張丹鳳 張 河

(上海愛爾眼科醫(yī)院小兒眼科，上海市 200336，電子郵箱：goodluckdf@163.com)

流行性角結(jié)膜炎是發(fā)病率較高的眼部傳染性疾病，多數(shù)是由腺病毒8型與19型感染引起。發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為眼紅腫、畏光流淚、分泌物增多等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活和工作。盡管該病有一定的自限性，但若不能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\治，較多患者會(huì)在炎癥消退后遺留角膜上皮下混濁，可影響視力。臨床上現(xiàn)有的抗病毒眼藥并不能有效抑制腺病毒的復(fù)制和縮短病程，還可能產(chǎn)生刺激癥狀等副作用[1]。研究表明，高濃度的玻璃酸鈉在眼表滯留時(shí)間更長(zhǎng)，具有更強(qiáng)的促進(jìn)角結(jié)膜上皮修復(fù)作用，而激素眼液也已被證明在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用可以縮短病程[2]。本研究探討使用0.3%玻璃酸鈉眼液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療流行性角結(jié)膜炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年2月在我院門診診斷為流行性角結(jié)膜炎的患者82例(141眼)為研究對(duì)象，年齡18～79(39.5±10.5)歲，就診時(shí)間距發(fā)病1～5(2.6±0.2)d，來(lái)院就診前均未用藥。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合流行性角結(jié)膜炎的診斷[1]。癥狀：起病急，可有眼紅、刺痛、異物感、畏光、流淚及水樣分泌物；可單眼或雙眼先后發(fā)病。體征：可出現(xiàn)瞼結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜大量濾泡、角膜上皮細(xì)點(diǎn)狀病損或小圓點(diǎn)狀浸潤(rùn)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)有嚴(yán)重的全身性疾病或免疫內(nèi)分泌疾病。按照門診掛號(hào)的單號(hào)和雙號(hào)將患者分為研究組和對(duì)照組，每組41例(研究組73眼，對(duì)照組68眼)。研究組男17例(32眼)，女24例(41眼)，年齡23～79(38.7±14.0)歲；對(duì)照組男22例(38眼)，女19例(30眼)，年齡18～72(40.1±13.4)歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均采用眼局部用藥治療，未給予全身藥物治療。研究組：就診當(dāng)日開始使用0.3%玻璃酸鈉眼液(參天制藥有限公司，批號(hào)：S3H0010)，1滴/次,6次/d；對(duì)照組：就診當(dāng)日開始使用更昔洛韋眼凝膠(湖北科益藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：181002)，1滴/次，4次/d。每次復(fù)診均用裂隙燈顯微鏡檢查患眼，若患者發(fā)生角膜病變(細(xì)點(diǎn)狀的上皮糜爛或局部隆起的大小不一的點(diǎn)狀浸潤(rùn)，隨后形成角膜上皮下混濁)，則于流行性角結(jié)膜炎發(fā)病7～14 d后，且沒有出現(xiàn)新增的角膜上皮病變、病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)，加用0.1%氟米龍眼液(參天制藥有限公司，批號(hào)：1FM6220)，1滴/次，4次/d,角膜病灶完全消失后遞減激素劑量直至完全停用。

1.3 隨訪 所有患者自就診之日起至3個(gè)月末為隨訪觀察期?；颊哂谟盟幒蟮?天、第4天、第7天、第10天、第14天(允許前后相差1天)回門診復(fù)診，之后每1周復(fù)查一次至用藥后2個(gè)月；用藥至第3個(gè)月末時(shí)復(fù)查一次，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。復(fù)查項(xiàng)目：癥狀、體征(包括瞼結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜濾泡及角膜病變)、眼壓。所有患者復(fù)查時(shí)均詢問(wèn)用藥后是否有刺痛感等新發(fā)生的不適感。

1.4 觀察指標(biāo) 由于本研究中雙眼發(fā)病患者用藥后的癥狀改善情況、角膜病變情況、療效及不良反應(yīng)均相似，因此各觀察指標(biāo)均綜合兩眼情況而定。(1)根據(jù)癥狀和體征將流行性角結(jié)膜炎分為4個(gè)等級(jí)：無(wú)、輕、中、重，并依次評(píng)為0分、1分、2分、3分。癥狀改善：于用藥后第1天、第4天、第7天評(píng)價(jià)兩組患者的癥狀改善率，癥狀改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，癥狀明顯改善定義為癥狀改善率≥50%。(2)療效：療效分為痊愈、有效、無(wú)效3個(gè)等級(jí)。痊愈：治療后癥狀、體征完全消失；有效：臨床癥狀消失，體征顯著改善，僅殘留少量角膜上皮下混濁(個(gè)數(shù)≤5個(gè))，且病變靜止(治療前后評(píng)分差值≥1/2治療前評(píng)分)；無(wú)效：雖然臨床癥狀和體征改善，但仍殘留較多角膜上皮下混濁(個(gè)數(shù)>5個(gè))，病變?nèi)晕挫o止，病情反復(fù)(治療前后評(píng)分差值<1/2治療前評(píng)分)[3-4]。總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)在隨訪觀察期內(nèi)，根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，記錄所有病例達(dá)到痊愈和有效的病程、發(fā)生角膜病變的病例數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況(主要包括眼部刺痛感以及眼壓升高)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者癥狀改善情況 用藥后第1天兩組癥狀改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥后第4天、第7天研究組癥狀改善率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組用藥后第1天、第4天、第7天癥狀改善情況[n(%)]

