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      顱頸交界不穩(wěn)定3D打印導向器輔助枕頸融合術

      2021-11-19 09:53:28余正紅毛克政張新勝高延征
      中國矯形外科雜志 2021年21期
      關鍵詞:枕骨寰樞椎導板

      高 坤,余正紅,邵 佳,毛克政,張新勝,高延征

      (河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科,河南鄭州 450003)

      枕頸融合術最常見的適應證是寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位[1,2];其他還見于強直性脊柱炎造成的寰枕融合合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位[3],類風濕性關節(jié)炎[4]、腫瘤、結核、創(chuàng)傷等疾病造成寰椎破壞無法固定的寰樞椎不穩(wěn)或脫位。因此,枕頸融合術是枕頸部手術的常見術式。其固定方式有多種,但基于螺釘的枕頸融合較其他內固定方式穩(wěn)定性有明顯的優(yōu)勢[5]。枕骨的固定方式主要是枕骨板,其通過螺釘固定于枕骨上,雖然板的設計有多種形態(tài),但因枕骨后正中線處骨質最厚,所以“人”字形枕骨板的設計較為多見。枕骨解剖學研究顯示骨質厚度以枕骨粗隆為中心[6],向四周隨距離遞減。枕骨鱗部較為平坦,缺乏明顯得解剖標志,如何準確定位中線,打入較長的固定螺釘,獲得較強的把持力,是手術的關鍵。3D打印導板是一項較為成熟導航技術,在上頸椎領域有較多研究[7,8],其用來輔助寰樞椎螺釘的置入,獲得理想效果。導板輔助枕骨螺釘的置入較少報道。本院2012年1月—2019年6月使用3D打印導向器輔助枕頸融合術21例,現將手術技術與初步結果報告如下。

      1 手術技術

      1.1 術前準備

      術前均行頸椎正側位及過伸過屈位X線片、頸部血管CTA重建、頸椎MRI檢查。制作枕骨導板。頸椎CT的原始數據,以DICOM格式導入寶葫蘆軟件(上海鋒算計算機技術有限公司),重建枕骨三維模型。在模型上進行枕骨螺釘的設計。枕骨螺釘位于枕骨粗隆下方,垂直于枕骨外表面,通過枕內嵴,直徑2.0 mm,3枚螺釘中心間距10 mm。導板釘道外徑為4.0 mm、高度為15 mm,提取枕骨螺釘周圍2 cm×3 cm兩對應骨性表面解剖數據,反向增厚2 mm,建立反向基板,結合釘道數據,形成導板。使用光敏樹脂材料,通過光固化成型技術把實物導板和枕骨實體模型生產出來(圖1a~1c)。通過導板與模型模擬手術,保證對應骨性結構表面貼合平穩(wěn)。導板模型采用環(huán)氧乙烷消毒后封裝。

      1.2 麻醉與體位

      全麻,俯臥位,顱骨牽引,牽引重量為8 kg。

      1.3 手術操作

      從顱底至C3棘突,切開皮膚、皮下,行后正中縱形切口,沿棘突兩側剝離椎旁肌,骨膜下顯露枕骨、寰椎后弓、樞椎椎板。將C2神經根和靜脈叢挑起,顯露出樞椎椎弓根上內面,在樞椎下關節(jié)突中心點開口,開路,探查釘道,攻絲,擰入合適長度的椎弓根螺釘。將枕骨導板穩(wěn)定按壓貼敷于枕骨表面,使用2.0 mm克氏針電鉆從導板的釘道打孔開口(圖1d),取下導板,電刀在骨面標記枕內嵴在枕骨表面的投影線,緊貼枕骨粗隆下緣放置枕骨板,使板的中線與投影線重疊,置入3枚螺釘。將合適長度的連接棒折彎,下壓樞椎復位,連接樞椎弓根釘與枕骨板,螺釘鎖定。側位透視,見寰樞關節(jié)復位。磨鉆打磨枕骨、樞椎椎板和棘突。髂后取骨,制成顆粒狀,置于植骨床。放置引流管,縫合各層組織。

      圖1 個性化3D打印導向器示意圖 1a:枕頸部3D打印模型,枕骨導向器及分離狀態(tài) 1b:體外兩者嵌合狀態(tài)的后面觀1c:嵌合狀態(tài)的側面觀 1d:手術時使用3D打印導向器的情況

