鄭 宏，潘丹萍，高國財(cái)，盧婷婷，陸相朋，張 璠，邵明義，周 正，都修波，鄭啟仲Δ

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南省兒童醫(yī)院，鄭州 450053)

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)[1]是一種起病于兒童和青少年時(shí)期，具有明顯遺傳傾向的神經(jīng)精神障礙性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病患病率0.4%～3.8%[2]，并有逐年增加趨勢。該病病程長、復(fù)發(fā)率高，給患兒及家長帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)；因其療程較長，患兒常因不能耐受西藥的副作用而終止治療，中藥以其具有確切療效、副作用小[3]的獨(dú)特優(yōu)勢成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。風(fēng)池氣池是小兒面部望診的部位，因該病病程相對(duì)較長，風(fēng)池氣池的色澤改變相對(duì)較著，其色澤變化可反映TD兒童臟腑的虛實(shí)、氣血的盈虧和邪正的盛衰，能夠指導(dǎo)辨證，與患兒體質(zhì)有密切關(guān)系[4]。因此本研究擬探索TD兒童風(fēng)池氣池色澤與證型的相關(guān)性，進(jìn)而將風(fēng)池氣池色澤改變應(yīng)用于兒科臨床，為兒科望診提供簡單、可靠的新方法。

1 對(duì)象

1.1 研究對(duì)象

選取2016年4月至2017年3月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診的4～12歲辨證為風(fēng)邪犯肺證、肝亢風(fēng)動(dòng)證、痰熱動(dòng)風(fēng)證、脾虛肝亢證、陰虛陽亢證的TD兒童，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出TD兒童179例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年美國精神病學(xué)會(huì)出版的《精神神經(jīng)疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第5版)(DSM-V)[5]中的抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型參照《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑·兒童抽動(dòng)障礙臨床路徑》[6]制定，兒童抽動(dòng)障礙臨床常見證候包括風(fēng)邪犯肺證、肝亢風(fēng)動(dòng)證、痰熱動(dòng)風(fēng)證、脾虛肝亢證、陰虛陽亢證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在4～12歲者；鄭州市居民；符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合上述證型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；法定監(jiān)護(hù)人及受試者本人知情同意并簽署知情同意書，同意參與本實(shí)驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如強(qiáng)迫癥、精神分裂、自殘行為等；伴有心、肝、腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾?。换純翰荒芎献骰蛘趨⒓悠渌囼?yàn)者。

2 方法

2.1 研究方法

中醫(yī)辨證分型參照《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案·兒童抽動(dòng)障礙臨床路徑》制定，由3名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任中醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)TD兒童中醫(yī)辨證分型和風(fēng)池氣池色澤的判斷，并記錄當(dāng)時(shí)的臨床癥狀及體征；采用匿名的評(píng)定方法，記錄兩位以上專家意見一致的結(jié)果。為方便統(tǒng)計(jì)分析，將風(fēng)池氣池淡黃、黃色統(tǒng)一為色黃，淡紅、紅色統(tǒng)一為色紅，淡紫、紫色統(tǒng)一為色紫，最終風(fēng)池氣池色澤規(guī)范為無改變、色黃、色紅、色赤、色紫、淡青、青紫、紫暗、色黑9種。色澤判定人員不參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)應(yīng)分析[7-8]也稱關(guān)聯(lián)分析、R-Q型因子分析，是利用降維的思想簡化數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，并根據(jù)對(duì)應(yīng)分析結(jié)果繪制行列變量間的二維圖，探索行列變量間相互關(guān)系，具有直觀、簡潔的特點(diǎn)。本研究采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用對(duì)應(yīng)分析的方法探索風(fēng)池氣池色澤與證型之間的相互關(guān)系，分別以風(fēng)池、氣池色澤與專家判定的中醫(yī)辨證結(jié)果作對(duì)應(yīng)分析。

