彭會娟，祝英喬，張德智

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院腹部超聲科，吉林 長春 130000)

患者男，56歲，因肝右葉中分化肝細(xì)胞癌接受右半肝切除術(shù)及TACE術(shù)后2年，本次因“右上腹不適”就診；既往肝硬化病史5年，有肝癌家族史。查體未見明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白2.47 ng/ml；肝功能Child-Pugh分級為A級。超聲造影：于肝左外葉與左內(nèi)葉交界處探及低回聲結(jié)節(jié)，約17 mm×16 mm，造影動脈期呈高增強(qiáng)(圖1A)，門靜脈期呈等增強(qiáng)，延遲期顯示欠清。Gd-EOB-DTPA MRI：肝臟表面欠光滑，肝右葉部分肝組織缺如，殘肝無明顯腫大，肝左葉外側(cè)段鐮狀韌帶旁可見結(jié)節(jié)樣稍長T1稍長T2信號，最大徑約1.0 cm，邊界尚清，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及平衡期強(qiáng)化程度減低，肝膽特異期呈低信號(圖1B、1C)。影像學(xué)診斷：肝左葉肝細(xì)胞癌。多學(xué)科會診后認(rèn)為患者不適合再次接受手術(shù)治療，遂行融合影像技術(shù)輔助微波消融治療。消融前將肝膽特異期MRI與實(shí)時超聲圖像精確配準(zhǔn)融合，定位病灶后，將針尖追蹤裝置(eTRAXTM，CIVCO公司)固定于距消融針針尖170 mm處。全身麻醉后在超聲引導(dǎo)下將微波消融針穿刺入病灶內(nèi)，而后開始微波消融，消融頻率2 450 MHz，功率50 W，時間510 s。穿刺及消融治療過程中，通過融合成像實(shí)時觀察消融針尖與左肝管的空間位置關(guān)系(圖1D)，以避免損傷左肝管。術(shù)后2個月MRI顯示局部無腫瘤存活(圖1E)，隨訪2年無局部腫瘤進(jìn)展或肝內(nèi)復(fù)發(fā)。

圖1 右半肝切除后，左肝管旁肝細(xì)胞癌，Gd-EOB-DTPA MR肝膽特異期成像與實(shí)時超聲融合引導(dǎo)微波消融治療 A.術(shù)前超聲造影動脈期圖像； B、C.術(shù)前消融治療前Gd-EOB-DTPA MR肝膽特異期成像(B為軸位圖像，C為MPR斜位圖像)； D.影像融合引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針(箭示病灶；箭頭示左肝管)； E.術(shù)后2個月MRI

討論 目前微波消融治療腫瘤的安全性及療效已獲得臨床認(rèn)可，而選擇正確的影像學(xué)方法引導(dǎo)消融至關(guān)重要。多模態(tài)融合成像為微創(chuàng)治療危險部位腫瘤提供了更多機(jī)會。肝膽特異性對比劑Gd-EOB-DTPA能夠改善肝臟病變MR圖像質(zhì)量，清晰顯示肝內(nèi)膽管走行。通過Gd-EOB-DTPA MR肝膽特異期成像與實(shí)時超聲融合引導(dǎo)微波消融治療，可在術(shù)中清晰顯示消融針與肝內(nèi)膽管在三維空間中的解剖關(guān)系，有利于減少并發(fā)癥。本例常規(guī)消融局部的難度在于以下各點(diǎn)：①腫瘤鄰近左肝管，易損傷左肝管，甚至造成膽瘺；②患者右半肝已切除，以左半肝功能為主，如消融治療后損傷左肝管，會對肝功能影響較大；③由于病灶位置特殊，易造成消融不完全。出于上述考慮，選擇Gd-EOB-DTPA MR肝膽特異期成像與實(shí)時超聲融合引導(dǎo)微波消融治療，獲得了良好效果。