我國(guó)DRGs醫(yī)保支付制度探索性發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)分析及啟示

朱李婷，南瑞琥，成 穎，張 華

(東南大學(xué)丁家橋校區(qū)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210000)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展以及人類生產(chǎn)生活的進(jìn)步，公共衛(wèi)生與人體健康越來(lái)越受人類重視，疾病對(duì)健康的威脅是阻礙人類社會(huì)進(jìn)步的一大障礙，因而與疾病治療相關(guān)的行業(yè)發(fā)展備受關(guān)注。醫(yī)療行為支出費(fèi)用的結(jié)算支付一直以來(lái)是各國(guó)政府關(guān)注的問題，解決醫(yī)療費(fèi)用支付的困難，不僅能維持社會(huì)的穩(wěn)定及持續(xù)發(fā)展，還能有效解決“看病貴”這一社會(huì)問題。DRGs(Diagnosis Related Groups)全稱疾病診斷相關(guān)分類法，是由美國(guó)學(xué)者John Thompson與Robert Fetter在1968-1973 年提出[1]。它以國(guó)際疾病編碼ICD 10及手術(shù)編碼ICD 9為基礎(chǔ)，依據(jù)病人的性別、年齡、主要臨床診斷、附加診斷、住院天數(shù)、合并癥、并發(fā)癥、有無(wú)手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素進(jìn)行分組，將符合特定條件的病人歸入診斷相關(guān)組，從而方便進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付等管理的一種新型付費(fèi)模式。推行DRGs能從根本上減少醫(yī)療行為所導(dǎo)致的資源浪費(fèi)、工作效率低下、醫(yī)療質(zhì)量差等問題，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配利用、醫(yī)療質(zhì)量的提升以及醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步優(yōu)化。

作為全世界公認(rèn)的先進(jìn)付費(fèi)方式，全面實(shí)現(xiàn)以DRGs為主的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度是國(guó)際學(xué)者及醫(yī)療相關(guān)部門不斷努力的方向。本文在梳理我國(guó)部分試點(diǎn)地區(qū)有關(guān)DRGs的實(shí)際探索基礎(chǔ)上，對(duì)比分析了各試點(diǎn)地區(qū)在DRGs實(shí)行過程中所遇到的問題，并結(jié)合西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)未來(lái)更多DRGs試點(diǎn)地區(qū)的嘗試提供參考建議，以期形成中國(guó)特色的DRGs付費(fèi)制度，推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療體系改革走向更高更遠(yuǎn)，更好的服務(wù)于社會(huì)。

1 中國(guó)DRGs醫(yī)保付費(fèi)體系探索嘗試

相對(duì)于美國(guó)、德國(guó)及日本等發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)看，中國(guó)正處于蓬勃發(fā)展階段，社會(huì)各個(gè)方面發(fā)展得如火如荼，其中醫(yī)療體制也處于不斷改進(jìn)創(chuàng)新的發(fā)展階段。在這一時(shí)期，積極尋求適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域建設(shè)需要，綜合考慮人口基數(shù)大、人口老齡化嚴(yán)重等基本社會(huì)問題的醫(yī)保制度十分必要。DRGs作為國(guó)際先進(jìn)的費(fèi)用結(jié)算模式便成為我國(guó)試點(diǎn)研究的重點(diǎn)。

北京是我國(guó)最早開展DRGs試點(diǎn)的地區(qū)。2011年7月20日，北京市人力資源與社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、發(fā)改委等四部門聯(lián)合舉辦了“北京市按病種分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)工作啟動(dòng)暨試點(diǎn)醫(yī)院簽約儀式”[2]，標(biāo)志著我國(guó)正式進(jìn)入DRGs付費(fèi)發(fā)展階段。

DRGs雖為先進(jìn)的付費(fèi)制度，在西方國(guó)家的嘗試也被視為是成功性的探索發(fā)展，但是我國(guó)作為人口大國(guó)，地域廣闊、經(jīng)濟(jì)及文化等發(fā)展水平參差不齊，這使得DRGs在國(guó)內(nèi)的推廣困難重重，試點(diǎn)醫(yī)院的探索過程艱難而又漫長(zhǎng)。

