黃 俊，姜宏寧，詹松華，程瑞新，楊雪蓉

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光臨床醫(yī)學院影像學教研室，上海 201203）

0 引言

醫(yī)學影像學作為臨床醫(yī)學的二級學科，一直是醫(yī)學教育的主干基礎課程，包含X線、CT、MRI、超聲、DSA等諸多門類。得益于計算機技術的快速發(fā)展，該學科已經(jīng)進入了黃金時期，成為疾病診斷、治療及療效評估的主要手段，因此靈活掌握本課程的知識點對了解疾病的本質(zhì)極其重要。

2009年，上海市衛(wèi)計委開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）制度，隨著該制度的深入推進，接受規(guī)培教育已經(jīng)成為醫(yī)學生成長為住院醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]。但是由于規(guī)培學員學歷背景不同、工作經(jīng)驗參差不齊，在規(guī)培教學中開展醫(yī)學影像學的通識教育長期處于尷尬地位。一方面，規(guī)培生忙于各自所屬專業(yè)的臨床工作，醫(yī)學影像學課程的出勤率難以保證；另一方面，本課程實踐性強，知識點繁雜，以教師為中心的傳統(tǒng)教學模式已不能適應規(guī)培學員的能力發(fā)展要求。

大規(guī)模開放的在線課程（massiveopenonlinecourse，MOOC）是新近“互聯(lián)網(wǎng)+教育”背景下涌現(xiàn)出的一種在線課程開發(fā)模式。該模式2012年發(fā)端于美國，于次年引起我國多家一流大學的關注，上海交通大學、復旦大學、清華大學等高校紛紛加盟世界頂級的慕課平臺[2]。慕課課程具有開放性，可提供在線學習，反饋機制完整，目前已在護理學、預防醫(yī)學、中醫(yī)診斷學、人體解剖學等醫(yī)學學科中進行了實踐。為了提高規(guī)培教學質(zhì)量，培養(yǎng)新形勢下的復合型人才，本教學團隊將慕課引入醫(yī)學影像學規(guī)培教學實踐中，深化教學改革，探索新的教學模式。

1 目前醫(yī)學影像學規(guī)培教學中存在的問題

規(guī)培是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。長期以來，我國無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度，學生從醫(yī)學院校畢業(yè)后直接從事臨床工作，其能力和水平相當程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴重影響醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)的提高。自2009年起，上海市恢復了規(guī)培工作，經(jīng)歷近10 a的實踐，一套較為完整的規(guī)培制度和模式已經(jīng)得到確定和完善[3]。

醫(yī)學影像學涉及面廣、整體性強、發(fā)展迅速，是一門獨立而成熟的學科，范圍包括放射影像學、超聲影像學、核影像學3個部分。規(guī)培制度下，本學科的培訓目標是了解醫(yī)學影像學的現(xiàn)狀和發(fā)展前景，建立較為完整的現(xiàn)代醫(yī)學影像概念，強調(diào)規(guī)培醫(yī)師基本理論、基本知識、基本技能的培訓，訓練觀察和邏輯推理能力，通過培訓使其達到能夠獨立開展工作的水平，并按時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。

本院作為上海中醫(yī)藥大學直屬的三級甲等醫(yī)院，首批進入上海市規(guī)培基地名單。醫(yī)學影像學教研室名師云集，教學質(zhì)量高，多次獲得上海中醫(yī)藥大學金牌教學團隊的殊榮。但分析近幾年規(guī)培教學的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

1.1 培訓學員結(jié)構(gòu)復雜，影像醫(yī)學基礎知識的儲備存在差距

進入本規(guī)培基地培訓的學員工作經(jīng)歷、學歷、年齡差距大[4]，有應屆本科畢業(yè)生，有工作經(jīng)驗豐富的碩博士，專業(yè)來源不盡相同。雖然招募的學員均接受過正規(guī)醫(yī)學教育，但每位學員所掌握的基本知識面不同，術業(yè)有專攻，比如婦產(chǎn)科規(guī)培生對盆腔部位的影像學知識感興趣，神經(jīng)內(nèi)科的學員對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷學習需求大；同時個體對實踐技巧的動手能力和理論知識的領悟能力也存在差距，導致培訓的難易程度不易控制。

1.2 培訓學員學習積極性不高，缺乏主觀能動性

醫(yī)學影像學所涵蓋的知識范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒各個臨床?？?，知識點多，加之培訓進度安排緊張，為完成任務，傳統(tǒng)的醫(yī)學影像學臨床教學長期沿用課堂授課，醫(yī)院見習、實習的模式，無法兼顧學員的主觀能動性，課程枯燥，學員缺乏學習熱情[5]；加之學員工作壓力較大，既要學好通識課程，完成考試，又要在輪轉(zhuǎn)科室值班、出門診，從而上課時精神欠集中，導致教學效果不理想，學生的學習能力得不到有效的發(fā)揮。因此有必要探索以臨床問題為中心的教學方法，以適應現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展和醫(yī)學生的能力發(fā)展[6]。

