黃光鉞 吳煌福 宋杰峰

[摘要]目的：比較球拍形切口乳房成形術(shù)與非整形保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的臨床療效。方法：選取筆者醫(yī)院2013年5月-2015年5月收治的80例早期乳腺癌患者，結(jié)合患者意愿及實(shí)際情況，最終44例采取球拍形切口乳房成形術(shù)（整形保乳組）、36例采取非整形保乳術(shù)（傳統(tǒng)保乳組）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院期間并發(fā)癥情況（切口感染、切口裂開、血腫形成）、術(shù)后2個(gè)月乳房美觀度評(píng)分、隨訪2年的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況（皮膚退縮、脂肪壞死、乳房疼痛）與腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。整形保乳組血腫形成發(fā)生率為2.27%，顯著低于傳統(tǒng)保乳組19.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。整形保乳組對(duì)稱性、凹陷程度、瘢痕、乳頭橫向偏移距離、乳頭縱向偏移距離評(píng)分及總分顯著高于傳統(tǒng)保乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組隨訪期間均未見腫瘤復(fù)發(fā)情況，整形保乳組皮膚皺縮發(fā)生率為9.09%，顯著低于傳統(tǒng)保乳組27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：整形保乳術(shù)將保乳術(shù)與乳房整形技術(shù)相結(jié)合，可發(fā)揮治療與美容雙重療效，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高乳房美觀度，更易被患者接受。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌;早期;球拍形切口乳房成形術(shù);非整形保乳手術(shù);乳房形態(tài);美觀度

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）06-0091-04

Abstract： Objective? To compare the clinical efficacy of racquet-shaped incision mammoplasty and non-plastic breast conserving surgery for early breast cancer. Methods? A total of 80 patients with early breast cancer admitted to our hospital from May 2013 to May 2015 were selected. In combination with the patient's wishes and actual conditions， 44 patients underwent racquet-shaped incision mammoplasty （plastic breast-conserving group） and 36 patients underwent non-plastic breast conserving surgery （traditional breast-conserving group）. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative complication rate （including wound infection， incision splitting， hematoma formation） and breast aesthetics scores， long-term complications （skin withdrawal， fat necrosis， breast pain） and tumor recurrence were followed up for 2 years were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operative time and intraoperative bleeding between the two groups（P>0.05）. The incidence of hematoma formation in plastic breast-conserving group was 2.27%， which was significantly lower than that in traditional breast-conserving group （19.44%），the difference was statistically significant（P<0.05）. The symmetry， depression degree，scar，transverse deviation distance of nipple， longitudinal deviation distance score and total score of plastic breast-conserving group were significantly higher than those of traditional breast-conserving group（P<0.05）. During the follow-up period， there was no recurrence of tumors in both groups. The incidence of skin shrinkage in the plastic breast-conserving group was 9.09%， which was significantly lower than that in the traditional breast-conserving group （27.78%， P<0.05）. Conclusion? The plastic breast conserving surgery combines breast conserving surgery with breast plastic surgery technology， which can exert dual therapeutic and cosmetic effects， help reduce postoperative complications， improve breast aesthetics， and be more easily accepted by patients.

Key words： breast cancer; early stage; racquet-shaped incision mammoplasty; non-plastic breast conserving surgery; breast morphology; aesthetics

外科手術(shù)是早期乳腺癌的重要治療手段，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐與發(fā)展，早期乳腺癌的外科手術(shù)已從乳腺癌根治術(shù)逐漸過渡為配合放療的保乳手術(shù)。證據(jù)表明[1]，傳統(tǒng)保乳手術(shù)受到腫瘤大小與位置的影響，術(shù)后易出現(xiàn)乳房回縮、乳頭移位、局部缺損等后遺癥，美學(xué)效果較差。近年來，隨著人們健康觀念的變化，整形保乳手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，更符合患者對(duì)術(shù)后乳房外形與觸感的追求[2]。專家認(rèn)為[3]，整形保乳手術(shù)通過整形技術(shù)保留或重塑乳房形態(tài)，可獲得良好美學(xué)效果，受到廣大女性歡迎。但該技術(shù)尚且屬于新興手術(shù)方式，臨床經(jīng)驗(yàn)仍較為缺乏。本研究以80例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，比較球拍形切口乳房成形術(shù)與非整形保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診為乳腺癌;②年齡>18歲;③腫瘤直徑≤3cm;④無手術(shù)禁忌證;⑤早期乳腺癌，AJCC分期為Ⅰ、Ⅱ期，未檢出腫大淋巴結(jié)或僅有直徑<1.0cm的腫大淋巴結(jié);⑥無其他惡性腫瘤病史;⑦患者有保乳意愿;⑧可配合術(shù)后放化療與內(nèi)分泌治療;⑨對(duì)研究知情，簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝、腎疾病者;②有精神疾病史者;③伴凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者;④有胸壁乳房放射史者;⑤有腋窩手術(shù)史者;⑥多灶腫瘤病變者。

