張志躍，陳在飛，廖湘波，肖勁松，夏瑞濤，梁正忠

云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院個舊市人民醫(yī)院，云南個舊 661008

現(xiàn)如今隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于胸腰椎骨折的治療方式也不斷的進(jìn)行更新[1]。在傳統(tǒng)的開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)中，對于患者的創(chuàng)傷相對比較大，影響患者術(shù)后康復(fù)，而微創(chuàng)手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷比較小，有助于患者術(shù)后康復(fù)[2]。該文通過對該院2017年5月—2018年5月收治的42例患者開展回顧性分析，觀察并對比經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定與開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)對胸腰椎骨折的治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自該院收治的42例患者作為該次研究對象，將其分為觀察組與對照組（每組各21例），其中觀察組男性患者為13例，女性患者為8例，年齡為20~60歲，平均年齡為（42.12±5.98）歲；對照組男性患者為14例，女性患者為7例，年齡為21~61歲，平均年齡為（42.38±6.02）歲。 骨折根據(jù) Denis分型：觀察組：單純壓縮性骨折6例，爆裂粉碎性骨折 15例；對照組：單純壓縮性骨折8例，爆裂粉碎性骨折13例椎體。壓縮程度：觀察組壓縮＞1/4者10例，壓縮＞1/2者 11例；對照組壓縮＞1/4者12例，壓縮＞1/2者 9例，兩組均為單節(jié)段損傷。損傷節(jié)段：觀察組T 11 2例，T12 7例，L1 6例，L2 6例；對照組 T 11 3 例，T12 8例，L1 7例，L2 3例。 受傷至手術(shù)時間間隔1~7 d，平 均3.3 d。所有患者均無手術(shù)禁忌證，排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折合并椎管占位大于30%、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。將兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對照組實施開放椎弓根釘固定手術(shù)進(jìn)行治療：患者取俯臥位，進(jìn)行常規(guī)氣管插管，取損傷處中心點做切口，長度在10~12 cm，將傷椎以及上下椎體暴露于視野，通過透視觀察傷椎損傷情況并明確椎弓根螺釘以及傷椎固定位置，在傷椎以及上下椎體雙側(cè)椎弓根釘置入普通椎弓根螺釘，連接連桿，鎖緊并固定傷椎上的螺釘，適當(dāng)撐開傷椎椎弓根與連接棒遠(yuǎn)近端，上緊尾帽固定椎弓根螺釘，C臂透視椎體復(fù)位良好，留置傷口引流，最后縫合切口。

觀察組實施經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定手術(shù)進(jìn)行治療：通過C型臂X線透視明確傷椎以及上下椎體椎弓根位置，并進(jìn)行投影標(biāo)記，取傷椎上下椎體雙側(cè)椎弓根投影標(biāo)記為中心點，做長約1.5 cm切口，以方便椎弓根釘植入，使用穿刺針確定進(jìn)針點，使用C臂機(jī)透視確認(rèn)穿刺針經(jīng)皮穿刺于椎弓根中柱，將芯抽出，置入導(dǎo)針后將穿刺針拔除，同樣的方法置入另外3枚導(dǎo)針，并以此導(dǎo)入工作套筒，空心公絲鉆擴(kuò)大入釘點并攻絲，一次將4枚適宜長度的椎弓根釘置入椎體，然后將固定棒置入椎弓根螺釘尾槽內(nèi)，上尾帽，用撐開器適當(dāng)撐開復(fù)位，調(diào)整椎體高度及后凸角度，上緊尾帽，C臂透視椎體復(fù)位良好，沖洗傷口后縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

將兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等手術(shù)指標(biāo)以及椎體前緣高度比和椎體后凸Cobb角等指標(biāo)進(jìn)行觀察比較。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究中涉及到的計數(shù)資料和計量資料運用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，分別運用[n(%)]和（±s）來表示，χ2和t進(jìn)行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

微創(chuàng)組患者切口均一期愈合，無感染及切口血腫形成。開放組2例患者切口愈合不良，存在滲液。經(jīng)反復(fù)換藥，3~4周后愈合。對所有患者進(jìn)行隨訪，時間為12~24個月，均出現(xiàn)感染、制定不良等并發(fā)癥，無螺釘、斷釘退出，骨折順利愈合，術(shù)后1年左右固定均去除。見圖1~4。

圖1 術(shù)前x片檢查提示胸12椎體壓縮骨折

圖2 術(shù)前MR檢查提示胸12椎體新發(fā)壓縮骨折

圖3 術(shù)后1個月

圖4 術(shù)后1個月

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及評估術(shù)后引流量指標(biāo)，結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)后引流量（mL）觀察組（n=21）對照組（n=21）術(shù)中出血量（mL）t值 P值89.15±6.59 90.89±7.21 0.816 3 0.419 2(113.25±16.21)#332.12±28.13 30.893 2 0.000 0(27.13±3.38)#243.21±41.85 23.583 9 0.000 0

