規(guī)模、資本規(guī)模、倉儲(chǔ)條件、人員數(shù)量等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)的大型配送企業(yè)更加有利，尤其是配送服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋情況這一標(biāo)準(zhǔn)，有利于已獲得其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送資質(zhì)的配送企業(yè)獲得新的市場(chǎng)；而失去市場(chǎng)的配送商，也會(huì)在其他地區(qū)市場(chǎng)中被逐步淘汰，形成競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的馬太效應(yīng)，加速配送商集中度提高。

4.4 統(tǒng)一分類編碼，建立醫(yī)用耗材目錄庫

統(tǒng)一的醫(yī)用耗材編碼是對(duì)其進(jìn)行有效管理的信息基礎(chǔ)，針對(duì)目前醫(yī)用耗材沒有強(qiáng)制性統(tǒng)一的編碼管理體系，信息無法整合，各部門信息不能共享，無法支持全面的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理的問題，應(yīng)當(dāng)從國家層面對(duì)醫(yī)用耗材的管理加以規(guī)范。醫(yī)用耗材雖然多為一次性使用，但與儀器設(shè)備相比使用量巨大，特別是植入類與介入類耗材使用風(fēng)險(xiǎn)不亞于某些搶救設(shè)備，其使用期限往往比儀器設(shè)備更久，甚至伴隨患者終生[10]。所以，對(duì)耗材管理信息全面性的要求更強(qiáng)，對(duì)其分類編碼應(yīng)執(zhí)行更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在分類編碼的過程中需要聯(lián)合衛(wèi)生部門、藥監(jiān)部門、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方主體，獲取醫(yī)用耗材詳盡的信息，確保醫(yī)用耗材分類編碼合理有效。

4.5 在“兩票制”政策實(shí)施過程中，以保證臨床使用為首要原則

“兩票制”實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)均需要一定緩沖時(shí)間進(jìn)行調(diào)整與適應(yīng)，政策實(shí)施緩沖時(shí)間不足，導(dǎo)致了部分樣本醫(yī)院，尤其是縣級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)普通耗材短缺問題。針對(duì)該問題，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整：（1）可以適當(dāng)延長政策實(shí)施緩沖時(shí)間；（2）針對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)用耗材用量少、容易斷供的特點(diǎn)，應(yīng)在衛(wèi)生部門備案后，優(yōu)先保證臨床使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要衛(wèi)生部門及時(shí)提供相應(yīng)的政策支持，使流通渠道得到優(yōu)化整合，才能避免出現(xiàn)臨床耗材短缺影響患者使用的問題。

5 結(jié)語

陜西省作為全國第一家出臺(tái)醫(yī)用耗材“兩票制”政策的省份，并無橫向經(jīng)驗(yàn)可供參考。立足于研究藥品“兩票制”政策相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合兩者之間的差異以及地域性特點(diǎn)，出臺(tái)了醫(yī)用耗材“兩票制”政策，取得了一些成效，探索出一些地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，但在制定與執(zhí)行過程中存在一些問題。一方面，為保障政策順利執(zhí)行，“兩票制”在推行過程中，政策規(guī)定較為寬松，各利益主體權(quán)、責(zé)、利未進(jìn)行清晰界定，導(dǎo)致一些主體打政策“擦邊球”，而政策風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警缺失，從而削弱了“兩票制”政策的效果。另一方面，在政策推行之初由省衛(wèi)生計(jì)生委牽頭推動(dòng)，但與其他7個(gè)部門合作機(jī)制并不明確，工商、稅務(wù)、醫(yī)保等部門在“兩票制”執(zhí)行過程中信息共享、核查監(jiān)督的重要作用未得到充分發(fā)揮。隨著政策的逐漸推進(jìn)，要加強(qiáng)監(jiān)督管理，進(jìn)一步完善配套政策，同時(shí)各部門協(xié)同合作，充分利用信息化手段，建立健全跨部門、跨區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動(dòng)響應(yīng)和協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)集中采購平臺(tái)、藥品追溯體系和誠信體系建設(shè)平臺(tái)等互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)違法互聯(lián)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通和處理結(jié)果互認(rèn)，推動(dòng)“兩票制”政策落實(shí)。