本文分別選取經(jīng)濟(jì)條件較為優(yōu)越、醫(yī)療資源豐富的金華市，首家縣級(jí)公立醫(yī)院試水DRGs的云南祿豐縣第一人民醫(yī)院，將DRGs主要運(yùn)用于以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心的江蘇省人民醫(yī)院為典型代表，探尋在我國(guó)各地區(qū)發(fā)展不均勻情況下，DRGs試點(diǎn)的有效性及可行性。

1.1 浙江金華市公立醫(yī)院實(shí)行DRGs支付方式改革概況

金華是一座經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r較為良好的城市，醫(yī)療資源豐富，這是實(shí)行DRGs較為優(yōu)越的條件。根據(jù)金華市衛(wèi)生體制改革有關(guān)部門下發(fā)的通知，金華市最先在市區(qū)和東陽(yáng)市開展按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)和按病種付費(fèi)支付方式改革，以發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用。

1.1.1 基本情況

在參照美國(guó)的DRGs、北京的DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，金華市綜合考慮地區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用情況、GDP發(fā)展水平、物價(jià)水平等因素后，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況開展了DRGs探索。金華市市區(qū)疾病診斷分組采用符合國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷相關(guān)組分組技術(shù)確定分組辦法。根據(jù)市人力社保局2017年12月在《金華醫(yī)?！安〗M點(diǎn)數(shù)法”支付方式改革評(píng)估報(bào)告》大會(huì)上的介紹，金華市已形成了595個(gè)疾病分組，正式開始實(shí)行DRGs付費(fèi)制。

1.1.2 具體措施

金華在總額預(yù)算下，實(shí)行主要住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs付費(fèi)，并在DRGs疾病分組的基礎(chǔ)上引入了點(diǎn)數(shù)法，將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算[3]。病組點(diǎn)數(shù)是由基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)(病組住院均費(fèi)用與市住院均費(fèi)用之比)及差異系數(shù)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病種住院均費(fèi)用與市本病種住院均費(fèi)用之比)乘積所確定。最終費(fèi)用結(jié)算就是根據(jù)單元點(diǎn)數(shù)的醫(yī)保資金價(jià)格與所對(duì)應(yīng)的分組病種所計(jì)算的點(diǎn)數(shù)來(lái)決定。而在病組基準(zhǔn)分值確定上則依據(jù)各病組之間所需平均住院費(fèi)用的比例關(guān)系進(jìn)行。在住院病人分值確定上，分值方式又按照住院過程是否完整、是否納入“床日費(fèi)用結(jié)算”病例、無(wú)法分入已有病組病例以及病人出院后10日內(nèi)再次以同一病組住院病例進(jìn)行了細(xì)化，以避免分組中分值確定出現(xiàn)偏差失誤。這種細(xì)化的分組使DRGs推行更加簡(jiǎn)便易行。

1.1.3 效果評(píng)價(jià)

金華在實(shí)行上述的DRGs與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合后，預(yù)期通過點(diǎn)數(shù)計(jì)算進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清算，從而降低參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)間也將由于醫(yī)保資金的分配與點(diǎn)數(shù)密切關(guān)聯(lián)而更加積極主動(dòng)，減少資源浪費(fèi)，使費(fèi)用控制更加精確，在減輕醫(yī)療資源使用不合理的同時(shí)，保證一定程度的解決醫(yī)療質(zhì)量低下的問題，降低分解住院情況的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)院整體績(jī)效的目標(biāo)。

2016年醫(yī)保年度，金華醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率7.11%，低于預(yù)期的7.5%；金華市區(qū)住院患者均次醫(yī)療費(fèi)用從9741元降到9571元。其中，金華市中心醫(yī)院全部病組均次費(fèi)用同比下降241元，獲得結(jié)余留用收益147萬(wàn)元[4]，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)保基金支出合理增長(zhǎng)。

1.1.4 缺陷與建議

由于試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)院之間的水平不一，加之目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)還沒有建立完備的住院病人電子信息記錄系統(tǒng)[5]，各醫(yī)院部門之間也可能出現(xiàn)由于多個(gè)診斷而導(dǎo)致的主要診斷不明確，形成分組相互交叉狀況，使得DRGs病種分組有可能涵蓋不全，醫(yī)生在進(jìn)行疾病分組時(shí)產(chǎn)生困惑，造成分組錯(cuò)誤，影響費(fèi)用結(jié)算。DRGs分組并非一勞永逸，要不斷隨樣本數(shù)據(jù)的更新進(jìn)行改進(jìn)，及時(shí)糾偏是一個(gè)長(zhǎng)期任務(wù)，需要相關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)督及修正，不斷完善地方特色的DRGs。