2 慕課的特點

作為新生事物，起源于美國大學的慕課正以巨大的速度和力度沖擊著我國大學校園，對整個世界的高等教育領域產(chǎn)生著前所未有的影響。國務院公布的《“十三五”國家信息化規(guī)劃》明確鼓勵高等院校建設在線開放課程和公共服務平臺[7]，一大批中文慕課平臺出現(xiàn)，僅在“中國大學MOOC”“好大學在線”等平臺就已推出逾千門評價高、受眾廣的中文慕課[8]。

中國的慕課學習者中，學生和高級知識分子的比例較高，主要分布在一線城市和教育發(fā)達城市。以“中國大學MOOC”平臺為例，上線內(nèi)容既涵蓋數(shù)學、工學、理學、計算機科學、生命科學、心理學和經(jīng)濟管理，又包括大量社會科學和人文學科，參與其中的大學超過250所，慕課總量、學習人數(shù)、參與開課學校數(shù)量均處于世界領先地位，我國已成為世界慕課大國。

與傳統(tǒng)教學方法相比，慕課具有以下幾大特點：（1）課程規(guī)模大，學生數(shù)量多，熱門課程可達數(shù)萬人同時學習[9]；（2）課程具有開放性和廣泛性，以網(wǎng)絡化學習和聯(lián)通主義理論有機結(jié)合為教學基礎，進入門檻低，循序漸進，逐步提高，且課程基本免費，注冊即可學習，不提供學分，不計入學士或碩士學位；（3）利用互聯(lián)網(wǎng)技術，將授課者和學習者聯(lián)系起來，在線學習，上課地點不受限制，學習時間自由，可根據(jù)自身時間安排觀看教學視頻，完成學習內(nèi)容。

3 引入慕課模式在醫(yī)學影像學規(guī)培教學中的探索及效果

3.1 教學對象及分組情況

選擇我院2015級規(guī)培基地學員60名，學員來自臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、針灸推拿、骨傷醫(yī)學、運動醫(yī)學等各個專業(yè)，按照學號的單、雙號隨機分為2組，每個小組30人，分別設為慕課教學組和傳統(tǒng)教學組。2組學員在性別、年齡、學歷、基礎課程學習成績方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 課程設計

我院醫(yī)學影像學規(guī)培課程進度安排緊張，通常沿用“集中授課、分散實習”的模式。集中授課階段基本采用教師灌輸式教學，這種教學方法強調(diào)理論學習的深度和廣度，認真聽講的學員能夠抓住考試重點而取得高分，但一定程度上忽略了學員主觀能動性，自主學習能力不能得到有效的提高[10]?；诖耍窘虒W團隊在課程設計時，引入現(xiàn)有的“中國大學MOOC”平臺上蘇州大學的醫(yī)學影像學在線課程，結(jié)合我院實際情況進行教學實踐，具體分為3個模塊，分別為課前線上自學、課堂執(zhí)行監(jiān)控、課后反饋評價（如圖1所示）。

圖1 在醫(yī)學影像學規(guī)培教學中引入慕課模式的課程設計

傳統(tǒng)教學組的教學以《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)學影像學教材》的教學大綱為基礎，教學過程突出實踐性，注重強調(diào)不同疾病的影像學特點和鑒別診斷要點，課后（一般安排在考試前）授課教師留出時間，專門答疑解惑。

3.3 課程實施實例

慕課教學組課前以學員自主學習為主，利用網(wǎng)絡通信手段，靈活掌握登錄時間。該過程學員的資源獲取充滿自主性和碎片化特征，在自己頭腦清醒、思路敏捷的時間段學習，地點可以在科室，也可以在宿舍，自行安排，達到事半功倍的學習效果。

此次教學實踐使用的是蘇州大學的醫(yī)學影像學在線慕課課程，慕課學習的教材為《醫(yī)學影像學》（第7版，白人駒、徐克主編，人民衛(wèi)生出版社）和《放射影像診斷技能學》（胡春洪主編，人民衛(wèi)生出版社）。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為例，線上3個視頻分別為中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查技術及正常影像表現(xiàn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病診斷1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病診斷2，每個教學視頻約15 min，然后完成線上考題，學員自己記錄收獲和疑問，以便課堂討論。

