仇賽云，李 智，楊 蕊，劉錦桃，沈建華

(1.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051；2.云南省醫(yī)學信息研究所，云南 昆明 650031)

5歲以下兒童死亡率(U5MR)是衡量兒童生存狀況，反映兒童生活的社會經(jīng)濟環(huán)境以及衛(wèi)生保健等條件的一項聯(lián)合國千年發(fā)展目標的指標，也是世界衛(wèi)生統(tǒng)計指標(Werld Health Statistics，WHS)。U5MR是衡量兒童福利水平和變化速度的公認標準，這一指標衡量的是多種投入和發(fā)展過程的最終結果。U5MR作為衡量一個國家或地區(qū)兒童健康的重要指標，90年代世界兒童問題首腦會議提出，降低U5MR是對兒童生存和發(fā)展的優(yōu)先采取的行動之一。2000年9月，聯(lián)合國總部將U5MR列為千年發(fā)展目標四(MDG4)，該目標要求從1990到2015年，全球U5MR降低2/3[1]。

本文收集1960-2015年全球各區(qū)域/次區(qū)域、1991-2015年中國及2000-2015年云南U5MR，回顧性分析5歲以下兒童死亡率變化趨勢和中國2000-2014年5歲下兒童主要死亡原因變化，為有關部門制定相應防治措施提供決策支持與科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全球資料來自世界衛(wèi)生組織(WHO)[2]、聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)[3]、聯(lián)合國人口基金會(UNFPA)[4]，國內(nèi)資料來自5歲以下兒童死亡監(jiān)測資料和《中國統(tǒng)計年鑒》[5]。

1.2 方法

對收集到的數(shù)據(jù)進行整理后，利用SPSS 15.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并做升降趨勢檢驗(Cox-stuart檢驗)。

2 結果

2.1 全球各區(qū)域U5MR變化

千年發(fā)展目標(MDG)是從1990到2015年間，將U5MR降低2/3的目標[1]，即降幅≥66.7%。全球U5MR 到2015年已在2000年基礎上下降了48.2%，2015年比1990年下降了51.1%。從世界區(qū)域來看，非洲(撒哈拉沙漠以南非洲、東非和南部非洲、西非和中部非洲、中東和北非地區(qū))、南亞地區(qū)、亞洲部分地區(qū)下降幅度都<66.7%，見表1[1，6，7]。

2.2 中國U5MR及死因變化

1991-2015年，我國新生兒死亡率(NMR)、嬰兒死亡率(IMR)、五歲以下兒童死亡率(U5MR)總體上呈現(xiàn)持續(xù)、大幅下降趨勢(見表2)，3項指標的年均降幅均超過7%。與1991年相比，2013年3項指標均實現(xiàn)了80%的平均降幅，提前實現(xiàn)了千年發(fā)展目標降低兒童死亡率目標[8]。3個指標經(jīng)升降趨勢檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。2012年U5MR為13.2‰，較1991年的61.0‰下降了78.4%。城市的U5MR由1991年的20.9‰下降到5.9‰，下降了71.8%；農(nóng)村的U5MR由1991年的71.1‰下降到16.2‰，下降了76.6%。1991-2012年，農(nóng)村的U5MR始終高于城市，但下降速度明顯高于城市，其中1991-2001年下降速度較快，2002-2012年趨于平緩。而城市U5MR在1991年已經(jīng)處于較低的水平，所以下降速度相對較慢。農(nóng)村與城市U5MR的差距由1991年的3.4倍縮小到2012年的2.7倍。

2000-2014年，中國嬰兒期和5歲以下兒童主要死因變化和構成比是不同的，2000年嬰兒死亡前五位死因依次為早產(chǎn)或LBW、肺炎、出生窒息、先心病、腹瀉；2014年依次為出生窒息、肺炎、早產(chǎn)或LBW、先心病。5歲以下兒童死亡前五位死因在2000年時依次為早產(chǎn)或LBW、肺炎、出生窒息、先心病、腹瀉；2014年依次為出生窒息、肺炎、早產(chǎn)或LBW、意外窒息、先心病。見表3。

