袁玲 張俊中 關(guān)兵 居富年 于愛民 常玲美 馬偉

中國聽力殘疾分級評定的依據(jù)是聽力好耳在0.5 kHz、1 kHz、2 kHz和4 kHz處的平均純音聽閾值[1]。成人的純音聽閾值由純音測聽（pure tone audiometry，PTA）得出，準(zhǔn)確的結(jié)果在其配合下可獲得；但對為獲取聽力殘疾證的成人，聽殘等級與其社會(huì)福利直接相關(guān)，降低了PTA結(jié)果的可靠性[1，2]。聽性腦干反應(yīng)（ABR）一般需要被測者平躺睡眠，避開了主觀參與，得出的V波反應(yīng)閾值與其高頻區(qū)域的純音聽閾值間存在一定的相關(guān)性[2，3]，所以在聽力殘疾分級評定領(lǐng)域擁有不可或缺的價(jià)值[1]。

ABR的V波靠人判辨。為獲得清晰易辨的V波，需增大ABR的信噪比。一般的處理是降噪，系統(tǒng)自動(dòng)將大量的掃描結(jié)果疊加平均，降低生理電噪音的干擾，獲得清晰的ABR波形。成人的掃描數(shù)通常設(shè)為1024次，所以耗時(shí)[4]。

近年來，增大ABR信噪比的新方法是加大信號(hào)值，轟動(dòng)性成就是Chirp ABR[5～10]，將刺激聲改良。對于經(jīng)典的Click ABR，雖然Click聲頻譜廣，耳蝸基底膜上由此興奮的頻率區(qū)域?qū)挘驗(yàn)樾胁ㄑ舆t，Click聲在蝸內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)先興奮高頻區(qū)域，后興奮低頻區(qū)域，不能使所有這些頻率區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)纖維一同放電[5，6]。Chirp聲是將從低到高連續(xù)的頻率成分在時(shí)間軸上排列開，使之先后發(fā)出、卻于同一刻抵達(dá)耳蝸基底膜上相應(yīng)的頻率區(qū)域，使這些頻率區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)纖維同時(shí)興奮、同步放電，產(chǎn)生的V波幅度得以最大化[5，6]。多項(xiàng)研究一致報(bào)道[5～10]，當(dāng)刺激聲為低中級的閾上強(qiáng)度時(shí)，Chirp ABR比Click ABR的V波幅度更高、更易判辨。

Click ABR雖無Chirp ABR的上述優(yōu)勢但是使用普遍。本研究項(xiàng)目從加大信號(hào)值的角度，通過優(yōu)化Click ABR的給聲方式和記錄方式，以期得出幅度更大、更加清晰易辨的V波。目前，Click ABR普遍使用單耳給聲、通過單通道記錄iABR波形（ipsilateral ABR waveform，iABR），即當(dāng)左耳給聲時(shí)記錄左側(cè)波形，右耳給聲時(shí)記錄右側(cè)波形；這樣逐步記錄出左右兩側(cè)的ABR波形、得出左右兩耳的V波反應(yīng)閾值，再通過好耳的V波反應(yīng)閾值大致地評估好耳高頻處純音聽閾值的可靠性，以提升聽力殘疾分級評定的準(zhǔn)確度。本科研項(xiàng)目創(chuàng)新提出使用雙耳給聲、通過雙通道記錄雙側(cè)的ABR波形（bilateral ABR waveform， bABR），使左右兩耳同步給聲并同時(shí)記錄得到左右的bABR波形。與普遍使用的iABR相比，在中高強(qiáng)度（60 dB nHL、70 dB nHL）的Click聲刺激下，bABR的V波幅度更高[11，12]。徐啟武等[13]將bABR應(yīng)用在了腦干腫瘤術(shù)中監(jiān)護(hù)，他們報(bào)道了在高強(qiáng)度（70 dB nHL）的Click聲刺激下，與iABR相比，bABR具有令A(yù)BR波形分化佳、波幅高的優(yōu)勢。