3 結(jié)果

3.1 TD兒童風(fēng)池色澤與證型分布情況

表1顯示，TD兒童風(fēng)池色澤與證型分布情況。

表1 證型與風(fēng)池色澤對(duì)應(yīng)分析比較

表2顯示，三維可以解釋證型與風(fēng)池色澤關(guān)系97.5%的信息。

表2 對(duì)應(yīng)分析的主要結(jié)果

圖1顯示，TD兒童中醫(yī)證型與風(fēng)池色澤的對(duì)應(yīng)分析結(jié)果顯示，風(fēng)邪犯肺證與陰虛陽亢證距離較近，說明這對(duì)證型的風(fēng)池色澤頗為相似；由各證型與風(fēng)池色澤所劃分的區(qū)域來看，風(fēng)邪犯肺證和陰虛陽亢證色澤常無改變；肝亢風(fēng)動(dòng)證易出現(xiàn)淡青、青紫或色黃，痰熱動(dòng)風(fēng)證易出現(xiàn)色紅、色赤，脾虛肝亢證易出現(xiàn)淡青、青紫或色黃。

3.2 TD兒童氣池色澤與證型分布情況

表3顯示，TD兒童氣池色澤與證型分布情況。表4顯示，三維可以解釋證型與氣池色澤關(guān)系96.7%的信息。

圖2顯示，TD兒童中醫(yī)證型與氣池色澤的對(duì)應(yīng)

表3 證型與氣池色澤對(duì)應(yīng)分析比較

表4 對(duì)應(yīng)分析的主要結(jié)果

圖1 證型與風(fēng)池色澤的對(duì)應(yīng)分析圖

圖2 證型與氣池色澤的對(duì)應(yīng)分析圖

分析結(jié)果顯示，風(fēng)邪犯肺證與陰虛陽亢證、肝亢風(fēng)動(dòng)證與痰熱動(dòng)風(fēng)證距離較近，說明這2對(duì)證型的氣池色澤頗為相似；由各證型與氣池色澤所劃分的區(qū)域來看，肝亢風(fēng)動(dòng)證較易出現(xiàn)色赤、色紫、淡青，痰熱動(dòng)風(fēng)證較易出現(xiàn)色紫、色赤、色黃，風(fēng)邪犯肺證色澤多無改變且色紅，陰虛陽亢證可見色紅且無改變；脾虛肝亢證較易出現(xiàn)紫暗、青紫或色黑。

4 討論

TD為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位主要在肝、脾，與五臟密切相關(guān)，病機(jī)為痰邪內(nèi)擾、氣機(jī)失調(diào)、升降失常、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)[9]。風(fēng)池屬脾，氣池屬胃，脾胃為后天之本，氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)之樞紐，風(fēng)池氣池的異常變化可反映TD兒童臟腑氣血的虛實(shí)盈虧和邪正的盛衰。因TD病程較長、反復(fù)復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，風(fēng)池氣池的色澤改變較其他兒科常見疾病顯著，代表性強(qiáng)，可指導(dǎo)辨證，且與疾病的預(yù)后和復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

肝肺居于上中二焦，肝屬木主升發(fā)，肺屬金主肅降，肝肺二臟左升右降，起調(diào)節(jié)上中二焦氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的作用。劉弼臣[10]認(rèn)為，本病“病發(fā)于肺，本源在肝”。本病病程初期風(fēng)邪犯肺證多與感受外邪有關(guān)，病邪輕淺，風(fēng)池氣池色澤淺淡，顏色多無改變或色紅。本病本源在肝，肝為風(fēng)木之臟主疏泄、喜條達(dá)，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)兒童的學(xué)習(xí)壓力、情志不遂等精神心理因素日益凸顯，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝亢風(fēng)動(dòng)，風(fēng)池氣池以淡青、青紫為主。

王素梅[11]認(rèn)為，本病病因病機(jī)“風(fēng)痰內(nèi)擾，抽掣攣動(dòng)為其標(biāo)，土虛木亢，五臟相關(guān)為其本”。小兒脾常不足、嗜食膏粱厚味，或寒涼藥物損傷脾胃，或肝失疏泄、木郁土壅等均可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生。痰邪內(nèi)擾、氣機(jī)失調(diào)，致使清陽不升、濁陰不降，日久化熱，內(nèi)蘊(yùn)脾胃而見痰熱動(dòng)風(fēng)證，此風(fēng)池氣池色澤鮮艷，多表現(xiàn)為色紅、色赤、色紫。脾胃虧虛、土虛木旺、木克脾土而見脾虛肝亢證，此風(fēng)池氣池色澤晦黯，多表現(xiàn)為青紫、紫暗、色黃。

若先天稟賦不足，或久病肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)，或素體陰虛導(dǎo)致腎水不能上承滋養(yǎng)肝木，引起陰虛陽亢證。此證患兒抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作，病程纏綿難愈，氣血不足不能上榮，風(fēng)池氣池色澤隱而難現(xiàn)。

