文·王振坤

抗HBV藥物不就是治療慢性乙肝嗎，怎么還有五大適應(yīng)癥呢？

第一個適應(yīng)癥——慢性乙肝。被診斷為慢性乙肝后，同時滿足以下二個條件，就可以應(yīng)用抗病毒藥物：1、HBeAg陽性乙肝，HBV DNA大于或等于20000IU/mL（相當(dāng)于105拷貝/mL）；HBeAg陰性乙肝，HBV DNA大于或等于2000IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）。2、ALT水平一般要求持續(xù)升高大于或等于二倍正常值上限（80單位以上）。

第二個適應(yīng)癥——HBV相關(guān)的肝硬化。被醫(yī)生診斷為乙肝后，如有肝硬化的客觀依據(jù)，無論ALT和HBeAg的情況如何，都需要接受抗HBV藥物治療。這類肝硬化患者接受抗病毒治療，可以阻止病情進(jìn)展，阻抑從代償期向失代償期過渡，還有預(yù)防或推遲肝癌發(fā)生之作用。

第三個適應(yīng)癥——乙肝相關(guān)性肝癌。早期應(yīng)用抗病毒藥物，可有延長患者生命、提高患者總體生存期的作用。乙肝相關(guān)性肝癌在外科手術(shù)切除、肝動脈化學(xué)治療栓塞、放射治療、消融治療等等，可能導(dǎo)致HBV復(fù)制活躍，建議抗病毒治療，優(yōu)先選用恩替卡韋或替諾福韋。

第四個適應(yīng)癥——某些乙肝帶毒者。在無癥HBV攜帶者中，約有10%甚至更多的人之肝臟具有不同程度的炎癥或肝纖維化，極個別的還可見肝硬化。怎樣找到“攜帶者”中需要給予抗病毒治療的人呢？我國慢性乙肝防治指南提出：年齡超過35歲、有肝癌家族史的高HBV載量的帶毒者需要考慮抗病毒治療。

另外，所有乙肝帶毒者都應(yīng)定期接受醫(yī)學(xué)監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)肝臟有明顯炎癥或纖維化，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗病毒治療。雖然肝穿剌活檢因是創(chuàng)傷性檢查，但無創(chuàng)性檢測如肝瞬時彈性成像，再結(jié)合其他肝纖維化標(biāo)志物檢查，也可發(fā)現(xiàn)肝臟的病變，并在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗病毒藥物，還是可行的。要強調(diào)指出，無創(chuàng)檢查并不能完全取代肝穿剌病理檢查，必要時也要接受肝活檢。

第五個適應(yīng)癥——抗病毒藥物的預(yù)防性應(yīng)用。1、預(yù)防HBV的母嬰傳播。當(dāng)母體病毒載量較高時，則應(yīng)給予母親抗病毒藥物預(yù)防性治療，專家推薦替諾福韋、替比夫定、拉米夫定。在知情同意的情況下按要求服用，阻斷率可達(dá)到95%～ 100%。2、預(yù)防肝移植后乙肝再復(fù)發(fā)。在肝移植前要給予抗病毒作用強、耐藥發(fā)生率低的抗病毒藥，如替諾福韋和恩替卡韋，把患者體內(nèi)的病毒載量降到最低限度，防止肝移植后再感染；對于肝移植后再感染風(fēng)險低者，術(shù)前直接給予替諾福韋或恩替卡韋，術(shù)后無需使用乙肝免疫球蛋白，對于肝移植后再感染風(fēng)險高者，也可給予替諾福韋或恩替卡韋服用，并需聯(lián)合乙肝免疫球蛋白。肝移植后，要求終身服用抗病毒藥物，以防止乙肝復(fù)發(fā)。3、預(yù)防應(yīng)用化學(xué)藥物和免疫抑制劑后乙肝的復(fù)發(fā)。HBV感染者往往因為伴發(fā)腫瘤（癌癥）或其他疾病，需要化療或免疫抑制藥物，由于免疫功能受到損害，使本來潛伏狀態(tài)或免疫抑制狀態(tài)的病毒得到“解放”和激活，約有20%—50%出現(xiàn)不同程度的HBV再活動，重者甚至發(fā)生急性肝衰竭和死亡。因此，對有HBV感染背景的患者，應(yīng)用化療或免疫抑制劑時，必須給予抗HBV藥物。4、預(yù)防隱匿性HBV感染者病情加重——有的患者曾檢查過乙肝二對半全都是陰性，在因某些疾病住院時需要應(yīng)用化療或免疫抑制劑治療，在治療中，卻發(fā)現(xiàn)肝臟損傷嚴(yán)重，檢查HBV DNA竟然陽性，病毒載量也高，這就是隱匿性乙肝在作祟。有的隱匿性乙肝，雖然HBsAg為陰性，HBV DNA陽性，但血清抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc也是陽性，沒有任何癥狀，給人以“乙肝恢復(fù)期”、“帶毒者”的印象，用免疫抑制藥后卻會導(dǎo)致乙肝病情加重。所以對需要化療或免疫抑制藥物的患者，盡管一般的HBV標(biāo)志物陰性，都要再查一查HBV DNA，如陽性，則要給予抗病毒藥物預(yù)防性治療。對隱匿性乙肝的認(rèn)識正在深入，故專列一小節(jié)討論，應(yīng)加以重視。

凡是需要長期服用抗病毒藥物的患者，都推薦抗病毒效力強、不容易發(fā)生病毒變異的恩替卡韋和替諾福韋，一般不推薦替比夫定和拉米夫定，更不推薦干擾素類藥物。