顯微外科技術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療手指屈伸肌腱損傷68例臨床觀察

張祥，胡柯軍，孔祥麗

作者單位：西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，陜西 西安 710077

肌腱損傷是臨床常見(jiàn)急癥，其中手指切割傷導(dǎo)致的肌腱損傷發(fā)生率最高，如何有效對(duì)損傷肌腱進(jìn)行修復(fù)一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，完全清創(chuàng)下顯微一期修復(fù)肌腱成為可能，實(shí)踐證實(shí)顯微外科技術(shù)的應(yīng)用可使85%以上的損傷肌腱得到及時(shí)修復(fù)[1-2]。但肌腱損傷涉及損傷部位、損傷程度、損傷形態(tài)等多種問(wèn)題，顯微外科技術(shù)雖然能修復(fù)大部分損傷肌腱，但并不能有效降低術(shù)后肌腱的黏連，一旦術(shù)后肌腱黏連則不僅降低手術(shù)效果，還會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)局部關(guān)節(jié)正常更能造成極大障礙，因此降低顯微肌腱修復(fù)后的肌腱黏連發(fā)生率也是關(guān)乎手術(shù)效果的要點(diǎn)之一[3-4]。筆者選取肌腱損傷病人為研究對(duì)象，采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉方案對(duì)損傷肌腱進(jìn)行修復(fù)，降低了肌腱黏連發(fā)生率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年2月至2016年11月西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行肌腱損傷修復(fù)術(shù)治療的136例病人為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各68例。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本次研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同一肌腱單處損傷；②均為手部損傷，損傷時(shí)間1～6 h；③傷口長(zhǎng)度1～3 cm；④以往未接受過(guò)該類手術(shù)；⑤病人/家屬簽署治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前身體有殘疾、缺陷者；②精神障礙類疾病者；③肌腱多處損傷；④孕產(chǎn)婦；⑤術(shù)前手指明顯僵硬、功能障礙；⑥骨折。

1.2 治療方法觀察組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在止血帶控制下，對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，若原傷口過(guò)小，則可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，用生理鹽水、碘伏清洗消毒，顯微鏡下縫合斷端血管、神經(jīng)。將肌腱斷端牽引出創(chuàng)口，未避免回縮并使其固定，顯微鏡6倍放大，瓣?duì)罘_(kāi)腱鞘，對(duì)肌腱斷端及周圍軟組織進(jìn)行修整，待傷口無(wú)出血后，對(duì)肌腱斷面偏掌側(cè)用5-0單股尼龍線采用改良Kessler法吻合術(shù)，用8-0無(wú)創(chuàng)尼龍線縫合肌腱外膜，損傷的腱鞘用7-0肌腱縫合線間斷外翻縫合，待吻合后，用紗布將殘余血液進(jìn)行吸收，腱鞘內(nèi)快速注射透明質(zhì)酸鈉(上海景峰制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20121112)1 mL，在吻合處及周圍進(jìn)行透明質(zhì)酸鈉噴涂，腱鞘盡量外翻吻合，若腱鞘缺損嚴(yán)重，先對(duì)斷端稍作修整，可自體靜脈壁覆蓋。待顯微鏡視野中止血后，于創(chuàng)面也需涂抹透明質(zhì)酸鈉，然后縫合傷口，根據(jù)病情損傷程度安置引流裝置，用厚棉墊加壓包扎，石膏固定，術(shù)后服用抗生素等常規(guī)治療。

對(duì)照組：前期準(zhǔn)備工作同觀察組，在對(duì)肌腱斷端及周圍軟組織進(jìn)行修整以及吻合過(guò)程，均在顯微鏡輔助下進(jìn)行，縫合并在徹底止血后，使用可吸收止血膜(大清生物紙，北京大清生物技術(shù)有限公司，批號(hào)20083640916)將斷端吻合口進(jìn)行包裹。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6個(gè)月兩組總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)評(píng)級(jí)，參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[5]：(1)優(yōu)：TAM>220°；(2)良：200°≤TAM≤220°；(3)可：180°5 mm。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，隨訪率100%。術(shù)后石膏固定，關(guān)節(jié)處的石膏托無(wú)屈曲，且長(zhǎng)度要較指尖稍長(zhǎng)，術(shù)后4～6周拆除石膏。兩組術(shù)后第2天即開(kāi)始早期功能鍛煉，前4周指導(dǎo)病人做適度伸屈鍛煉，5～8周進(jìn)行握拳、伸展手指、腕關(guān)節(jié)等練習(xí)，9～12周進(jìn)行負(fù)重、抗阻肌力訓(xùn)練。觀察組傷口愈合良好，未發(fā)生紅腫、滲液等癥狀，均為Ⅰ期愈合。對(duì)照組有2例病人傷口發(fā)生紅腫，經(jīng)抗生素治療，均愈合良好。觀察組遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)屈曲度(63.05±6.10)°明顯高于對(duì)照組(56.13±5.82)°(t=6.768，P<0.05)。

