李青松，陳 瓏，劉一之，李 波，馬 圓

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215006)

急性后循環(huán)缺血性腦卒中約占缺血性腦卒中的20%[1]，但其死亡率、致殘率遠高于前循環(huán)缺血性腦卒中[2]。臨床研究[3-6]證實，前循環(huán)缺血性腦卒中患者可在機械取栓治療中獲益。后循環(huán)與前循環(huán)的血管解剖存在差異，而目前關于機械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中效果的報道相對較少[7]。本研究探討機械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者的臨床效果及預后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年7月15例于我院接受動脈內機械取栓治療的急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者，男11例，女4例，年齡30～80歲，平均(61.9±15.0)歲。納入標準：①年齡18～80歲；②存在明確的后循環(huán)神經功能缺損癥狀；③影像學檢查證實為椎-基底動脈系閉塞；④入院后均接受重組人組織型纖溶酶原(recombinant human tissue plasminogen， rt-PA)靜脈溶栓治療,溶栓效果均不佳；⑤發(fā)病至動脈內取栓治療時間≤24 h。排除標準：①有活動性出血或出血性疾病病史；②明顯的凝血功能異常；③影像學檢查提示大面積腦干梗死(梗死面積超過2/3腦干)；④預計生存期<90天；⑤伴有心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙。15例中，基底動脈閉塞12例，左、右椎動脈閉塞各1例，右側大腦后動脈P1段閉塞1例；合并高血壓12例，糖尿病6例，心房顫動3例；發(fā)病至入院時間為0.5～17.0 h，平均(6.87±5.99)h；入院時后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分(posterior circulation-Alberta stroke prognosis early CT score， pc-ASPECTS)為6～10分，平均(8.53±1.19)分,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評分為8～20分，平均(15.00±4.47)分。本研究經我院倫理委員會批準，患者或家屬對本研究知情并簽署手術同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zeego或Toshiba INFX-8000V DSA機為引導設備。于全身麻醉下經股動脈入路置入70 cm長6F動脈導管鞘，先以4F普通造影導管行全腦CTA以明確閉塞血管(圖1A)并評估側支循環(huán)代償情況；將動脈鞘選擇至椎動脈內，于同軸引導下以Navien或DAC中間導管選擇進入椎動脈；以微導管及微導絲于路圖下探查并通過閉塞段動脈至遠端血管腔內(圖1B)，將Solitaire AB取栓支架(4 mm×20 mm或6 mm×30 mm，依據(jù)閉塞段血管長度及直徑選擇)引入閉塞段；打開支架，待血流復流后使支架停留于狹窄段5 min(圖1C)，以50 ml注射器于中間導管尾部連接Y閥側壁處回抽，同時回收支架行動脈取栓。支架撤出體外后再次造影，如閉塞血管改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)≥2b級，且15 min后造影仍能維持mTICI≥2b級時結束治療；如初次取栓后無法維持前向血流(圖1D)則再次取栓(圖1E)。如取栓后閉塞血管仍存在嚴重狹窄、無法維持前向血流，可選擇施加補救措施(如球囊擴張及支架植入)。介入治療后，如患者前向血流能穩(wěn)定維持mTICI≥2b級，則認為血管再通治療成功(圖1F)。

1.3 評價指標 術中觀察血管再通及并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄股動脈穿刺至閉塞血管再通時間及取栓次數(shù)。術后24 h內觀察有無腦出血、腦梗死等不良反應。術后3個月隨訪，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評估患者預后，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示。以t檢驗比較預后良好與預后不良患者間年齡、發(fā)病至入院時間、入院時pc-ASPECTS、術前NIHSS評分、股動脈穿刺至閉塞血管再通時間及取栓次數(shù)的差異，采用Fisher確切概率法比較患者性別、并發(fā)疾病的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對15例患者均成功開通閉塞血管，血管成功再通率為100%(15/15)。術中未發(fā)生取栓相關并發(fā)癥。股動脈穿刺至閉塞血管再通時間為40～200 min，平均(85.67±45.11)min；每例取栓1～5次，平均(2.00±1.41)次。對1例行補救措施，即球囊擴張成形后植入支架。術后24 h內，1例發(fā)生腦出血，5例發(fā)生大面積腦梗死。術后3個月隨訪時，9例患者預后良好，5例預后不良，另1例因術后24 h內腦出血死亡(將死亡患者計入預后不良)。

與預后不良患者比較，預后良好患者發(fā)病至入院時間更短，入院時pc-ASPECTS更高，術前NIHSS評分更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；而二者年齡、性別、并發(fā)疾病、股動脈穿刺至閉塞血管再通時間及取栓次數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 預后良好與預后不良患者間基線資料及治療相關指標比較