線下執(zhí)行階段，教師進行教學輔導及答疑，根據(jù)慕課學習的內(nèi)容進行隨堂小測驗，題目以病例讀片為主，了解學員對慕課學習的掌握情況，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整課堂輔導的重點和難點，有的放矢地答疑解惑，鞏固學習效果。圍繞在線慕課課程中的線上考題，結(jié)合規(guī)培教學目標和學員線上自習過程中記錄下來的難點和疑問，進行問題探討。仍以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為例，主要涉及顱腦正常影像解剖、腦梗塞影像診斷、腦出血影像診斷、腦腫瘤影像診斷和鑒別診斷。案例討論圍繞以下問題：這個疾病應當做CT檢查還是MRI檢查？在圖像上分別有什么特點？疾病的早期或晚期各有什么影像學變化？平掃和增強有何區(qū)別？是否需要功能成像或三維重建？讀片的結(jié)果是否正常？異常的表現(xiàn)代表了何種病理基礎？常見的腦腫瘤（星形細胞瘤、腦膜瘤）各有什么典型的圖像特點？為了厘清上述問題，通過不同的影像圖片幫助學員理解疾病的本質(zhì)，熟練掌握疾病的鑒別診斷。就一些關鍵性的問題（尤其是病例），組織學員分組討論，鼓勵學員獨立探索，激發(fā)創(chuàng)造性思維，構(gòu)建自己的知識體系。學員討論的過程中，教師捕捉學員動態(tài)，及時引導，知識內(nèi)化。

反饋評價是提升學習效率的必要步驟，該過程是前期學習的必然延伸。通常在章節(jié)的最后一次課，要求學員就課程內(nèi)容、教學設計、評價反饋等方面，以小組匯報的形式進行成果展示，教師進行總結(jié)和評價，使學員全面掌握知識。通過反饋進行成果交流，評價學習效果，幫助教師了解學員的學習情況，從而根據(jù)教學內(nèi)容的認知層次調(diào)整教學重點和難點，補充慕課缺乏的內(nèi)容，調(diào)整教學進度，幫助后續(xù)課程提高教學效果。學員在完成小組匯報的同時，獲得成就感，且分析問題、解決問題的能力得到提升。

3.4 教學效果

3.4.1 2組學員考試成績比較

按照規(guī)培教學計劃，對參加本年度規(guī)培的所有學員進行統(tǒng)一考試。2組學員學習結(jié)束考試成績比較見表1。結(jié)果顯示，慕課教學組成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。

表1 2組學員考試成績比較

3.4.2 2組學員自主學習能力比較

課程結(jié)束后，問卷調(diào)查學員自主學習能力，包括學習興趣和動機、信息處理能力、協(xié)作能力、自我管理能力、語言表達能力，以 4、3、2、1、0 分分別代表非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，只允許單選。結(jié)果顯示，參加慕課學習的學員在學習興趣和動機、信息處理能力、自我管理能力上有提高，在團隊協(xié)作能力和語言表達能力2個方面無差異。詳見表2。

表2 2組學員自主學習能力得分比較分

3.4.3 慕課教學法效果評價問卷調(diào)查

在接受慕課教學法的學員中，問卷調(diào)查效果評價涉及以下4個問題：是否接受本教學方法、本教學方法是否能提高理解和掌握知識的能力、對提高學習熱情是否有幫助、在今后的規(guī)培課程中可否進一步開展本教學方法。結(jié)果顯示，90%的規(guī)培學員對新的教學方法表示可以接受，80%的學員愿意在其他課程中嘗試慕課教學法（詳見表3）。

表3 慕課教學法效果評價問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

4 引入慕課教學法在醫(yī)學影像學規(guī)培教學中的體會

4.1 教學理念需要轉(zhuǎn)變

過去的傳統(tǒng)醫(yī)學影像學授課模式基本都是灌輸法，教師備課后分頭負責各自的教學章節(jié)。教師作為課堂的中心，具有敬業(yè)精神，專業(yè)素養(yǎng)高，教案內(nèi)容豐富，PPT制作精良，且與時俱進地補充新的資料，教學內(nèi)容系統(tǒng)、全面。但由于課程本身理論性強，知識點繁雜，且學時緊張，往往是臺上慷慨激昂，臺下昏昏欲睡，學習效果欠佳。慕課的出現(xiàn)使得教師必須進行反省和深思，突破瓶頸，順勢而為，改變以教師為中心的教學理念勢在必行。慕課的主要特點是可以“翻轉(zhuǎn)課堂”，做到以教師為中心向以學生為中心的轉(zhuǎn)變，學界已將慕課稱為現(xiàn)代教育的二次革命[11]。它打破了時間和空間的限制，使得有興趣學習的人可以很快進入該門課程的學習，加快高等教育大眾化的進程，體現(xiàn)出“因材施教、有教無類”的教育理念。我院的規(guī)培教學不是對已有知識的復述，需要教師解放思想，換位思考，尊重規(guī)培生的主體地位，改變以教師為中心的舊理念。