1.3 退出標(biāo)準(zhǔn)：①未完成6個(gè)月隨訪者;②保乳術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行全乳房切除者;③術(shù)中送檢切緣陽性，再次擴(kuò)切后切緣仍為陽性者。

1.4 一般資料：本研究為前瞻性研究，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例來源于筆者醫(yī)院2013年5月-2015年5月收治的80例早期乳腺癌患者，根據(jù)患者意愿并結(jié)合乳房大小與形狀、腫瘤大小與位置制定初步手術(shù)方案，獲患者認(rèn)可后施行手術(shù)。術(shù)式選擇：腫瘤位于中央?yún)^(qū)患者、腫瘤位于乳房外側(cè)近皮膚區(qū)域患者、非中央?yún)^(qū)乳腺癌但腫瘤大小占乳房體積≥20%者，采取整形保乳術(shù);非中央?yún)^(qū)乳腺癌且腫瘤大小占乳房體積10%～20%的患者，由醫(yī)生評(píng)估后結(jié)合患者意愿確定術(shù)式;腫瘤既不位于中央?yún)^(qū)也不位于外側(cè)近皮膚區(qū)，腫瘤大小占乳房體積≤10%者采取傳統(tǒng)保乳術(shù)。最終44例采取球拍形切口乳房成形術(shù)（整形保乳組）、36例采取非整形保乳術(shù)（傳統(tǒng)保乳組）。整形保乳組年齡22～46歲，平均（36.52±5.98）歲;病灶直徑1～3cm，平均（2.14±0.46）cm;體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均（21.52±1.79）kg/m2;AJCC分期：Ⅰ期28例、Ⅱ期16例;病理類型：混合性癌4例、導(dǎo)管原位癌10例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌30例。傳統(tǒng)保乳組年齡24～48歲，平均（37.67±6.32）歲;病灶直徑1～3cm，平均（2.09±0.50）cm;體質(zhì)量指數(shù)20～24kg/m2，平均（21.76±1.58）kg/m2;AJCC分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期14例;病理類型：混合性癌3例、導(dǎo)管原位癌9例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌24例。兩組年齡（t=0.834，P=0.407）、病灶直徑（t=0.210，P=0.835）、體質(zhì)量指數(shù)（t=0.629，P=0.532）、AJCC分期（χ2=0.054，P=0.816）、病理類型（χ2=0.063，P=0.969）等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 整形保乳組：行球拍形切口乳房成形術(shù)。采用2個(gè)環(huán)乳暈的切口（同心圓），去除雙環(huán)間皮膚組織，組織分離直至完全分離并切除整塊腫瘤組織，整個(gè)乳暈及周圍皮膚全部切除，用游離腺瓣對(duì)腫瘤切除后出現(xiàn)的殘腔進(jìn)行填充，結(jié)合腫瘤位置、大小選擇是否行乳房塑形，將移位的乳暈、乳頭移至中央位置。行局部皮瓣或鄰近/遠(yuǎn)處組織轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)非乳腺組織替代，確認(rèn)切緣陰性后縫合環(huán)形切口。腫瘤未侵及皮膚者，保留腫瘤表面皮膚，采取隱蔽的切口設(shè)計(jì)?；颊咝g(shù)后行化療并對(duì)乳腺全乳及腋窩鎖骨上區(qū)行放射治療。