圖1顯示，風(fēng)邪犯肺證風(fēng)池色澤常無改變，或色澤淺淡，提示病情輕淺或病邪在表，變化不著；肝亢風(fēng)動(dòng)證可見淡青、青紫或色黃，由肝失條達(dá)、木郁土壅、氣血郁結(jié)所致；痰熱動(dòng)風(fēng)證多見色紅、色赤，多由痰熱內(nèi)蘊(yùn)于脾胃，顯現(xiàn)于風(fēng)池氣池所致；脾虛肝亢證多見淡青、青紫或色黃，色澤較肝亢風(fēng)動(dòng)證更著，提示土虛木乘、病邪入里；陰虛陽亢證風(fēng)池色澤多無改變，偶見淡紅。本證抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作，日久肝腎陰虛，津血虧耗，色澤淺淡，隱現(xiàn)于外。

圖2顯示，風(fēng)邪犯肺證氣池色澤多無改變或色紅，本證多起病急、病程短，多由感受外邪所致，病情輕淺、氣池色澤淺淡；肝亢風(fēng)動(dòng)證可見色赤、色紫或淡青，木失條達(dá)可見淡青，肝郁化火而見色赤、色紫；痰熱動(dòng)風(fēng)證以色紫為主，亦可見色赤、色黃，色澤鮮亮，由痰火內(nèi)擾所致；脾虛肝亢證以紫暗、青紫或色黑為主，色澤晦暗，提示久病脾虛、木旺乘脾所致；陰虛陽亢證可見淡紅、淡紫或無改變，色澤淺淡不易觀察。由上述結(jié)果可見，隨著疾病的發(fā)展、病邪的深入，病性由實(shí)致虛，風(fēng)池氣池色澤呈現(xiàn)淺淡、鮮亮、晦暗的演變規(guī)律，反映了病情的輕重、病邪的性質(zhì)、病位的淺深，可作為辨證依據(jù)之一。

風(fēng)池屬脾，氣池屬胃，脾胃一表一里、一陰一陽為后天之本，氣血生化之源。“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”。人體是一個(gè)有機(jī)整體，脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐。朱丹溪曰[12]：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也?！彼K病變可傷及脾胃，脾胃病變也會(huì)累及它臟。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同證型、病機(jī)不同，風(fēng)池氣池會(huì)呈現(xiàn)不同的色澤變化。氣池色澤變化出現(xiàn)的早，且較風(fēng)池更著；隨著病邪的深入，風(fēng)池漸漸出現(xiàn)色澤改變，但其色澤始終較氣池淺淡。由此說明，風(fēng)池氣池色澤深淺與疾病的演變和預(yù)后善惡關(guān)系密切，尤以風(fēng)池晦暗的患兒病程纏綿難愈，臨床應(yīng)加強(qiáng)鞏固治療，以防復(fù)發(fā)。

不同證型TD兒童風(fēng)池氣池色澤變化具有特異性。肝亢風(fēng)動(dòng)證、脾虛肝亢證風(fēng)池均可見色青、色黃，然前者色淺，后者色暗；痰熱動(dòng)風(fēng)證、脾虛肝亢證二者風(fēng)池氣池色澤一鮮亮、一晦暗，構(gòu)成鮮明對(duì)比。肝亢風(fēng)動(dòng)證由木失條達(dá)、化火生風(fēng)所致，多見于疾病初期屬實(shí)證；脾虛肝亢證為久病脾虛、肝木乘土，病程較長、反復(fù)發(fā)作屬虛實(shí)夾雜證；痰熱動(dòng)風(fēng)證病情較重，多由痰火內(nèi)蘊(yùn)脾胃所致屬實(shí)熱證。

《幼科鐵鏡》[13]中說：“小兒惟以望為主，問繼之，聞則次?！毙杭∧w嬌嫩，反映靈敏，故臟腑病證、氣血陰陽變化更易形諸于外。本文通過整理分析TD兒童風(fēng)池氣池的色澤變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)風(fēng)池氣池色澤變化對(duì)于臨床辨證用藥具有指導(dǎo)意義。然本研究病例有限、病種單一，進(jìn)行多中心、多病種、客觀化的研究是下一步需要努力的方向，客觀量化的望診系統(tǒng)建立對(duì)于風(fēng)池氣池望診的推廣及中醫(yī)診法的發(fā)展具有重要意義。