4.2 課程設計需要改變

我院以往的醫(yī)學影像學課程設計注重系統(tǒng)講解，重在基礎理論、基本知識，讓學員切實掌握專業(yè)必要的基本技能，選用的案例以典型圖片為主。引入了慕課教學后，課程設計在系統(tǒng)講解的基礎上，更關注研討，重在讓學員掌握堅實寬廣的基礎理論和系統(tǒng)深入的專業(yè)知識，選用的案例以慕課線上測試題中學員普遍錯誤的案例為主，補充部分鑒別診斷難度大的案例，通過師生互動討論，加深對知識的理解，這正是契合了規(guī)培教育的最終目的——能獨立開展臨床診療工作。在線下“翻轉(zhuǎn)課堂”階段，教師不再是單純把以前的PPT簡單復制，而是需要把控全程，充分利用情境、協(xié)作等要素，發(fā)揮學員的主觀能動性[12]。主講教師要圍繞病例，結(jié)合教學目標及學員慕課學習中記錄下的疑問，總結(jié)出有價值的問題，布置討論內(nèi)容，要從開始時的選擇性指導逐漸轉(zhuǎn)為學員的獨立探究學習，把尊重學員的獨立性貫穿于整個課堂設計，讓學員在獨立學習中構(gòu)建自己的知識體系。助教要在學員討論和成果反饋的過程中，觀察討論情況，及時捕捉學員動態(tài)，對于遇到的問題給予及時引導，促使每一名學員積極參與其中。課程負責人需要分管課程反饋和數(shù)據(jù)整理，從整體上合理調(diào)節(jié)教學內(nèi)容、控制教學進度。

5 改革策略

5.1 加強師資團隊建設

慕課教學是一項系統(tǒng)工程，對學科建設提出了更高的要求，教育資源需要重新優(yōu)化組合，以臨床促進教學，以教學帶動臨床。在這樣的背景下，學科帶頭人的培養(yǎng)是核心，師資隊伍的建設是重點。應重視教師隊伍結(jié)構(gòu)優(yōu)化，減少藩籬，促進學科交叉融合，把終身學習作為教師培養(yǎng)的基本要求，與時俱進，創(chuàng)新思路，提高教師的核心競爭力。當前參與醫(yī)學影像學教學的規(guī)培教師基本都是臨床醫(yī)師，醫(yī)療業(yè)務已經(jīng)占據(jù)了他們大部分的時間和精力，建議對于參與慕課建設的教學團隊成員給予工作量和薪酬方面的認定，鼓勵個性突出、能力卓越的教師投身其中，合理分配教學和醫(yī)療時間，從制度上提供保證，推動規(guī)培教學質(zhì)量的穩(wěn)步提升。

5.2 提高課程制作水平，優(yōu)化網(wǎng)絡平臺

醫(yī)學影像學課程涉及影像技術的原理，常見疾病的生理、病理影像學表現(xiàn)以及影像鑒別診斷等內(nèi)容，往往需要展示大量的影像資料，以闡明正常和異常的影像表現(xiàn)。多媒體課件以其圖文并茂、信息量大的優(yōu)點，在本課程的傳統(tǒng)教學中一直受到推崇[13]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，醫(yī)學教育的改革遇到了新的機遇，慕課就是在這一浪潮中涌現(xiàn)的新事物。為了使醫(yī)學影像學課程的慕課內(nèi)容更加豐富，制作時可以充分利用醫(yī)院的影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）獲取完整病史、影像圖片、病理報告，引入VB宏編輯、FLASH、畫外音等高階技術方法，使慕課的學習變得直觀、具體、通俗易懂。

6 結(jié)語

慕課的興起為規(guī)培基地的學員提供了更多的學習選擇，也給教師帶來了壓力和挑戰(zhàn)。醫(yī)學影像學課程的慕課建設適應時代潮流，符合現(xiàn)代醫(yī)學的教學理念，拓展了教學空間，有效地提高了教學水平。但目前也存在一定的困擾，比如：規(guī)培生通過網(wǎng)絡終端學習，時間、地點多變，注意力難以集中，存在網(wǎng)絡信息干擾[14]，小部分學員反映堅持學習有一定難度。另外，愿意花時間投身于這一新的教學模式的教師也比較少，備課投入精力較多，網(wǎng)絡維護要求較高。相信隨著慕課教學法在本院的不斷推廣，上述問題可以找到相應的解決方法，而隨著教學經(jīng)驗的不斷累積，必將穩(wěn)步提升醫(yī)學影像學的教學質(zhì)量，讓規(guī)培學員和規(guī)培教師都有所收獲。