鐘涔 劉洪波 左亞忠 林強(qiáng) 陸玉瑾 張馥晴 章家福#

（1上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院推拿科 上海 200080；2上海市岳陽醫(yī)院附屬上海針灸經(jīng)絡(luò)研究所文獻(xiàn)研究室 上海 200030）

隨著我國大中城市的不斷發(fā)展及產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，我國頸椎病發(fā)病率不斷上升，根據(jù)上海一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查顯示，男性的頸椎病發(fā)病率為18.5%，女性則為19.7%。同時(shí)，頸椎病低齡化發(fā)病勢態(tài)不容忽視。美式整脊（Chiropractic）是一項(xiàng)采用棘突和橫突作為杠桿進(jìn)行椎體矯正的技術(shù)[1]。根據(jù)2010年中國康復(fù)協(xié)會發(fā)布的指南，手法治療是治療頸椎病常見的重要手段，其中包括中式手法及西式手法，美式整脊是西式手法治療的一種。本研究就傳統(tǒng)中醫(yī)手法結(jié)合美式整脊治療椎動脈型頸椎病的療效及安全性進(jìn)行初步探索?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入2013年7月～2015年6月在我科門診治療的椎動脈型頸椎病患者64例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組32例。兩組患者年齡、病程、治療前視覺模擬疼痛（VAS）評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較±s）

表1 兩組一般資料比較±s）

治療前VAS評分（分）對照組治療組組別 n 平均年齡（歲）男女[例（%）][例（%）]病程（月）32 32 13（40.6）11（34.4）19（59.4）21（65.6）43.34±10.69 47.75±11.03 18.59±3.99 18.53±3.73 6.63±1.26 6.72±1.14

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]相關(guān)頸椎病（神經(jīng)根型）的病理分型：頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時(shí)加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退，頸活動受限，牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽性。頸椎X線示：椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小。CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。西醫(yī)診斷：參照1992年全國第二屆頸椎病專題座談會神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）頸痛伴上肢放射痛；（2）受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減弱；（3）臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性；（4）頸椎X線可見椎體增生，椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙、椎間孔變小；（5）CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。（1）、（4）為確切診斷標(biāo)準(zhǔn)，（2）、（3）、（5）為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 35～65 歲；（3）病程≤5 年；（4）如果已經(jīng)接受過其他手法或保守治療，需經(jīng)過5 d以上的洗脫期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎外病變（如胸廓出口綜合征、腕管綜合征、肩周炎）；（2）疑有或已確診的頸椎及椎管內(nèi)腫瘤者，腦部腫瘤者；（3）有出血傾向的血液病患者；（4）骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及老年骨質(zhì)疏松癥等；（5）診斷不明的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者；（6）發(fā)育性椎管狹窄者（椎管比值＝椎管矢狀徑/椎體矢狀徑＜0.75）；（7）嚴(yán)重的心、肺、腦疾患者；（8）手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；（9）脊髓型頸椎??；（10）不愿接受研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：有下列情況之一者，終止和撤出臨床研究：（1）不能堅(jiān)持治療者；（2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（3）試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其它并發(fā)疾病者；（4）病情持續(xù)惡化者；（5）中途提出退出臨床研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 松解手法：患者側(cè)臥，頸部保持自然，全身放松，醫(yī)者依次使用一指禪推法、彈撥法、拿法、揉法等，使患者頸肩部軟組織充分放松，治療持續(xù)8～10 min，雙側(cè)交替。結(jié)束手法：患者仰臥，醫(yī)者雙手托頸，采用拔伸輕搖法，使頸部組織完全放松，并根據(jù)病情針對患者上肢痠麻、脹痛、無力等癥狀采用拿法、彈撥等手法，持續(xù)8～10 min，雙側(cè)交替。

1.4.2 治療組 松解手法：患者側(cè)臥，頸部保持自然，全身放松，醫(yī)者依次使用一指禪推法、彈撥法、拿法、揉法等，使患者頸肩部軟組織充分放松，治療持續(xù)3～5 min，雙側(cè)交替。美式整脊手法：仰臥后小魚際枕骨上提，小魚際推枕骨部，掌骨推顴骨，食指推寰椎；患者采取坐位，掌骨推顴骨，食指提枕骨，食指推枕骨，食指推寰椎，手指推寰椎；患者采取俯臥位，手掌推枕骨分離，手掌推枕骨后伸[1]。動作持續(xù)8～10 min。結(jié)束手法：患者仰臥，醫(yī)者雙手托頸，采用拔伸輕搖法，使頸部組織完全放松，并根據(jù)病情針對患者上肢痠麻、脹痛、無力等癥狀，采用拿法、彈撥等手法，持續(xù)3～5 min，雙側(cè)交替。兩組均1周治療3次，共治療4周，治療12次后對兩組療效進(jìn)行對比。