2.2 術(shù)后6個(gè)月兩組TAM評(píng)級(jí)對(duì)比根據(jù)TAM評(píng)級(jí)，術(shù)后6個(gè)月，觀察組優(yōu)良率為86.76%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組67.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.258，P<0.05)，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度(219.61±28.47)明顯高于對(duì)照組(191.05±25.13)(t=6.202，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 手指屈伸肌腱損傷病人136例對(duì)照組與觀察組一般資料比較

表2 不同手術(shù)方式修復(fù)治療肌腱損傷術(shù)后6個(gè)月兩組TAM評(píng)級(jí)比較/例(%)

2.3 術(shù)后6個(gè)月兩組肌腱的滑動(dòng)距離對(duì)比術(shù)后6個(gè)月，對(duì)兩組病人肌腱滑動(dòng)距離進(jìn)行超聲檢查，顯示觀察組滑動(dòng)距離(12.54±3.11)mm明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(9.30±2.94)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.243，P<0.05)。

2.4 術(shù)后6個(gè)月兩組肌腱愈合的回聲厚度對(duì)比術(shù)后6個(gè)月，對(duì)兩組病人肌腱愈合厚度進(jìn)行超聲檢查，顯示觀察組回聲厚度(3.26±0.46)mm明顯較對(duì)照組(4.49±0.51)mm低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.768，P<0.05)。

3 討論

肌腱損傷常見(jiàn)于四肢骨，尤其是手指關(guān)節(jié)肌腱損傷發(fā)生率較高，其原因多為銳器切割所致，一般認(rèn)為未完全破壞的肌腱均有修復(fù)的可能，因此推薦在肌腱損傷發(fā)生后積極干預(yù)治療[6-7]。近年來(lái)顯微技術(shù)的進(jìn)步促進(jìn)了肌腱修復(fù)效果的顯著提高，顯微技術(shù)可極大提高修復(fù)精確度，表現(xiàn)為肌腱分離更準(zhǔn)確、對(duì)局部軟組織破壞更小、止血更徹底等方面[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)采用顯微外科技術(shù)修復(fù)指關(guān)節(jié)肌腱損傷的成功率在65%～85%，其效果與肌腱損傷具體特點(diǎn)關(guān)系密切[9]。本研究對(duì)照組共納入68例指關(guān)節(jié)肌腱損傷的病人，采用顯微技術(shù)修復(fù)后6個(gè)月后TAM評(píng)級(jí)優(yōu)良率為67.65%，此結(jié)果與陳文峰[10]研究結(jié)果一致，但6個(gè)月后TAM評(píng)級(jí)差率為8.82%，此結(jié)果低于杜啟軍,梁王班[11]研究結(jié)果，分析其原因可能因?yàn)榧{入病人均為指關(guān)節(jié)肌腱損傷，顯微外科技術(shù)修復(fù)相對(duì)簡(jiǎn)單有關(guān)。肌腱損傷修復(fù)的要點(diǎn)之一是避免術(shù)后肌腱的黏連，一旦發(fā)生黏連科引起黏連部位的持續(xù)性疼痛及活動(dòng)障礙，必然對(duì)正常生活造成極大影響，因此采用顯微外科技術(shù)修復(fù)損傷肌腱后黏連情況發(fā)生率越低越好[12]。

目前已有多種技術(shù)被用來(lái)降低肌腱修復(fù)后的黏連的發(fā)生，術(shù)區(qū)涂抹透明質(zhì)酸鈉是預(yù)防肌腱黏連的常見(jiàn)方式之一[13]。有研究認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉本身作為關(guān)節(jié)液的正常組織成分之一，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，應(yīng)用于肌腱修復(fù)可以顯著減少術(shù)后黏連的發(fā)生[14]。吳增志等[15]研究認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉具有抗炎效果，通過(guò)覆蓋創(chuàng)面，抑制炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，防止炎癥因子的過(guò)量釋放對(duì)組織造成損傷。本研究結(jié)果顯示采用透明質(zhì)酸鈉后觀察組病人肌腱修復(fù)6個(gè)月后TAM評(píng)級(jí)優(yōu)良率達(dá)到86.76%，顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明顯微外科技術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用能有效治療肌腱損傷并降低術(shù)后肌腱黏連的發(fā)生率。術(shù)后6個(gè)月兩組肌腱愈合的滑動(dòng)度評(píng)級(jí)及肌腱愈合的厚度評(píng)級(jí)對(duì)比顯示觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，同樣說(shuō)明透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用能有有效降低肌腱修復(fù)后后黏連的發(fā)生率。

總之，本研究組認(rèn)為顯微外科技術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉用于肌腱損傷手術(shù)時(shí)，能有效降低術(shù)后肌腱黏連發(fā)生率，促進(jìn)愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。