王抗震 張盼盼 朱淑豐 沈毅 張建 史文迪，

自上世紀90年代，人工耳蝸商品化進入臨床應用，越來越多的重度、極重度聽障兒童接受了人工耳蝸植入，但大部分患者為單側(cè)植入，成功重建了單側(cè)聽覺。國內(nèi)外一系列研究證實雙耳重度以上聽障兒童的雙耳雙模式(1側(cè)耳使用助聽器與1側(cè)耳使用人工耳蝸)干預在聽覺言語功能康復中的優(yōu)勢，如人工耳蝸植入后雙耳雙模式干預在康復效果和康復速度上優(yōu)于單側(cè)人工耳蝸植入患者[1～3]；Ching[4]等報道雙耳助聽器及人工耳蝸雙模式干預提供了雙耳定位及音樂感知、韻律感知等方面的優(yōu)勢。楊影[5]等通過比較雙耳雙模式助聽和僅單側(cè)人工耳蝸模式下進行聲母、韻母、聲調(diào)、揚揚格詞的識別測試，得出雙耳雙模式在聽覺察知與聽覺識別方面優(yōu)于僅單耳使用人工耳蝸。本文研究了人工耳蝸植入后對側(cè)耳使用助聽器干預是否會干擾人工耳蝸植入耳康復效果。

在臨床工作中部分學者擔心人工耳蝸植入手術(shù)后對側(cè)耳繼續(xù)配戴助聽器會干擾人工耳蝸聆聽效果，康復教師認為對單側(cè)人工耳蝸進行優(yōu)勢化訓練即可康復，或訓練適應一段時間后再使用雙耳雙模式干預。現(xiàn)報道如下。

1 實驗方法

1.1 實驗對象

實驗對象為2016年10月～2018年2月在聾兒康復中心人工耳蝸康復項目患兒，入組患者均為家屬自愿選擇開機后干預方案，并與家屬簽訂了知情同意書。受試者共40人，其中男20例，女20例，根據(jù)WHO（1992/2006）聽力損失對聽力損失程度的分級法[6]，均為雙耳極重度感音神經(jīng)性聽力損失，致病原因均為先天性感音神經(jīng)性耳聾，無內(nèi)耳畸形，排除聽神經(jīng)病等蝸后病變，所有患者均有1年以上助聽器配戴史。

根據(jù)人工耳蝸植入后對側(cè)耳是否配戴助聽器進行聽覺康復訓練分為兩組，實驗組為21例人工耳蝸植入后對側(cè)耳驗配助聽器患者，其中男11例，女10例，人工耳蝸開機時平均年齡2.93±0.28歲，助聽器配戴耳平均裸耳聽力92.13±9.76 dB HL；對照組為19例人工耳蝸植入后未使用助聽器患者，其中男9例，女10例，人工耳蝸開機時平均年齡3.19±0.22歲，對側(cè)耳平均裸耳聽力93.41±8.57 dB HL。實驗組與對照組人工耳蝸開機年齡、未植入耳平均裸耳聽力、性別均無顯著性差異（P＞0.05)。

兩組被試植入人工耳蝸為Cochlear CI422CP802與CP810以及MEDEL SONATA與OPUS 2在兩組平均分布，雙模干預的實驗組選配助聽器為WIDEX ME5-SP(AE)，使用DSL V5.0選配公式，根據(jù)行為測聽結(jié)果使用真耳分析調(diào)試參數(shù)。所有人工耳蝸均由同一調(diào)機師調(diào)試。

1.2 實驗設(shè)備

AC40聽力計（Interacoustics，丹麥）、ER-3A插入式耳機、B71骨導振子、揚聲器、標準隔聲室（本底噪聲小于35 dB (A)），采用孫喜斌教授[7]編寫的《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法》進行評估。

1.3 方法

1.3.1 行為測聽 所有受試者均在標準隔聲室內(nèi)完成，環(huán)境噪聲≤35 dB(A)，測試采用升五降十法，測試耳為非人工耳蝸植入耳，測試頻率包含0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz，對于年齡較小的兒童采用游戲測聽法，如果不能一次配合測出全部頻率，分幾次測試各個頻率，確保得到準確聽閾。