1.2 云南祿豐縣公立醫(yī)院DRGs探索發(fā)展概況

1.2.1 基本情況

云南省祿豐縣是首個(gè)試水DRGs的縣級(jí)醫(yī)院，其中以祿豐縣人民醫(yī)院為典型。祿豐縣人民醫(yī)院一直積極探索，尋求適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的醫(yī)療付費(fèi)政策。在先后經(jīng)歷按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、按床日分段付費(fèi)后，于2013年進(jìn)行按疾病診斷分組付費(fèi)制度。

1.2.2 相關(guān)措施

在有關(guān)衛(wèi)生部門專家的統(tǒng)計(jì)測(cè)算以及科學(xué)的分組后，祿豐縣最終確定了以“DRGs運(yùn)行期五不變[6]”為典型特征的DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)總共包括261個(gè)病組數(shù)，并制定了以按月為時(shí)段計(jì)算、結(jié)余歸醫(yī)院所有、超支由醫(yī)院承擔(dān)、期限為一年不變的政策。此外，為了實(shí)現(xiàn)以最少的醫(yī)療衛(wèi)生消耗治好疾病的改革目的，醫(yī)院采取了獎(jiǎng)勵(lì)政策，即對(duì)于每月低于一定范圍標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于費(fèi)率超標(biāo)嚴(yán)重科室進(jìn)行扣獎(jiǎng)措施。這種激勵(lì)方針使得科室部門積極嚴(yán)格按照DRGs的操作制度嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)推進(jìn)改革向前影響深刻。將病案室升級(jí)為病案科也是祿豐試點(diǎn)一大特色，在進(jìn)行DRGs過程中，科學(xué)化的管理是必要的，病案室專業(yè)人才的培養(yǎng)能保證病種分組的工作準(zhǔn)確無(wú)誤，病案首頁(yè)管理精確性能保證分組不出錯(cuò)[7]，這樣直接避免了費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤以及由此而引發(fā)的費(fèi)用糾紛問題。

祿豐縣人民醫(yī)院試行DRGs撬動(dòng)了醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制的改革，試運(yùn)行階段也取得了一定的成績(jī)。該院院長(zhǎng)稱，2013年開始醫(yī)院門診次均費(fèi)用為128.33元，住院次均費(fèi)用為2538.48元，藥品收入占總業(yè)務(wù)收入的占比為31.99%，這些與全國(guó)同類醫(yī)院相比，均有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[8]。

1.2.3 存在的問題

最突出的問題之一就是分組依據(jù)不統(tǒng)一[9]。由于各個(gè)地方采用不同的疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)，所以導(dǎo)致病種分組出現(xiàn)分歧。祿豐縣人民醫(yī)院所使用的為國(guó)際編碼，與原衛(wèi)生部門北京版ICD編碼內(nèi)容無(wú)法對(duì)應(yīng)，造成一系列問題[6]。其次，醫(yī)生對(duì)于編碼及分組的認(rèn)識(shí)不夠明確，造成分組差異較大，費(fèi)用偏差較高，甚至有故意將患者分入費(fèi)用較高組的現(xiàn)象，從而形成放大效應(yīng)。這些問題在后期的實(shí)踐過程中都需要認(rèn)真處理，以使醫(yī)改真正有價(jià)值。

1.3 江蘇省人民醫(yī)院DRGs系統(tǒng)運(yùn)行試點(diǎn)探索

1.3.1 基本情況

江蘇省人民醫(yī)院在2016年初成立專門的項(xiàng)目組，全面學(xué)習(xí)DRGs在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域的先進(jìn)理念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在掌握醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)情況的基礎(chǔ)上，建立了江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效管理的指標(biāo)體系，在經(jīng)過幾個(gè)月的內(nèi)部調(diào)試后，最終于2017年11月1日上線。

1.3.2 省人民醫(yī)院現(xiàn)行DRGs管理制度特點(diǎn)