1.5 療效評價(jià) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動和工作。好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈：癥狀無改善?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。對患者治療前后的VAS評分進(jìn)行對比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 治療組總有效率93.75%，顯著高于對照組的78.12%（P＜0.05）；治療組治愈率43.75%，也顯著高于對照組的25.00%（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組VAS評分比較 治療前兩組VAS評分比較顯著性差異（P＞0.05）。經(jīng)過12次治療后，兩組患者的VAS評分均顯著降低（P＜0.01），且治療組降低更為顯著（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較（分±s）

表3 兩組VAS評分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后對照組治療組32 32 6.63±1.26 6.72±1.14 3.13±1.34*2.25±1.01*▲

2.3 安全性 兩組患者均未發(fā)生卒中、眩暈或其他與手法治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。隨著城市化的進(jìn)展，生活方式的改變，我國大中城市的頸椎病發(fā)病率上升，且有低齡化趨勢。尋求更為簡便、有效的治療頸椎病的方法尤為重要。美式整脊在美國受眾廣泛且應(yīng)用成熟。目前在北美大約有6萬名整脊從業(yè)人員，而在全世界范圍內(nèi)，每年都有數(shù)十億美元被用于整脊治療。美式整脊治療的疾病范圍廣泛，主要集中于背部疼痛，包括急性、亞急性和慢性的背痛。此外，也有研究證實(shí)美式整脊可以用于急慢性頸部疼痛、偏頭痛、肌緊張性頭痛、肘部疼痛、坐骨神經(jīng)痛等其他疼痛癥狀以及痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、小兒疝氣和高血壓等其他疾病[3]的治療。根據(jù)CDC 2016年發(fā)布的報(bào)告，美式整脊已經(jīng)成為北美最受歡迎的替代療法[3]。隨著這一專業(yè)的不斷發(fā)展壯大，采用美式整脊治療頸部癥狀的循證醫(yī)學(xué)指南也在近年發(fā)布[4]。

我國傳統(tǒng)推拿手法治療頸椎病歷史悠久，脊柱調(diào)整最早可追溯至1984年在湖北張家山出土的竹簡《引書》，在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)典籍《金匱要略》、《醫(yī)宗金鑒》、《世醫(yī)得效方》等中均有記述[5]。近年來，推拿手法治療頸椎病的療效在多篇研究中得到驗(yàn)證。李中成等[6]采用捏、揉等手法放松頸肩肌肉后再施以仰頭搖正法，關(guān)節(jié)整復(fù)后，隨即采用彈撥、拿捏、叩擊等手法輔以點(diǎn)穴法，針對肩胛提肌和斜方肌進(jìn)行梳理，治療頸椎病總有效率達(dá)100%。李慶偉等[7]在患者俯臥位、仰臥位采用推、揉、按、壓等手法治療眩暈型頸椎病患者66例，結(jié)果顯示痊愈52例，顯效8例，好轉(zhuǎn)5例，無效1例，總有效率達(dá)98.5%。

本研究表明，美式整脊聯(lián)合傳統(tǒng)手法治療頸椎病療效確切，總有效率顯著高于僅采用傳統(tǒng)推拿手法治療。同時(shí)，治愈率在數(shù)值上顯著高于單純使用傳統(tǒng)推拿手法的患者。這說明了美式整脊治療聯(lián)合傳統(tǒng)推拿療法能更有效的治療椎動脈型頸椎病。并且根據(jù)VAS評分可知美式整脊聯(lián)合傳統(tǒng)推拿手法可以加速緩解患者的疼痛癥狀，縮短患者病程。這可能由于傳統(tǒng)手法注重外源性穩(wěn)定，由經(jīng)絡(luò)腧穴發(fā)展而來，手法上以理筋松解為主，而美式整脊則更注重內(nèi)源性的穩(wěn)定，以生物力學(xué)及影像學(xué)為理論依據(jù)，手法上以調(diào)整為主[1]。傳統(tǒng)推拿手法與美式整脊聯(lián)合運(yùn)用治療頸椎病可以筋骨兼顧，達(dá)到筋柔骨正的效果。

此次研究中未發(fā)現(xiàn)與手法相關(guān)的損傷。根據(jù)一篇針對美國66～99歲老年患者采用美式整脊治療的隊(duì)列研究報(bào)道，手法操作組的損傷發(fā)生概率約為40例每10萬人，因此需要更大樣本量的研究對美式整脊手法治療頸椎病的安全性做進(jìn)一步探討評估[8]，同時(shí)也需要遠(yuǎn)期的隨訪數(shù)據(jù)來驗(yàn)證美式整脊臨床療效持續(xù)性以及長期安全性。由于推拿操作的特殊性，在本研究中，對治療組和對照組都制定了規(guī)范的治療方案，盡可能排除由于醫(yī)師操作所導(dǎo)致的誤差。綜上所述，美式整脊聯(lián)合傳統(tǒng)手法治療椎動脈型頸椎病較單純運(yùn)用傳統(tǒng)推拿手法更為有效，并且可以更好地緩解患者的疼痛癥狀，縮短病程，不良反應(yīng)少。