圖1 患者男，41歲，急性后循環(huán)缺血性腦卒中 A.DSA示基底動脈中段以遠未見顯影(箭)； B.將微導絲、微導管通過閉塞血管段送至右側大腦后動脈P1段(箭)； C.透視下將取栓支架(Solitaire AB，4 mm×20 mm)釋放入閉塞血管段，箭示支架遠端標記； D.第1次取栓15 min后造影示基底動脈及右側大腦后動脈部分顯影(黑箭)，左側大腦后動脈未見顯影(白箭)； E.再次將取栓支架(Solitaire AB，4 mm×20 mm)于閉塞血管段釋放，箭示支架遠端標記； F.取栓15 min后于左椎動脈造影示基底動脈、雙側大腦后動脈顯影清晰(箭)

3 討論

前循環(huán)大血管急性閉塞患者發(fā)病4.5 h內靜脈內溶栓血管再通率不足40%[8]，機械取栓可提高閉塞血管再通率(85%～91%)及90天預后良好(mRS 0～2分)率(53%～71%)[3-6]。但目前鮮見大樣本、前瞻性研究證明機械取栓在后循環(huán)大血管閉塞中的有效性；部分小樣本、回顧性研究[9-10]報道，后循環(huán)大血管急性閉塞機械取栓治療后血管再通率為89%，死亡率12%～35%。相對于傳統(tǒng)靜脈溶栓治療對后循環(huán)閉塞血管的再通率(約50%)及預后良好率(約22%)明顯提高，死亡率(約50%)明顯降低[11]。本研究中對后循環(huán)急性缺血性腦卒中患者行動脈內機械取栓后閉塞血管再通率為100%(15/15)，術中無手術相關并發(fā)癥，術后3個月預后良好率為60.00%(9/15)，提示動脈內機械取栓治療后循環(huán)大血管急性閉塞安全、有效。

腦出血是動脈內機械取栓術后常見并發(fā)癥之一，主要原因為術中血管內膜損傷、缺血再灌注損傷、溶栓藥物及抗血小板、抗凝藥物作用等[9-10]。后循環(huán)供血部位為基本生命中樞，其發(fā)生出血的概率低于前循環(huán)，但一旦出血臨床后果更嚴重。本組15例患者中，術后24 h內1例(1/15，6.67%)發(fā)生腦出血，可能與缺血后再灌注損傷有關，提示對于取栓后成功復流的患者應嚴格控制腦灌注壓，適當給予清除氧自由基、改善局部缺血區(qū)組織代謝藥物，以降低術后缺血再灌注損傷風險。

關于取栓治療的急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者預后影響因素的相關研究[12-13]較少。本研究結果顯示，發(fā)病至入院時間較短的患者預后更好。建立卒中患者綠色通道、優(yōu)化卒中單元、完善卒中管理模式，縮短發(fā)病至入院就診時間及閉塞血管開通時間，可更早恢復閉塞大動脈的前向血流，并在時間窗內盡早挽救缺血半暗帶，改善患者預后。本研究中，預后良好患者術前NIHSS評分顯著低于預后不良者。NIHSS評分反映患者神經功能缺損程度，評分越高提示神經功能受損越嚴重、核心梗死區(qū)可能越大。NIHSS評分高者即使開通血管，可能從中獲益也有限。pc-ASPECTS是將Alberta早期卒中CT評分(Alberta stroke programme early CT score， ASPECTS)評價方法引入后循環(huán)缺血評估后提出的[14]，其滿分為10分，最低0分，分值越低，則已發(fā)生梗死的腦組織面積越大。本研究結果顯示，預后良好的患者入院時pc-ASPECTS顯著高于預后不良者，提示核心梗死區(qū)范圍越小取栓后可挽救的腦組織可能越多，預后越好。有研究[15]認為，隨著取栓次數(shù)增加，閉塞血管成功再通率可能降低，可能因為隨著取栓次數(shù)增加，血管內膜及穿支血管受損概率上升，即使閉塞血管最終被開通，患者也未必能夠獲益，故術者應盡量減少取栓次數(shù)，爭取在盡可能少的取栓次數(shù)中開通血管，以獲得良好預后。本研究中預后不良患者平均取栓次數(shù)為(2.50±1.76)次，但與預后良好者間差異無統(tǒng)計學意義，可能與病例數(shù)較少有關。

綜上所述，動脈內機械取栓治療后循環(huán)急性缺血性腦卒中安全有效；在成功開通閉塞血管的前提下，發(fā)病至入院時間越早、術前NIHSS評分越低及pc-ASPECTS越高者預后更好。但本研究僅為單中心回顧性研究，且樣本量較少，有待進一步完善。