江蘇省人民醫(yī)院DRGs管理制度的啟動(dòng)先主要運(yùn)用于醫(yī)療質(zhì)量的管理和完善病案首頁(yè)，然后進(jìn)一步過渡到醫(yī)療費(fèi)用的管理上。其次，管理系統(tǒng)上線，也將直接反映醫(yī)院醫(yī)生在工作上的問題，及時(shí)掌握包括全院、科室、主診組、醫(yī)生不同級(jí)別服務(wù)廣度，以及服務(wù)難度評(píng)價(jià)包括時(shí)間效率、費(fèi)用效率等，捕獲醫(yī)療信息更加真實(shí)可信，為DRGs發(fā)展尋求可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)，更好助力醫(yī)院管理。

由于江蘇省推行DRGs的最初目的在于進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量管理，因此，在實(shí)際費(fèi)用結(jié)算方面還未有有關(guān)研究資料表明其在醫(yī)療費(fèi)用改善上的優(yōu)勢(shì)。但江蘇省人民醫(yī)院DRGs也面臨應(yīng)該以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)去衡定醫(yī)療行為管理效率的提升問題。所以江蘇省人民醫(yī)院DRGs的實(shí)際運(yùn)行依舊需要不斷總結(jié)并提出問題，進(jìn)而進(jìn)一步完善。

2 試點(diǎn)地區(qū)問題分析及參照性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

按照DRGs的分組定義，疾病歸組后按不同病種差別收費(fèi)是將原付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費(fèi)借以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但試點(diǎn)地區(qū)卻同時(shí)面臨一些分組上的問題：比如像云南省祿豐縣所表現(xiàn)出來(lái)的分組交叉重復(fù)及金華市醫(yī)院分組依據(jù)不統(tǒng)一等。而實(shí)際上這些問題是關(guān)乎DRGs是否能真正意義上為醫(yī)院的收費(fèi)及醫(yī)療效率的提升作出改善的關(guān)鍵，只有妥善處理好，才能保證該制度的平穩(wěn)運(yùn)行并測(cè)得實(shí)際操作的價(jià)值究竟有多高。

那么，究竟國(guó)外是如何進(jìn)行在上述問題上的應(yīng)對(duì)的呢。根據(jù)我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)所反映出來(lái)的問題，就國(guó)外情況做了梳理總結(jié)。如美國(guó)為適應(yīng)每個(gè)患者的疾病特點(diǎn)以及經(jīng)濟(jì)能力的需求，在第三代及第五代DRGs精髓的基礎(chǔ)上，制定了國(guó)際化的單病種分組系統(tǒng)，它包括330個(gè)基礎(chǔ) DRGs分組，每個(gè)基礎(chǔ)的DRGs分組包括3個(gè)嚴(yán)重性程度次級(jí)分組，附加兩個(gè)誤差型國(guó)際單病種分組共計(jì)992個(gè)DRGs分組，成功應(yīng)用于美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)付費(fèi)制度[10]。而德國(guó)則是直接以立法形式規(guī)定費(fèi)用的結(jié)算必須依據(jù)DRG支付，此外他們還直接規(guī)定以澳洲分類系統(tǒng)AR-DRG為德國(guó)DRG的版本[11]，這樣就以強(qiáng)制性的方式解決了可能出現(xiàn)的分組差異問題。

此外，德國(guó)、美國(guó)等還分別通過建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督審查體系[11]來(lái)規(guī)避醫(yī)療質(zhì)量不合格的行為發(fā)生、建立HAC計(jì)劃[12]減少院內(nèi)獲得性并發(fā)癥、采取配套激勵(lì)制度用以獎(jiǎng)勵(lì)重復(fù)住院率降低的科室等。這些問題雖然在當(dāng)下我國(guó)試點(diǎn)中表現(xiàn)的并不明顯，但在未來(lái)繼續(xù)完善推進(jìn)亦或試點(diǎn)面積進(jìn)一步擴(kuò)大時(shí)也可能面臨。因此，應(yīng)該積極的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，主動(dòng)思考可能面臨的難題而采取預(yù)先處理方式，更高效率的保證制度的推行。

3 未來(lái)如何應(yīng)對(duì)發(fā)展新趨勢(shì)