本研究旨在開拓bABR的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)通過逐步降低Click聲的強(qiáng)度能夠得出一耳的V波反應(yīng)閾值，為好耳的V波反應(yīng)閾值，用來評估好耳高頻處純音聽閾值的可靠性和提升聽力殘疾分級評定的準(zhǔn)確度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017年2月～12月于本院耳鼻咽喉頭頸外科行ABR檢查的患者27例。其中，男12例，女15例；年齡15～65歲，平均40.8±13.4歲。由本院耳鼻咽喉頭頸外科的專家推薦他們完成了ABR檢查以利于疾病的診斷。對其ABR檢查要求無特殊，與不被納入本研究的患者相同。本研究獲得了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對象都知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴與耳相關(guān)的功能障礙，如聽力下降、耳鳴或眩暈；②服從ABR的檢查要求，包括愿意于檢查前口服鎮(zhèn)靜催眠劑10%水合氯醛溶液10 ml；③無10%水合氯醛溶液的用藥禁忌包括肝、腎、心臟功能嚴(yán)重障礙；④ABR檢查中經(jīng)同意使用插入式耳塞，無任何疼痛不適；⑤電耳鏡觀察鼓室內(nèi)無積液，無鼓膜穿孔或紅腫，外耳道通暢清潔、無分泌液流出；⑥無耳、顱腦手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①只靠一耳聽聲（提示兩耳聽力相差大）；②無法口語交流，用書面語、手勢或手語交流。

1.3 研究方法

1.3.1 隨機(jī)化分組。以受試者的ABR檢查順序隨機(jī)納入，應(yīng)用奇偶隨機(jī)數(shù)將其分為兩組。組1受試者14例，組2受試者13例。按檢查順序?qū)⑹茉囌呔帪?～27，從隨機(jī)數(shù)列[14]中任意抽出27個(gè)隨機(jī)數(shù)；1號(hào)受試者對應(yīng)抽出的第1個(gè)隨機(jī)數(shù)，2號(hào)受試者對應(yīng)抽出的第2個(gè)隨機(jī)數(shù)，直至27號(hào)受試者對應(yīng)抽出的第27個(gè)隨機(jī)數(shù)。將對應(yīng)奇隨機(jī)數(shù)的受試者分入組1，對應(yīng)偶隨機(jī)數(shù)的受試者分入組2。組1男4例，女10例；年齡17～62歲，平均42.2±13.0歲。組2男8例，女5例；年齡15～65歲，平均39.2±14.2歲。兩組受試者性別及年齡資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3.2 ABR的檢查順序。受試者口服10%水合氯醛溶液10 ml，隨后安靜平躺在隔音屏蔽室內(nèi)，遵循檢查要求而放松入睡。進(jìn)入睡眠狀態(tài)可以大幅度降低背景腦電干擾，提高ABR波形分化的清晰度。組1先做iABR，緊接著做bABR；組2的檢查順序相反，先做bABR，緊接著做iABR。隨著檢查的進(jìn)行，水合氯醛藥液逐步起效，受試者的狀態(tài)越來越安靜。記錄每位受試者在iABR及bABR中獲得的兩耳V波反應(yīng)閾值及此反應(yīng)閾值處的V波幅度。本研究的受試者均以自身為對照，對兩組受試者所作的處理只是ABR的檢查順序不同，分組是為了探討催眠的深淺程度、檢查順序的交換對本試驗(yàn)的影響。

1.3.3 ABR的檢查設(shè)置。ABR檢查采用的是丹麥爾聽美公司的ICS Chartr EP 200。刺激參數(shù)為：刺激聲Click，時(shí)程100 μs，極性交替波，刺激速率21.1次/s，為插入式耳機(jī)給聲。記錄參數(shù)為：正向電極——前額中心上方接近發(fā)際處，負(fù)向電極——雙側(cè)乳突，接地電極——眉心，掃描數(shù)1024，開窗時(shí)間10 ms，帶通濾波0.2～2 kHz，放大器增益100 k倍。給聲起始于80 dB nHL，接著逐步減弱給聲強(qiáng)度直至記錄到重復(fù)引出V波的最小給聲強(qiáng)度值，即是各耳的V波反應(yīng)閾值。檢查時(shí)，iABR使用左右耳輪流給聲，通過單通道記錄同側(cè)波形反應(yīng)；bABR則使用雙耳同步給聲，通過雙通道記錄雙側(cè)波形反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組或多組樣本之間的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)中的Fisher精確概率法測定。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差即±s表示，兩組樣本之間的計(jì)量資料比較采用Shapiro-Wilk法分析數(shù)據(jù)分布情況，若符合正態(tài)分布則再依據(jù)實(shí)際情況選用獨(dú)立樣本或配對樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布就以非參數(shù)檢驗(yàn)（獨(dú)立樣本Mann-Whitney U法或配對樣本W(wǎng)ilcoxon法）分析；多組獨(dú)立樣本之間的計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis法。以上檢驗(yàn)方法以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對iABR、bABR中V波反應(yīng)閾值的比較