表1 1960-2015年世界各區(qū)域、次區(qū)域五歲以下兒童死亡率 ‰

表2 1991-2015年中國監(jiān)測地區(qū)5歲以下兒童死亡率 ‰

表3 中國嬰兒、5歲以下兒童死亡主要死因、死亡率和構成比

資料來源：全國婦幼衛(wèi)生三網(wǎng)監(jiān)測

2.3 云南U5MR變化及死因

云南15年間NMR、IMR和U5MR均呈持續(xù)下降趨勢，對2000-2014年U5MR作升降趨勢檢，P<0.01，可判定云南2000-2014年U5MR有明顯下降趨勢，見表4。

3 討論

從全球而言，千年發(fā)展目標(MDG)是指從1990到2015年，將U5MR降低2/3的目標，1990-2015年U5MR已呈明顯下降趨勢，但仍未實現(xiàn)將千年發(fā)展目標[1-3]，且世界存在很大地區(qū)差異，欠發(fā)達地區(qū)仍是減少兒童死亡的重點和難點。

3.1 全球各區(qū)域、次區(qū)域U5MR變化趨勢

U5MR全球平均水平存在很大地區(qū)差異，低死亡率主要集中在歐洲，高死亡率集中在非洲。從世界區(qū)域來看，非洲(撒哈拉沙漠以南非洲、東非和南部非洲、西非和中部非洲、中東和北非地區(qū))、南亞地區(qū)、亞洲部分地區(qū)下降幅度都<66.7%。隨著時間的推移，低死亡率國家增多，高死亡率國家數(shù)減少。非洲地區(qū)和最不發(fā)達地區(qū)U5MR最高。

據(jù)聯(lián)合國兒童基金會、世界衛(wèi)生組織、世界衛(wèi)生銀行等部門聯(lián)合發(fā)布的《兒童死亡率水平及趨勢2015》報告顯示，全球5歲以下兒童死亡數(shù)已經(jīng)從1990年的1270萬降低到了2015年的590萬[9]。5歲以下兒童死亡的主要原因為早產(chǎn)并發(fā)癥、肺炎、分娩期并發(fā)癥、腹瀉、敗血癥、瘧疾，近半數(shù)的兒童死亡與營養(yǎng)不良有關。究其原因，基礎設施、醫(yī)療設施的不完善以及經(jīng)濟水平落后帶來的貧窮和惡劣的生活環(huán)境是導致非洲和不發(fā)達地區(qū)U5MR較高的主要因素，經(jīng)濟增長的不平衡是造成世界各區(qū)域U5MR巨大差距的根本原因。減少不平等，惠及最脆弱的新生兒、幼兒和母親，對于實現(xiàn)杜絕可預防的兒童死亡和確保兒童無一落后的可持續(xù)發(fā)展目標是至關重要的。

表4 云南省2000-2014年5歲以下兒童死亡率 ‰

資料來源：2000-2014年云南省5歲以下兒童死亡監(jiān)測資料

3.2 中國U5MR變化趨勢

1991-2015年，我國U5MR總體上呈現(xiàn)持續(xù)、大幅下降趨勢，農(nóng)村的U5MR始終高于城市，但下降速度明顯高于城市，農(nóng)村與城市U5MR的差距由1991年的3.4倍縮小到2012年的2.7倍，這與國家社會、經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)等的發(fā)展密不可分。25年間，中國政府隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和衛(wèi)生狀況的改善，以及多年來我國政府實施了許多針對孕產(chǎn)婦及新生兒的專項婦幼衛(wèi)生項目，例如“降消”項目、許多貧困地區(qū)國際合作婦幼衛(wèi)生項目、新生兒復蘇項目、兒童疾病綜合管理以及農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目等。通過這些項目的實施使得我國U5MR明顯下降，提前實現(xiàn)了降低五歲下兒童死亡率的目標。多年來，政府加強了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療及衛(wèi)生保健事業(yè)的建設和發(fā)展，因此農(nóng)村地區(qū)U5MR下降幅度較大。

雖然我國U5MR下降明顯，實現(xiàn)了將U5MR降低2/3的MDG目標，兒童健康狀況持續(xù)改善，但仍和全球各區(qū)域一樣存在很大地區(qū)差異。我國城鄉(xiāng)的收入差距和醫(yī)療衛(wèi)生保健資源分配不均是造成農(nóng)村地區(qū)U5MR高于城市的重要原因之一。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年，農(nóng)村與城市U5MR分別為20.1‰和7.3‰，農(nóng)村U5MR是城市的2.8倍。早產(chǎn)及低出生體重、肺炎、出生窒息、先天性心臟病仍是5歲以下兒童的主要死因。五歲以下死亡年齡構成、早期新生兒死亡占比新生兒死亡、新生兒死亡占比嬰兒死亡、嬰兒死亡占比5歲以下兒童死亡的比例均在60%以上[4，8]。如果要使U5MR繼續(xù)降低，就需要結合各地經(jīng)濟發(fā)展水平、財政衛(wèi)生投入、人均GDP等因素，把婦幼工作重點放到基層，把更多醫(yī)療衛(wèi)生資源配置到貧困地區(qū)和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。