1.5.2 傳統(tǒng)保乳組：行非整形保乳術(shù)。根據(jù)患者病情選擇術(shù)式，需切除腫瘤位置表面覆蓋皮膚和象限乳腺組織者，行象限切除術(shù);需切除腫瘤及鄰近>1cm正常乳腺組織者，行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)中部分縫合殘腔，不強(qiáng)行閉合，使纖維蛋白和血清滲出填充殘腔，維持原有乳房外形。腫瘤位于乳頭平面上方者沿Langer線作弧形切口，位于乳頭平面或其下方者作放射狀切口?；颊咝g(shù)后行化療并對(duì)乳腺全乳及腋窩鎖骨上區(qū)行放射治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 術(shù)中指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量情況。

1.6.2 術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口裂開、血腫形成等。

1.6.3 術(shù)后乳房美觀度：兩組患者于術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行乳房美觀度評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括7個(gè)維度：①對(duì)稱性：嚴(yán)重不對(duì)稱，1分;中度不對(duì)稱，2分;輕度不對(duì)稱，3分;對(duì)稱，4分;②凹陷程度：嚴(yán)重凹陷，1分;凹陷但不影響對(duì)稱，2分;凹陷不明顯，3分;無凹陷，4分;③質(zhì)地與彈性：水腫或纖維化，1分;彈性減弱，2分;改變不明顯，3分;無變化，4分;④皮膚顏色：明顯色素沉著，1分;輕度色素沉著，2分;改變不明顯，3分;無變化，4分;⑤瘢痕：瘢痕粗大，1分;瘢痕較明顯，2分;瘢痕不明顯，3分;正面看不清，4分;⑥乳頭橫向偏移距離：>3cm，1分;1.5～3cm，2分;0.5～1.4cm，3分;<0.5cm，4分;⑦乳頭縱向偏移距離：>3cm，1分;1.5～3cm，2分;0.5～1.4cm，3分;<0.5cm，4分;⑧乳房順應(yīng)性差值：>1.5cm，1分;0.8～1.5cm，2分;0.3～0.7cm，3分;<0.3cm，4分。總分8～32分，>25分為美容效果優(yōu)良。

1.6.4 隨訪結(jié)果：兩組出院后均隨訪2年（電話+門診復(fù)查），比較隨訪期間遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括皮膚退縮、脂肪壞死、乳房疼痛及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x?±s）表示，比較采取t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況：兩組切口感染、切口裂開發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;整形保乳組血腫形成發(fā)生率為2.27%，顯著低于傳統(tǒng)保乳組19.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后乳房美觀度比較：兩組質(zhì)地與彈性、皮膚顏色、乳房順應(yīng)性差值評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;整形保乳組對(duì)稱性、凹陷程度、瘢痕、乳頭橫向偏移距離、乳頭縱向偏移距離評(píng)分及總分顯著高于傳統(tǒng)保乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較：兩組2年隨訪期間均未見腫瘤復(fù)發(fā)情況。兩組脂肪壞死、乳房疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;整形保乳組皮膚皺縮發(fā)生率為9.09%，顯著低于傳統(tǒng)保乳組27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 典型病例：某女，46歲，左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后乳房缺損（見圖1），采取延期整形保乳術(shù)，行背闊肌肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移即刻乳頭再造，術(shù)后乳房對(duì)稱性良好（見圖2）。

3? 討論

保乳手術(shù)已成為當(dāng)前早期乳腺癌患者的首選術(shù)式，大量證據(jù)表明[4-6]，保乳術(shù)聯(lián)合放療可取得與全乳房切除術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，同時(shí)還可保留乳房外形。本研究將整形保乳術(shù)與傳統(tǒng)保乳術(shù)進(jìn)行比較，兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量未見明顯差異，而在術(shù)后并發(fā)癥方面，整形保乳術(shù)的血腫形成與皮膚皺縮發(fā)生率相對(duì)傳統(tǒng)保乳術(shù)明顯減少，對(duì)稱性、凹陷程度、瘢痕、乳頭橫向偏移距離、乳頭縱向偏移距離的評(píng)分均相對(duì)更高，術(shù)后2個(gè)月的乳房美觀度總評(píng)分達(dá)（27.41±3.01）分，顯著高于傳統(tǒng)保乳術(shù)的（25.94±2.58）分，提示整形保乳術(shù)用于早期乳腺癌患者在減少術(shù)后并發(fā)癥及提高乳房美觀度方面均更具優(yōu)勢(shì)。

