胡 琦，郎 穎，徐 寧，張麗虹，馬國棟

(寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

目前我國每6人中就有1名老年人，到2040年這一比例將達(dá)到3∶1[1]。老年人占比增速遠(yuǎn)高于世界平均水平，加之上世紀(jì)人口政策影響，當(dāng)前老年人多處于“四二一”家庭結(jié)構(gòu)中，家庭撫養(yǎng)比攀升，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老已無法滿足養(yǎng)老需求。人口老齡化以及其帶來的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)壓力已成為我國亟待解決的問題[2]。為了解決這一問題，2015年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，明確支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融合發(fā)展等五大重點(diǎn)工作方向[3]。2016年，衛(wèi)計(jì)委、民政部公布《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案》，共計(jì)36項(xiàng)，促使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作逐步落地[4]。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，以“醫(yī)”為基礎(chǔ)，“養(yǎng)”為核心，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化的新型模式[5，6]。如圖1所示，“醫(yī)”指疾病診斷和治療服務(wù)，具體包括全科醫(yī)療、老年病、慢性病管理等；“養(yǎng)”包括疾病預(yù)防和康復(fù)關(guān)懷服務(wù)，具體包括體檢、檢測等全方位健康管理服務(wù)以及康復(fù)、臨終關(guān)懷、文化生活等專業(yè)康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍然還處于初級(jí)階段，正在經(jīng)歷從頂層設(shè)計(jì)階段向模式探索階段的轉(zhuǎn)換，相關(guān)服務(wù)沒有統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文旨在關(guān)注寧夏銀川市老年人個(gè)體付費(fèi)習(xí)慣，了解寧夏銀川市老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的支付意愿，分析其支付意愿影響因素，為健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，加快銀川市老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本次調(diào)查從銀川市城區(qū)所轄3個(gè)區(qū)(興慶區(qū)、金鳳區(qū)、西夏區(qū))，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取4個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)抽取50名60歲及以上老年人進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)，在選取攔截樣本時(shí)調(diào)查組綜合考慮所選對(duì)象的年齡、性別等分布特征，保證樣本具有代表性。本次調(diào)查總計(jì)抽取了樣本600名，有效問卷591份，有效率98.50%。

1.2 研究方法

本研究采用自行設(shè)計(jì)的問卷，經(jīng)信效度檢驗(yàn)合格后進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括：人口社會(huì)學(xué)基本情況、身體健康情況、養(yǎng)老方式以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求及支付意愿情況等幾方面內(nèi)容。采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及核查，采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，主要統(tǒng)計(jì)分析方法有：描述性統(tǒng)計(jì)分析、χ2檢驗(yàn)以及Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式圖

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在591名研究對(duì)象中，男女比例為1∶1.5；55.26%的老年人年齡于60～70歲，80歲以上老人占調(diào)查總?cè)藬?shù)的6.87%；婚姻狀況中以已婚人數(shù)為主，占總?cè)藬?shù)的78.57%；文化程度在初中及以下占比最高，為58.77%；退休前職業(yè)分布較為均勻；個(gè)人月收入方面，仍有32.51%的老年人表示自己月收入低于500元，其收入主要來源于退休金和子女供給，分別占39.59%和20.82%；52.84%的調(diào)查對(duì)象表示自己患有一種或多種慢性疾病；醫(yī)療保險(xiǎn)方面則以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為主，分別為64.54%和19.62%；養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，66.42%的調(diào)查對(duì)象購買了城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，沒有購買任何養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人占總調(diào)查人數(shù)18.54%；目前養(yǎng)老方式仍以傳統(tǒng)居家養(yǎng)老為主，約為86.35%；48.68%的老人選擇同子女居住在一起；目前生活的主要困擾方面，32.14%的調(diào)查對(duì)象選擇了疾病困擾。

2.2 銀川市城區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合認(rèn)知和支付意愿情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銀川市城區(qū)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式了解仍處于較低水平，有61.50%的老人表示自己從未聽說過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，聽說過但不了解的占26.44%，基本了解的僅占10.03%，僅有2.03%表示對(duì)此模式十分了解。在支付意愿方面，在了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式后，有56.74%的老年人表示愿意為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付一定費(fèi)用。

2.3 銀川市老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿影響因素分析

2.3.1 模型選擇

本文所分析的老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付的意愿是指老年是否愿意支付醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式以獲取養(yǎng)老服務(wù)。根據(jù)既有研究，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿的影響因素涉及面廣，既有外部因素的影響，也有內(nèi)部因素的影響；既受到受訪者個(gè)人特征的影響，又受社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響；既包括客觀因素的影響，又包括主觀因素的影響，但對(duì)于支付意愿最終結(jié)果只可能有兩個(gè)，即“愿意”和“不愿意”，是一個(gè)二分類變量，因此對(duì)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿的分析屬于離散選擇問題，而二元Logistic模型是對(duì)被解釋變量是二分類變量進(jìn)行多元回歸分析的有效模型。因此，本文選擇二元Logistic模型進(jìn)行老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿的影響因素分析。

2.3.2 影響因素分析

本文利用SPSS 20.0軟件對(duì)樣本分別采用Enter方式(模型一)和Forward Stepwise方式(模型二)進(jìn)行回歸分析。如表1所示，模型一和模型二中僅列出了顯著水平≤0.05的變量。同時(shí)，從表1的Wald檢驗(yàn)值和Nagelkerke R2的顯著性可以看出，模型二優(yōu)于模型一，因此，本文的分析和討論部分均圍繞模型二得出。