2.3 兩組患者治療效果比較

對比兩組治療效果，結(jié)果顯示：兩組治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療效果比較（±s）

表2 兩組患者治療效果比較（±s）

組別 椎體前緣高度比（%） 椎體后凸Cobb角（°）觀察組（n=21）對照組（n=21）t值P值93.12±5.29 93.38±4.76 0.167 4 0.867 9 11.32±2.08 12.25±2.49 1.313 5 0.196 5

3 討論

胸腰椎骨折特別是胸腰結(jié)合段骨折是臨床中相對比較常見的骨折類型，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，帶給患者極大的疼痛感，若處理不當(dāng)，可能引起如骨折移位致截癱、胸腰椎后凸畸形、遠(yuǎn)期腰痛等并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響患者身體健康。其胸腰椎骨折的治療方法要根據(jù)骨折類型及程度所決定，在外科手術(shù)治療中，主要是以促進(jìn)骨折愈合和恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)為目的，盡可能減少因骨折移位導(dǎo)致的神經(jīng)損傷或者骨折畸形愈合導(dǎo)致的脊柱畸形，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[3-4]。

開放椎弓根釘固定手術(shù)是傳統(tǒng)的治療胸腰椎骨折的方法，其優(yōu)勢主要是撐開骨折、進(jìn)行力學(xué)支撐，進(jìn)而恢復(fù)椎體形態(tài)[5]，必要時可同時進(jìn)行后路減壓，但手術(shù)時，往往需要將椎旁肌肉剝離撐開，以此擴(kuò)大手術(shù)視野并暴露入釘點，但因為脊神經(jīng)后支附著于橫突間韌帶以及乳副突韌帶處，容易因牽扯過度等操作，造成神經(jīng)的損傷，并且患者住院時間較長、術(shù)中出血量較多，疼痛程度較大，容易因患者長期臥床引起肢體僵硬，甚至容易引起活動障礙、頑固性腰痛等相關(guān)并發(fā)癥[6-7]。

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定手術(shù)則是經(jīng)過椎旁肌纖維置入椎弓根釘，極大程度的減少了對椎旁肌的創(chuàng)傷，進(jìn)而減少對脊神經(jīng)后支的損傷[8]。其優(yōu)勢主要是對患者的創(chuàng)傷較小、出血量較少、疼痛程度較輕，術(shù)后恢復(fù)快，有效促進(jìn)患者的康復(fù)，有助于患者早日下床活動，減少遠(yuǎn)期腰痛。但是，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定手術(shù)對于醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的要求較高，所以在進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定手術(shù)治療胸腰椎骨折患者時，要根據(jù)患者自身實際情況以及醫(yī)院的硬件設(shè)施來開展[9]。

該次研究中，觀察組實施經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定手術(shù)進(jìn)行治療，對照組實施開放椎弓根釘固定手術(shù)進(jìn)行治療，對比兩組患者手術(shù)指標(biāo)以及治療效果，結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量（89.15±6.59 min、（113.25±16.21）mL、（27.13±3.38）mL等手術(shù)指標(biāo)明顯比對照組患者 （90.89±7.21）min、332.12±28.13）mL、（243.21±41.85）mL 要優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；觀察組患者椎體前緣高度比、椎體后凸 Cobb 角（93.12±5.29）%、11.32±2.08）°和對照組患者（93.38±4.76）%、12.25±2.49）°比較，無明顯差異（P＞0.05）。 賈建忠等[10]相關(guān)研究中，患者術(shù)中出血量是(80.8±17.8)mL,手術(shù)時間是(85.0±8.4)min,住院時間是(6.8±0.8)d，術(shù)后引流量是(3.2±0.8)mL,患者術(shù)后5~7 d都能戴腰圍支具進(jìn)行下床活動，患者術(shù)后沒有發(fā)生嚴(yán)重傷口感染癥狀、椎弓根釘脫出情況、醫(yī)源性神經(jīng)根損傷現(xiàn)象、椎弓根釘斷裂狀況等并發(fā)癥。和本文結(jié)果具有一定相似性，表明該文結(jié)果有效性，和以上研究不同的是，該文不僅分析經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定手術(shù)治療胸腰椎骨折患者的效果，還將比較了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定手術(shù)和開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)分別用于胸腰椎骨折患者治療的效果，充分表明對胸腰椎骨折患者予以經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)勢。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定手術(shù)具有出血較少、創(chuàng)傷較小的特點，能夠改善患者生活質(zhì)量，加快患者術(shù)后康復(fù)，值得在臨床中推廣和應(yīng)用。