通過iABR得出的左耳V波反應(yīng)閾值用ViL表示，右耳V波反應(yīng)閾值用ViR表示；通過bABR得出的左側(cè)V波反應(yīng)閾值用VbL表示，右側(cè)V波反應(yīng)閾值用VbR表示。組1中，iABR的兩耳V波反應(yīng)閾值相等即ViL=ViR的8例受試者納入組甲1（男2例，女6例，平均年齡44.1±9.5歲），其余ViL≠ViR的6例受試者納入組乙1（男2例，女4例，平均年齡41.2±13.2歲）；組2中ViL=ViR的6例受試者納入組甲2（男4例，女2例，平均年齡39.7±17.3歲），其余ViL≠ViR的7例受試者納入組乙2（男4例，女3例，平均年齡37.6±15.8歲）。4組間受試者的性別（Fisher精確概率法測定）、年齡（Kruskal-Wallis法檢驗(yàn)）以及iABR、bABR的V波反應(yīng)閾值（Kruskal-Wallis法檢驗(yàn)）資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其所有的V波反應(yīng)閾值詳見表1。

對每位受試者，發(fā)現(xiàn)bABR兩側(cè)的V波反應(yīng)閾值VbL、VbR總是相等，并與iABR好耳側(cè)的V波反應(yīng)閾值一致。其中，對組甲1和組甲2的每位受試者，ViL、ViR、VbL、VbR值相等；對組乙1和組乙2的每位受試者，ViL、ViR二者中的較低值與VbL和VbR相等，雖然ViL≠ViR，但組內(nèi)ViL與ViR的配對t檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 對iABR、bABR中V波反應(yīng)閾值處V波幅度的比較

V波幅度定義為從V波標(biāo)記處到緊隨其后的波谷之間的電位幅值差。

對組甲1、組甲2（ViL=ViR）的受試者，分別記錄iABR在ViL、ViR處以及bABR在VbL、VbR處的V波幅度。以一位受試者的iABR、bABR波形結(jié)果（圖1）為示范。此例中ViL=ViR=VbL=VbR=60 dB nHL，記錄iABR、bABR在V波反應(yīng)閾值60 dB nHL處兩側(cè)的V波幅度。以該法處理這兩組受試者，得出他們iABR、bABR中V波反應(yīng)閾值處V波幅度的數(shù)據(jù)（表2）。結(jié)果顯示：組甲1和組甲2中V波反應(yīng)閾值處的V波幅度，bABR顯著高于iABR（P＜0.01），均值增加54%（組甲1）和53%（組甲2）；組甲1和組甲2對比，iABR及bABR中V波反應(yīng)閾值處的V波幅度差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對組乙1、組乙2（ViL≠ViR）的受試者，分別記錄iABR在ViL、ViR中較低值處（即好耳側(cè)V波反應(yīng)閾值處）以及bABR在VbL、VbR處的V波幅度。以一位受試者的iABR、bABR波形結(jié)果（圖2）為示范。此例中ViR=70 dB nHL、ViL=VbL=VbR=40 dB nHL，記錄40 dB nHL處iABR左側(cè)（即好耳側(cè)）、bABR兩側(cè)的V波幅度。以該法處理這兩組受試者，得出他們iABR、bABR中V波反應(yīng)閾值處V波幅度的數(shù)據(jù)（表3）。結(jié)果顯示：組乙1和組乙2中，iABR好耳側(cè)V波反應(yīng)閾值處的V波幅度與bABR兩側(cè)V波反應(yīng)閾值處的平均V波幅度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組乙1和組乙2對比，iABR好耳側(cè)V波反應(yīng)閾值處的V波幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），bABR兩側(cè)V波反應(yīng)閾值處的平均V波幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及入組對象分析