正如《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》所指，要與國(guó)際接軌，探尋適宜我國(guó)發(fā)展的DRGs。從上文試點(diǎn)的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，DRGs的推行將有利于緩解我國(guó)所面臨的醫(yī)療困境，改變當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)“看病貴”問題，提升醫(yī)療效率，促進(jìn)醫(yī)院管理及服務(wù)水平的優(yōu)化，合理分配醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)最高層次的醫(yī)療需求。具體來(lái)說(shuō)，要著重做好以下工作，為醫(yī)保改革添磚加瓦。

3.1 建立激勵(lì)的績(jī)效政策。

云南祿豐縣人民醫(yī)院的改革證明，好的政策一定要配套更積極的管理模式。不論在試點(diǎn)階段還是全國(guó)范圍內(nèi)的普遍推行時(shí)期，好的激勵(lì)績(jī)效政策是提升全院工作水平的最好方式，要以獎(jiǎng)勵(lì)的方式鼓勵(lì)大家多采取創(chuàng)新性的、高效率的醫(yī)療行為方式，進(jìn)而助力DRGs改革。

3.2 病案首頁(yè)相關(guān)系統(tǒng)的統(tǒng)一與專業(yè)化

付費(fèi)方式需要強(qiáng)有力的信息化系統(tǒng)作為支撐，并且對(duì)信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性都有較高的要求，病歷首頁(yè)信息的填寫與錄入在這里就體現(xiàn)了關(guān)鍵性的作用。從市級(jí)改革試點(diǎn)金華市到縣級(jí)試點(diǎn)祿豐縣，有關(guān)研究均提到了疾病分組的不確定性問題[6]。因此，應(yīng)該學(xué)習(xí)國(guó)外在統(tǒng)一規(guī)范分組方面的相關(guān)舉措，制定統(tǒng)一的病案首頁(yè)信息填寫標(biāo)準(zhǔn)，提供統(tǒng)一的電子病歷信息錄入系統(tǒng)，以保證分組不出錯(cuò)，將對(duì)應(yīng)疾病完全按照病人的實(shí)際情況進(jìn)行歸組，有效實(shí)現(xiàn)DRGs在費(fèi)用支付方面的目標(biāo)，通過精細(xì)化的結(jié)算方式，避免不必要的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用收取，切實(shí)解決“看病貴”問題。

3.3 跟蹤DRGs支付的年度變化，定期更新完善病種分組。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，疾病的治療有新的方案及手術(shù)操作時(shí)，如果原有的分組沒有包括此類創(chuàng)新性臨床醫(yī)療行為的疾病編碼，那么可能會(huì)抑制醫(yī)學(xué)創(chuàng)新性發(fā)展。在確立新的分組之前，費(fèi)用結(jié)算方式難以確定。因此，要成立年度審查小組，經(jīng)常性識(shí)別醫(yī)療隱患和風(fēng)險(xiǎn)[13]，改進(jìn)流程、完善系統(tǒng)。定期或者不定期進(jìn)行審查，更新分組；有創(chuàng)新型手術(shù)及其他操作時(shí)應(yīng)及時(shí)向DRGs審核部門專家小組進(jìn)行反饋，評(píng)審時(shí)如有依據(jù)就應(yīng)及時(shí)添加進(jìn)去；對(duì)當(dāng)年的實(shí)施效果進(jìn)行總結(jié)，從臨床部門實(shí)際操作的反饋中決定是否需要剔除原來(lái)的分組或者增添新組。以不斷“踢出收進(jìn)”的方式，解決病種分組涵蓋范圍過大的問題，精益求精，使疾病歸組精細(xì)化，達(dá)到快而精確的分組目標(biāo)。

3.4 宣傳倡導(dǎo)

要積極宣傳現(xiàn)行政策，不光面對(duì)已經(jīng)實(shí)行DRGs的醫(yī)院，還要將有關(guān)DRGs政策的知識(shí)普及至全國(guó)各地區(qū)、各等級(jí)醫(yī)院，倡導(dǎo)醫(yī)院組織學(xué)習(xí)、個(gè)人自主學(xué)習(xí)相關(guān)政策規(guī)定及制度模式，為推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院制度運(yùn)行及管理做鋪墊。