由模型二可知，文化程度、退休前職業(yè)、個(gè)人月收入、是否患有慢性疾病、家庭居住情況、目前家庭生活困擾和當(dāng)前養(yǎng)老方式是影響老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿的主要因素，由此可知個(gè)人特征和家庭特征是影響老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿的主要因素。

3 討論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策宣傳力度，提高老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老認(rèn)知程度

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銀川市城區(qū)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式知曉情況并不樂觀，有61.50%的老人表示自己從未聽說過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，有56.74%的老年人在了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式后，表示愿意為接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)支付一定費(fèi)用。雖銀川市早在2015年就開始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，但這一調(diào)查結(jié)果與我國其他地區(qū)相關(guān)研究相比[7，8]，處于相對(duì)較低的水平。這可能是由于這種新型養(yǎng)老方式推行時(shí)間較短，相關(guān)部門宣傳力度不足，加之老年人獲得信息渠道有限所致。以家庭或傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主要載體的養(yǎng)老模式仍占據(jù)當(dāng)前養(yǎng)老市場的主導(dǎo)地位。因此，針對(duì)這些問題及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合認(rèn)知度較低的現(xiàn)狀，相關(guān)部門及市場參與者應(yīng)根據(jù)老年人文化程度普遍不高、接收信息渠道多為電視、報(bào)紙等途徑的認(rèn)知特點(diǎn)，關(guān)注老年人生活習(xí)慣，安排形式多樣的活動(dòng)，宣傳講解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將其“健康老齡化”理念融入家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中去，提高社會(huì)認(rèn)知度，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)造良好社會(huì)氛圍。同時(shí)，也應(yīng)對(duì)其子女進(jìn)行相關(guān)的教育工作，鼓勵(lì)老年人接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這樣的新型養(yǎng)老模式，幫助老年人安享晚年。

表1 銀川市老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿的logistic模型回歸結(jié)果

注：① 文化程度以小學(xué)及以下為參照；退休前職業(yè)以公務(wù)員為參照；個(gè)人月收入以<1000為參照；是否患有慢性疾病以是為參照；居住情況以一室一廳為參照；目前家庭生活主要困擾以經(jīng)濟(jì)困難為參照；當(dāng)前養(yǎng)老方式以居家養(yǎng)老為參照。②*P<0.05；**P<0.01

3.2 根據(jù)老年人不同需求，建立多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場

通過回歸分析可知，文化程度、退休前職業(yè)、個(gè)人月收入、是否患有慢性疾病、家庭居住情況、目前家庭生活困擾和當(dāng)前養(yǎng)老方式是影響銀川市老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付意愿的主要因素。老年人文化程度越高，其支付意愿就越強(qiáng)，這是由于隨著文化水平的提高，其對(duì)新型養(yǎng)老模式了解程度越高，越易擺脫傳統(tǒng)觀念；老年人收入越高，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的支付意愿越強(qiáng)烈，這是由于當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的收費(fèi)水平仍偏高，收入水平限制了其支付能力；患有慢性病的老年人相較于未患病的老年人更愿意為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付一定費(fèi)用，這可能是因?yàn)榛悸〉睦先艘L期奔波于醫(yī)院與家庭之間，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老方式恰好解決這一問題，讓他們享受到高質(zhì)量的老年生活。綜上，說明個(gè)人特征和家庭特征等現(xiàn)實(shí)因素在一定程度上限制了老年人支付能力和支付意愿。

因此，在發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)時(shí)，可以借鑒國外醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做法，由專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)老年人的健康情況進(jìn)行全面評(píng)估后，給出專業(yè)化養(yǎng)老建議。同時(shí)，供應(yīng)方在將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)推向市場時(shí)要充分考量銀川市老年人的實(shí)際情況、支付能力等問題，根據(jù)老年人不同支付意愿養(yǎng)老需求，進(jìn)行分級(jí)管理，精準(zhǔn)抓住銀川市老年人市場需求，提供多元化、便捷優(yōu)質(zhì)的符合銀川市實(shí)際的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，分別收養(yǎng)基本生活自理能力程度不同的老年人，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)體系的內(nèi)部整合[9]，讓老年人真正做到“老有尊嚴(yán)”，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

3.3 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)惠政策

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品，政府應(yīng)發(fā)揮市場主導(dǎo)作用[10]。銀川市當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，舉辦主體多為政府[11]。因此，政府相關(guān)部門發(fā)揮市場主導(dǎo)作用，通過提高社會(huì)保障水平，如建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)基金之外的、統(tǒng)籌互濟(jì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金，為老年人保持最起碼尊嚴(yán)的制度保障[12]。保監(jiān)會(huì)也應(yīng)大力鼓勵(lì)商業(yè)健康和養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展，解決社保基金壓力。亦或是將老年福利與老年保健醫(yī)療結(jié)合起來，將老年護(hù)理服務(wù)市場化，允許民間力量參與，促進(jìn)長期護(hù)理系統(tǒng)的可持續(xù)性[13]。此外，民政部門在一定程度上給予經(jīng)濟(jì)困難的老年人經(jīng)濟(jì)支持，幫助老年人享受高質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。