本研究中，入組標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定受試者需有正常的電耳鏡觀察結(jié)果，無鼓室積液，鼓膜紅腫、穿孔，外耳道充血結(jié)痂、隆起或有分泌液流出等中耳、外耳病變。這樣可以將大部分合并有傳導(dǎo)性聽損成分的患者排除?？紤]到有些患者的就診目的是在糾紛中贏得賠償，故未以純音測聽結(jié)果作為判定聽損性質(zhì)的依據(jù)，而以電耳鏡的觀察結(jié)果遴選出共27例受試者其外中耳表觀無明顯異常，又為其中需要進(jìn)行聽力傷殘鑒定（包括申請外傷或職業(yè)噪聲暴露而致的聽力障礙鑒定和申請聽力殘疾分級評定）及全面聽力檢查（包括聽力一再下降，出現(xiàn)耳鳴或眩暈，及耳鳴時(shí)有加重）的共14例受試者于ABR檢查前使用丹麥爾聽美公司的聲導(dǎo)抗測試儀MADSEN Zodiac 901在226 Hz的探測音下記錄出鼓室圖，接著依次用三檔強(qiáng)度的刺激聲85 dB HL、100 dB HL和115 dB HL篩查直至檢測出1 kHz處的同側(cè)聲反射。其中，除1例受試者因外傷史中耳功能欠佳為雙側(cè)C型（峰壓為-155 daPa與-165 daPa，相應(yīng)的聲導(dǎo)納為0.64 mmho與0.52 mmho）鼓室圖伴一耳的聲反射消失（即該耳在最大刺激聲強(qiáng)度115 dB HL未引出聲反射，另一耳的聲反射在100 dB HL檢出），其余13例受試者的中耳功能均正常：其中9例為雙側(cè)A型（聲導(dǎo)納為0.32～1.08 mmho，平均0.597±0.214 mmho）鼓室圖伴兩耳的聲反射檢出（聲反射在115 dB HL檢出為2耳，在100 dB HL檢出為5耳，在85 dB HL檢出為11耳），3例為一側(cè)A型（聲導(dǎo)納為0.53 mmho、0.35 mmho和0.33 mmho）、一側(cè)As型（相應(yīng)的聲導(dǎo)納為0.29 mmho、0.27 mmho和0.27 mmho）鼓室圖伴兩耳的聲反射檢出（聲反射在100 dB HL檢出為2耳，在85 dB HL檢出為4耳），1例為雙側(cè)A型鼓室圖（聲導(dǎo)納為1.29 mmho和0.38 mmho）伴兩耳的聲反射消失。

表1 每組受試者的V波反應(yīng)閾值（dB nHL）

圖1 組甲1、組甲2中一位受試者的iABR及bABR波形結(jié)果

表2 組甲1、組甲2受試者V波反應(yīng)閾值處的V波幅度（μV）

表3 組乙1、組乙2受試者V波反應(yīng)閾值處的V波幅度（μV）

本研究納入的27例（100%）受試者，主訴聽力下降8例（30%），合并耳鳴9例（33%），合并耳鳴與眩暈3例（11%），耳鳴5例（19%），眩暈2例（7%）。iABR的好耳V波反應(yīng)閾值在0～40 dB nHL為16例（59%），在41～60 dB nHL為10例（37%），在61～80 dB nHL為1例（4%）。共10例受試者申請聽力傷殘鑒定，占37%。本研究雖未嚴(yán)格選用非聽力傷殘鑒定的患者作為受試者，但也考慮了求利獲賠因素對主觀聽力檢查結(jié)果的可能影響，故未以純音測聽的結(jié)果判斷他們的聽損性質(zhì)及程度；而是從其主訴病史、電耳鏡的觀察結(jié)果、聲導(dǎo)抗的測試數(shù)據(jù)以及iABR中兩耳V波反應(yīng)閾值的分布情況綜合判斷出，納入本研究的受試者絕大多數(shù)為聽力正常、雙側(cè)對稱性或不對稱性感音神經(jīng)性聽力障礙，這也不排除極少數(shù)受試者同時(shí)伴有傳導(dǎo)性聽損成分的可能。本研究也排除了訴說只靠一耳聽聲的患者以防止兩耳聽力相差過大以至一耳聽力喪失的極限情況，因該狀況下聽力喪失的一側(cè)不受此側(cè)聲刺激的影響，故而bABR中對雙耳行聲刺激的效果便類似于iABR中對好耳行聲刺激的效果，應(yīng)當(dāng)排除以免降低bABR檢查的優(yōu)勢。