1.3.2 助聽后聲場下測試 所有受試者均在標準隔聲室內(nèi)完成，聲場經(jīng)過校準，測試采用升五降十法，測試信號采用囀音，分別測試受試者僅配戴助聽器和僅配戴人工耳蝸0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz聲場下的聽閾，對于年齡較小的兒童采用游戲測聽法，如果不能一次配合測出全部頻率，分幾次測試各個頻率，確保得到準確聽閾。

1.3.3 聽覺功能評估 評估在安靜隔聲室進行（隔聲室的本底噪聲≤35 dB（A））。使用聲級計監(jiān)控測試者給聲強度。測試時，為避免受試者視覺輔助問題，測試人員坐在受試者正前方0.5米處。測試材料為《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法》中的素材。使用AC40聽力計保證測試者發(fā)音強度保持在70 dB SPL左右，使用口聲測試法給聲。

由于受試者的年齡及語言能力，主試統(tǒng)一采用封閉式測試（聽話識圖法），評估兩組患兒在人工耳蝸開機后6個月時，僅配戴人工耳蝸時的聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)識別能力。

對實驗組、對照組患者進行為期6個月的康復訓練隨訪，測試兩組聽障兒童在人工耳蝸植入后6個月時的人工耳蝸的聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)識別能力。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 19.0軟件，采用獨立樣本t檢驗，對實驗組與對照組僅配戴人工耳蝸聲場下助聽聽閾以及僅配戴人工耳蝸言語識別率比較，P＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在植入人工耳蝸6個月時，實驗組和對照組植入側(cè)配戴人工耳蝸，聲場下行為聽閾無顯著差異（P＞0.05），見表1；聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)識別率之間均無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組人工耳蝸植入耳行為聽閾 (±s)

表1 兩組人工耳蝸植入耳行為聽閾 (±s)

與對照組CI植入耳助聽聽閾比較，*P＞0.05

頻率（kHz）實驗組對照組P CI植入耳助聽聽閾HA配戴耳助聽聽閾CI植入耳助聽聽閾非植入耳聽閾0.532.75±6.50*35.75±6.9431.00±6.5293.50±8.680.890 1 31.50±5.40*38.25±7.8433.50±7.9295.50±8.790.930 2 27.00±5.43*41.25±8.8730.25±8.1295.25±10.310.890 4 28.50±6.80*45.00±8.0030.50±7.2398.75±7.120.910

表2 兩組僅配戴人工耳蝸言語識別率(%， ±s)

表2 兩組僅配戴人工耳蝸言語識別率(%， ±s)

聲母識別韻母識別聲調(diào)識別雙音節(jié)識別實驗組68.19±11.4869.05±13.6775.62±12.7760.38±16.68對照組61.16±11.8363.16±12.4869.68±13.5556.21±7.60 P0.0600.1600.8300.320

3 討論

國內(nèi)外研究者對雙耳雙模式的優(yōu)勢已做了較為深入的研究[8～18]，雙模式聽覺植入方案，即在患者的1側(cè)耳行人工耳蝸植入術(shù)對側(cè)耳配戴助聽器，其中要求非植入耳有殘余聽力。在這種聯(lián)合應用方案中，一方面人工耳蝸可重建患者在高頻損失的聽力，另一方面助聽器可放大低頻聲音，充分利用低頻殘余聽力，并通過頭影效應、雙耳總和效應和雙耳靜噪效應來改善有殘余聽力的重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患者的言語識別、聲源定位及音樂音調(diào)感知等能力。實際工作中很多患者由于各方面因素的影響，僅單耳植入人工耳蝸且僅對人工耳蝸植入耳進行優(yōu)勢化訓練，擔心非植入耳配戴助聽器會干擾人工耳蝸效果，從而延遲或拒絕驗配助聽器。

本研究對比人工耳蝸植入后對側(cè)耳驗配助聽器與對側(cè)耳不使用助聽器兩組受試者6個月時僅配戴人工耳蝸在安靜環(huán)境下的行為聽閾，聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)識別率，結(jié)果顯示非植入耳在堅持是否配戴助聽器僅優(yōu)勢化訓練植入耳兩種策略間的聆聽效果無顯著性差異（P＜0.05），對于雙耳重度、極重度聽力損失的患者，人工耳蝸植入開機后6個月堅持非植入耳配戴助聽器不會干擾人工耳蝸本身的聆聽效果。本研究也初步說明了從人工耳蝸植入后對側(cè)耳驗配助聽器不會對人工耳蝸植入耳的聽覺康復效果造成干擾，也從另一個角度回答了人工耳蝸植入后對側(cè)耳如有殘余聽力是否應該選配戴助聽器的問題。