專家認(rèn)為[7-8]，象限切除術(shù)會(huì)引起皮膚和腺體缺損、乳頭乳暈移位、腋窩凹陷，尤其下象限的切除極易造成鳥嘴樣畸形，故術(shù)后雙側(cè)乳房對(duì)稱性通常較差，乳頭偏移距離較大，凹陷明顯;腫瘤擴(kuò)大切除若切除組織較多，術(shù)后局部塌陷的風(fēng)險(xiǎn)也較大，乳房美容效果欠佳[9]。整形保乳手術(shù)包括球拍形切口、雙環(huán)法、倒“T”式、“Ω”式腫瘤切除乳房成形術(shù)等多種術(shù)式，其中球拍形切口、雙環(huán)法腫瘤切除乳房成形術(shù)最常用[10]?？紤]到中國女性乳房體積相對(duì)較小，而球拍形切口乳房成形術(shù)可獲得良好的乳房塑形效果，故本研究中患者采取球拍形切口乳房成形術(shù)。球拍形切口腫瘤切除乳房成形術(shù)是在雙環(huán)乳暈切口基礎(chǔ)上整塊切除腫瘤區(qū)域皮膚和組織及乳暈周圍皮膚，適用于不同象限的腫瘤。結(jié)合整形保乳技術(shù)在保乳術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)乳房進(jìn)行局部重建，利用自身腺體瓣修復(fù)乳房局部缺損[11]，提高兩側(cè)乳房對(duì)稱性，減輕凹陷，使乳房獲得更好的外觀效果，這是整形保乳組術(shù)后乳房美觀度評(píng)分更高的主要原因。畢博文研究表明[12]，與常規(guī)保乳手術(shù)相比，常規(guī)保乳手術(shù)治療早期乳腺癌可取得相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，并在改善術(shù)后乳房形態(tài)方面具有常規(guī)保乳手術(shù)難以企及的優(yōu)勢(shì)，可提高患者信心與生活質(zhì)量，值得推廣，與本研究結(jié)論一致。

有報(bào)道稱[13]，整形保乳術(shù)的近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥以切口裂開、脂肪壞死等為主，發(fā)生率均在1%～5%，本研究中切口裂開、脂肪壞死發(fā)生率分別為4.55%與2.27%，符合相關(guān)報(bào)道。本研究中，傳統(tǒng)保乳組術(shù)后血腫、皮膚皺縮發(fā)生率較整形保乳組高，考慮與傳統(tǒng)保乳術(shù)為維持乳房外形、確保術(shù)后良好乳房美容效果，術(shù)中未予縫合殘腔有關(guān)。血清及纖維蛋白滲出會(huì)起到填充殘腔的作用，但血清及纖維蛋白填充殘腔后會(huì)造成殘腔壓力明顯增大，使切口張力增大，增加了血腫與皮膚皺縮發(fā)生[14]。而整形保乳術(shù)利用非癌腺體重排修復(fù)手術(shù)殘腔，使血腫發(fā)生率大幅降低，為切口愈合創(chuàng)造了有利條件[15]。以往，對(duì)手術(shù)切緣陽性的患者，二次擴(kuò)切手術(shù)的可行性仍存在爭(zhēng)議。相對(duì)傳統(tǒng)保乳術(shù)，整形保乳術(shù)可獲得更寬的手術(shù)切緣。本研究的手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富，二次擴(kuò)切手術(shù)仍可準(zhǔn)確復(fù)原腺體瓣原始位置并準(zhǔn)確定位切緣，故對(duì)首次送檢切緣陽性者進(jìn)行了二次擴(kuò)切，切緣仍為陽性者才采取全乳房切除術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。

綜上，整形保乳術(shù)將保乳術(shù)與乳房整形技術(shù)相結(jié)合，達(dá)到治療與美容的雙重療效，且術(shù)后并發(fā)癥減少，易被患者接受。

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[收稿日期]2019-01-18

本文引用格式：黃光鉞，吳煌福，宋杰峰.球拍形切口乳房成形術(shù)與非整形保乳手術(shù)治療早期乳腺癌療效比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：91-94.