3.2 bABR的優(yōu)勢總述

本研究中得出bABR的優(yōu)勢為：①bABR的V波反應(yīng)閾值與iABR的V波反應(yīng)閾值關(guān)系明確，而操作更簡便。bABR中兩側(cè)的V波反應(yīng)閾值相等且與iABR中好耳側(cè)的V波反應(yīng)閾值一致。并且，bABR操作上較方便省事，雙耳同步給聲并同時(shí)收集左右雙側(cè)的ABR波形即可。而iABR則相對繁瑣耗時(shí)，因須左右耳逐個(gè)給聲且每次給聲只記錄單側(cè)的ABR波形。②bABR中V波反應(yīng)閾值處V波的識(shí)別度高。對iABR中兩耳V波反應(yīng)閾值相等的受試者來說，他們bABR中V波反應(yīng)閾值處的V波幅度顯著增高（P＜0.01），V波幅度增加54%（組甲1）和53%（組甲2）。Owen等[11]報(bào)告，當(dāng)雙耳聽力正常時(shí)，在強(qiáng)度為60 dB nHL、速率為27.1次/s的Click聲刺激下，雙耳同步給聲記錄的V波較單耳給聲時(shí)幅度增大約62%。結(jié)合本次試驗(yàn)結(jié)果和上述文獻(xiàn)內(nèi)容，不論是在V波反應(yīng)閾值處還是閾值以上強(qiáng)度處給聲，趨勢一致都是雙耳同步給聲記錄的V波幅度大。而對iABR中兩耳V波反應(yīng)閾值不等的受試者來說，他們bABR中兩側(cè)V波反應(yīng)閾值處的平均V波幅度與iABR中好耳側(cè)V波反應(yīng)閾值處的V波幅度持平（P＞0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)上雖沒有增高，但也無降低。③組1、組2間iABR、bABR中V波反應(yīng)閾值處的V波幅度是否存在顯著差異的表現(xiàn)一致，進(jìn)一步說明bABR存在的V波幅度優(yōu)勢并不隨催眠程度的深淺、檢查順序的交換而變化。

3.3 bABR應(yīng)用于聽力殘疾分級評定的優(yōu)劣

與iABR相比，bABR雖無需定位好耳是哪側(cè)耳，也無需量化差耳的聽力，卻同樣可在聽力殘疾分級評定中發(fā)揮重要的作用——用于大致評估好耳高頻處純音測聽結(jié)果的可靠性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者bABR的V波反應(yīng)閾值與好耳在高頻處的純音聽閾值相差大時(shí)，可結(jié)合耳聲發(fā)射及聲反射是否引出等情況，綜合評估患者的聽力。最好能讓患者充分地理解純音聽閾值與其它聽力檢查結(jié)果不符，請患者加強(qiáng)配合再行純音測聽。

本研究為小樣本前瞻性試驗(yàn)，目的是小規(guī)模嘗試性摸索bABR能否應(yīng)用于聽力殘疾分級評定領(lǐng)域。納入的受試者絕大多數(shù)聽力正常，或存在雙側(cè)感音神經(jīng)性聽力障礙對稱性或不對稱性耳聾。實(shí)際臨床工作中接觸到的聽障患者，其聽力狀況復(fù)雜多樣，能夠囊括一切可能的耳聾類別，即各類聽損性質(zhì)、各級聽損程度與各式聽力曲線間繁多的組合。若將bABR真正用于聽力殘疾分級評定，還需將表現(xiàn)出這些耳聾類別的患者分別作為研究對象，探討他們的bABR優(yōu)勢，特別是圍繞bABR獲得的V波反應(yīng)閾值開展多方位探索；此外，這也需要大規(guī)模、多中心臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

4 結(jié)語

合理運(yùn)用客觀聽力檢查在聽力殘疾分級評定中發(fā)揮著重大的作用。參照現(xiàn)行的國家標(biāo)準(zhǔn)，聽力殘疾等級的評定歸根結(jié)底是以可靠的純音聽閾值為依據(jù)，而ABR、耳聲發(fā)射、聲反射等客觀聽力檢查的結(jié)果能和純音測聽的結(jié)果交互驗(yàn)證，可提升聽力殘疾分級評定的準(zhǔn)確度。純音測聽屬于行為測聽，通過對聽到的聲音做出行為反應(yīng)而得出聽敏度，由高級聽覺中樞參與完成。iABR及bABR屬于神經(jīng)電生理檢查，由瞬態(tài)聲誘發(fā)出從聽神經(jīng)上行至腦干區(qū)域純粹的生物電反應(yīng)，并無高級聽覺中樞參與其中的信號(hào)傳遞。故而V波反應(yīng)閾值不宜用來徹底地取代純音聽閾值估出聽力殘疾的等級。但bABR中兩側(cè)的V波反應(yīng)閾值與iABR中好耳側(cè)的V波反應(yīng)閾值相等，卻可大致反映出患者的好耳在高頻處的真實(shí)聽力狀況。且比起iABR，bABR的操作更加簡便，其V波反應(yīng)閾值處的V波幅度能夠持平或顯著增高。本研究是將bABR成功運(yùn)用于中國聽力殘疾分級評定領(lǐng)域研究的先驅(qū)，發(fā)現(xiàn)bABR具有可觀的優(yōu)勢，故而值得推廣。