對于雙模式是否會對人工耳蝸效果產(chǎn)生拮抗作用，有研究表明患者非植入耳殘余聽力狀況、人工耳蝸使用時間、雙耳雙模式調(diào)解方案等都會對采用雙模式的少數(shù)個體可能會出現(xiàn)暫時的負面影響[19]。本研究和對照組非植入耳裸耳聽力無顯著性差異，實驗組僅有3例患者開機后不愿配戴人工耳蝸，1例為植入體處碰撞產(chǎn)生積液，在加壓包扎幾天后消失，受試者繼續(xù)雙耳配戴，另外2例在剛開始一個月內(nèi)僅上課時配戴，下課后不愿配戴，特別是到外界環(huán)境中不愿配戴，考慮C值/M值設(shè)置可能過高，在進行ESRT測試后調(diào)低C值/M值后，受試者主動抓撓體外機拒絕配戴現(xiàn)象消失，繼續(xù)雙耳配戴。

本研究中實驗組在植入人工耳蝸后，非植入耳能堅持配戴且適應助聽器，也和人工耳蝸術(shù)前有一年助聽器配戴史有關(guān)，《嬰幼兒聽力損失診斷與干預指南》提到，術(shù)前患兒能配戴3～6個月助聽器并進行聽力康復訓練，則有助于術(shù)后言語能力的提高[20]。人工耳蝸術(shù)前配戴助聽器由于有聲學信號輸入，使人工耳蝸植入后耐受性較好，聽覺康復有一定基礎(chǔ)，而雙耳聆聽的建立也比單側(cè)人工耳蝸直接植入后導致的聽覺系統(tǒng)偏側(cè)化發(fā)育的康復效果更好。

人工耳蝸植入后對側(cè)使用助聽器除了不會對人工耳蝸本身效果產(chǎn)生影響，更是部分重建雙側(cè)聆聽優(yōu)勢，避免因單側(cè)植入造成人為的單側(cè)聽力損失，為雙側(cè)人工耳蝸的序列植入保留較好神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。在單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失中，如果患側(cè)產(chǎn)生聽覺發(fā)育偏側(cè)性功能剝奪會使人工耳蝸植入后患側(cè)神經(jīng)通路的功能性重組受限，增加人工耳蝸植入后聽覺功能改善不理想的風險，因此單側(cè)聾患者盡早干預以便建立良好的雙耳聽覺優(yōu)勢，最好的措施就是預防它的發(fā)生，對于雙側(cè)聽力損失， 如果沒有其它因素影響， 建議雙耳干預。

國內(nèi)外學者研究表明，人工耳蝸植入后對側(cè)使用助聽器進行雙耳雙模式干預能夠提高患者的聲源定位、噪聲環(huán)境下的言語識別，提升在日常生活中的交流及社會技能[21]。李玲[22]通過對雙模式干預患兒單耳佩戴耳蝸和雙耳雙模式兩種狀態(tài)進行安靜及穩(wěn)態(tài)噪聲環(huán)境下中文單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、短句的識別率，得出雙耳雙模式聆聽時聽覺能力具有一定優(yōu)勢且聽覺優(yōu)勢可能主要來自于低頻殘余聽力，因此如果對側(cè)耳有殘余聽力，應盡早進行雙耳雙模式干預。

綜上，基于雙耳雙模式的聆聽優(yōu)勢，建議單側(cè)人工耳蝸植入后，對側(cè)如有殘余聽力應積極驗配適用助聽器，利用雙模干預建立雙耳聽覺，提升聆聽質(zhì)量提高康復效果[23]。在語言康復中應充分考慮聲電雙模式聽障兒童的特點，定期評估調(diào)整助聽器與人工耳蝸參數(shù)，特別是讓人工耳蝸植入后對側(cè)耳殘余聽力在90 dB以內(nèi)的聽障兒童能夠早期充分建立雙耳聆聽的優(yōu)勢，快速高效的康復，最終回歸主流社會。