2.2 兩組角膜病變發(fā)生情況比較 兩組患者開始出現(xiàn)角膜病變的時(shí)間為開始治療后的第3～10(5.5±2.5)天。研究組、對(duì)照組發(fā)生角膜病變的例數(shù)分別為9(21.95%)、21(51.22%)，研究組角膜病變發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=7.569，P=0.006)。

2.3 兩組療效、病程和不良反應(yīng)比較 研究組療效優(yōu)于對(duì)照組(u=-3.109，P=0.002)，研究組總有效率高于對(duì)照組(χ2=11.577，P=0.001)，見表2。研究組達(dá)到痊愈和有效的患者病程為(13.1±5.6)d，短于對(duì)照組的(25.3±8.6)d(t=4.265，P<0.001)。兩組患者均未發(fā)生眼壓升高，研究組均無(wú)眼部刺痛感，對(duì)照組有7例(17.1%)出現(xiàn)眼部刺激感，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.653，P=0.006)。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

流行性角結(jié)膜炎是眼科門診的常見眼病。該病起病急，癥狀重，如不能正確診斷、給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，可能?huì)遺留角膜混濁或云翳等后遺癥。大多數(shù)流行性角結(jié)膜炎患者有眼紅腫、刺痛、畏光流淚、大量分泌物等典型的癥狀，診斷并不困難；不典型的患者需要仔細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行仔細(xì)眼部檢查才可確診。針對(duì)流行性角結(jié)膜炎，目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床指南指導(dǎo)用藥，臨床上常采用長(zhǎng)期滴用抗病毒、抗生素、非甾體類或激素類眼液治療，而因藥物本身或其防腐劑的毒性而使原有病情加重的病例也偶有報(bào)道[5]。

本研究結(jié)果顯示，用藥后第1天兩組癥狀改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第4天、第7天研究組癥狀改善率高于對(duì)照組(P<0.05)，且研究組療效優(yōu)于對(duì)照組，研究組總有效率高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明0.3%玻璃酸鈉眼液可以更有效地減輕流行性角結(jié)膜炎的癥狀,起到保護(hù)眼表微環(huán)境和角結(jié)膜上皮的作用，其機(jī)制可能與沖刷掉淚液中的病毒和炎性物質(zhì)從而減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。隨著病程的推移，對(duì)照組有7例(17.07%)出現(xiàn)眼部刺激感，研究組均未發(fā)生眼部刺激感等不良反應(yīng)，這可能與對(duì)照組所用的抗病毒藥物本身或其防腐劑的毒性，或者藥物引起的干眼有關(guān)。與常規(guī)抗病毒藥更昔洛韋凝膠比較而言，0.3%玻璃酸鈉眼液在減少眼刺痛的不良反應(yīng)方面更具有優(yōu)越性。

流行性角結(jié)膜炎雖然是自限性疾病，但角膜損害發(fā)生率較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，0～5歲的流行性角結(jié)膜炎患兒角膜損害的發(fā)生率為55%，7～75歲人群則為80%以上[6]。因此該病的治療重點(diǎn)應(yīng)是防止角膜病變的發(fā)生，以及消除和減少角膜混濁的遺留。雖然給予0.3%玻璃酸鈉眼液進(jìn)行對(duì)癥及促修復(fù)治療可以明顯減輕癥狀，保護(hù)眼表，但目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其能減少角膜并發(fā)癥的發(fā)生率。大量研究表明糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)角膜下混濁的吸收，減少并發(fā)癥，縮短病程[1，7-11]。但是糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，在用哪種激素、何時(shí)用激素、合適的劑量和療程等方面仍有很多爭(zhēng)議。因流行性角結(jié)膜炎病變?cè)诮Y(jié)膜和角膜，所以筆者主張用弱效的表層激素，而不建議采用中強(qiáng)效激素，以免引起激素并發(fā)癥。在本研究中，隨訪觀察期內(nèi)無(wú)1例患者發(fā)生由激素引起的眼壓升高。但何時(shí)使用激素眼液也是亟待解決的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為從發(fā)病初期就加用糖皮質(zhì)激素眼液，且僅短期使用(2周)，可得到滿意療效[1，7，10-11]。而付棪[8]、劉蕾等[9]的研究中并未在一開始就使用激素治療，而是進(jìn)入免疫反應(yīng)初期才加用激素，結(jié)果表明這種方法對(duì)于治療角膜下混濁更有效且更安全。筆者考慮到在發(fā)病的早期(7 d內(nèi))，流行性角結(jié)膜炎患者多數(shù)是結(jié)膜發(fā)生病損，或者剛出現(xiàn)少量角膜病損，此時(shí)機(jī)體正在調(diào)動(dòng)自身免疫系統(tǒng)清除病毒，若過(guò)早使用激素，可能抑制自身免疫反應(yīng)，不利于角結(jié)膜自愈，反而可能使病情遷延或容易復(fù)發(fā)[1]。因此在發(fā)病7 d后，即疾病進(jìn)入免疫反應(yīng)初期、角膜病損相對(duì)平靜時(shí)方采用激素治療。待角膜上皮下混濁完全吸收后，可逐漸減少激素用量，但不可過(guò)快以免復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，研究組發(fā)生角膜病變的比例低于對(duì)照組，且達(dá)到痊愈和有效的患者的病程短于對(duì)照組(P<0.05)，提示在免疫反應(yīng)初期及時(shí)恰當(dāng)使用表層激素，可以有效減少并發(fā)癥，縮短病程。

綜上所述，0.3%玻璃酸鈉眼液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療流行性角結(jié)膜炎是可行和有效的，而且與常規(guī)抗病毒眼藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素相比，能提高療效，縮短病程，同時(shí)還可避免抗病毒眼藥的不良反應(yīng)。