      1.4 術后處理

      常規(guī)應用抗生素48 h,24 h引流量<50 ml時拔除引流管。術后佩戴頸托下地活動,佩戴頸托8周。

      2 臨床資料

      2.1 一般資料

      本組寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位患者21例,男12例,女11例,年齡平均(49.23±9.14)歲(35~69歲)。伴C2/3融合9例?;颊呔胁煌潭鹊念i部不適、活動受限、四肢麻木、無力。術前均行頸椎側位及過伸過屈位X線片、頸部血管CTA重建、頸椎MRI檢查。本研究獲河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

      2.2 初步結果

      本組病例均順利完成手術,其中3例輔助經口前路寰樞關節(jié)松解手術,術中均未發(fā)生硬膜損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥。手術時間(138.51±25.34)min,術中出血量(198.22±63.17)ml;共置入枕骨螺釘63枚,平均長度(10.62±0.95)mm。術后隨訪時間6~24個月,平均(12.66±5.21)個月,復查影像顯示均獲得骨性融合,未發(fā)現螺釘松動、斷裂、移位現象。典型影像見圖2。

      圖2 患者,女,59歲,寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn),行經口前路松解,使用3D打印導向器后路枕頸融合術 2a:術前CT顯示枕骨大孔下緣層面脊髓有效空間明顯減小 2b:術后CT矢狀位重建見枕骨螺釘位于枕內嵴,3枚螺釘均為12 mm,未突破內板,枕骨大孔下緣層面脊髓有效空間明顯擴大 2c:三維重建枕骨內面觀顯示枕骨板螺釘均未穿透枕內嵴 2d:術后X線片顯示內固定位置良好,枕骨板貼附,螺釘長度滿意

      3 討論

      在枕頸融合中枕骨的固定方式以螺釘為主。在枕骨的后表面使用雙皮質螺釘的拔出力較單皮質大50%[9],枕骨板的固定螺釘都應該盡量使用雙皮質螺釘,但雙皮質固定螺釘易過長,侵犯顱內。Ahmed[10]報道8例枕頸融合翻修病例,有6例存在枕骨螺釘過長,導致頭疼。因此術者需了解枕骨的厚度分布特點。枕骨解剖學研究[6]顯示,通過枕骨粗隆的后正中線處骨質最厚,所以固定螺釘位于中線的“人”字形枕骨板較為常用。但枕骨后正中線缺乏明顯的定位標志,枕骨粗隆、枕外嵴都無法準確定位厚度最大的枕內嵴。枕內嵴與CT鼻中隔定位的中線并不完全對應[11]。如何準確定位枕內嵴,打入盡量長的固定螺釘是手術的關鍵。尤其在枕頸畸形患者中,枕骨鱗部的厚度較正常人更為薄,骨質厚度以枕骨粗隆為中心,向四周隨著距離遞減的更為明顯[6]。目前導板技術在上頸椎領域應用較為成熟,多用于寰樞椎螺釘的引導置入。術中基于CT的導航技術在上頸椎也有嘗試[12,13],但也用于寰樞椎螺釘。

      本研究在枕頸融合術中利用3D打印導向器輔助枕骨螺釘置入,不增加手術時間和創(chuàng)傷,因枕骨導板貼附區(qū)域約為2 cm×3 cm×2 cm的縱形區(qū)域,是枕骨板固定區(qū)域,無需額外顯露枕骨骨面;且導板上3個釘道長度為1.5 cm,易于把持臨時穩(wěn)定,操作較便捷,沒有過多增加手術步驟。枕骨螺釘平均長度(10.62±0.95)mm,說明使用導板可獲得滿意的螺釘長度。術后隨訪均獲得骨性融合,說明整體內固定強度能夠滿足融合的需要,可以獲得滿意的臨床效果。

      綜上所述,本研究結果顯示,在枕頸融合術中使用3D打印導向器輔助枕骨螺釘置入,能獲得滿意的枕骨固定螺釘長度,提高置釘的準確性,有利于實現枕頸融合。但研究樣本量不夠大,尚未與其他導航技術進行對比,有待進一步研究評估其臨床應用價值。

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