3.3 云南省U5MR變化趨勢

2000-2014年云南省U5MR有明顯下降趨勢，前五位死因依次為早產(chǎn)或LBW、出生窒息、肺炎、先天性心臟病和腹瀉等。云南1989-2011年住院分娩數(shù)據(jù)統(tǒng)計，60,379名新生兒LBW發(fā)生率為7.3%(4421/603790)，影響LBW的因素如孕周、產(chǎn)婦年齡<20歲和>35歲、母親的身高和體重均為危險因素[10]。另一資料統(tǒng)計亦顯示，云南1988-2006年住院分娩37,282名新生兒中LBW發(fā)生率為7.9%，對影響因素的8個可疑危險因素進行Logistie多元回歸分析。最終進入模型的因素有農(nóng)村、女孩、孕周、產(chǎn)次(3次及收上)、雙胎、早產(chǎn)和出生年代[11]。新生兒窒息死亡已為中國和云南省新生兒三大死亡原因之一，分別占新生兒死亡的11.4.%～19.2%。分娩時發(fā)生窒息而導致腦癱、學習困難和終身殘疾的每年有100多萬兒童[12]，我國現(xiàn)有腦癱600萬人以上[13]，6省的調(diào)查患病率為1.28%～2.70%[13]。新生兒極其脆弱，最易因缺氧引起全身臟器損傷，而腦損傷與肺損傷是新生兒致死致殘的重要原因。降低新生兒死亡率是控制U5MR的關鍵途徑，因此要通過改善分娩、加強護理等減少新生兒致死致殘。

2000年以來，云南省降低U5MR的主要經(jīng)驗是多措并舉，一是完善制度建設，加強高危兒管理，把好兒童安全管理關；二是完善網(wǎng)絡建設，加強新生兒危重救治，把好兒童安全的救治關；三是爭取財政投入，加大資金保障，把好危急新生兒的安全保障關；四是創(chuàng)新評審機制，加強死亡評審，把好兒童安全評審關。云南省U5MR經(jīng)過多年努力快速下降，已經(jīng)逐漸進入到一個平臺期，進一步降低的難度加大。從服務供給看，婦幼健康服務資源總量不足、質(zhì)量不高、結構不合理、分布不均勻、信息化水平低下、管理體制過死等問題仍然十分明顯。每千人擁有的產(chǎn)、兒科醫(yī)師數(shù)量離全國平均水平還有較大差距，縣級產(chǎn)科、兒科危急重癥搶救能力嚴重不足。城鄉(xiāng)和地區(qū)之間婦幼健康指標差距依然明顯，改善邊遠地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)兒童健康狀況仍然是重點和難點。

3.4 建議和措施

以上數(shù)據(jù)分析提示，盡管全球U5MR逐年降低，但仍未實現(xiàn)降低2/3的千年發(fā)展目標，全球各區(qū)域/次區(qū)域U5MR均存在很大地區(qū)差異，欠發(fā)達地區(qū)仍是減少兒童死亡的重點和難點。降低全球U5MR任重而道遠，防控重點應放在非洲和亞洲。防控感染性疾病是中、高死亡率國家的有效措施，防控非感染性疾病是低死亡率國家的重要措施，加大衛(wèi)生投入是進一步降低全球U5MR的重要途徑。

兒童死亡率的降低與很多因素有關，尤其是為新生兒提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務應有所加強，更好地預防和治療兒童疾病、提高兒童營養(yǎng)和免疫覆蓋率、提供水和衛(wèi)生設施等。應針對主要問題采取多種切實有效的措施，把工作重點放到基層，把更多醫(yī)療衛(wèi)生資源配置到貧困地區(qū)和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，以進一步降低我國U5MR。以重大項目為抓手，解決兒童衛(wèi)生領域難點問題，如嬰幼兒營養(yǎng)不良、出生缺陷等。推進適宜技術培訓，加強5歲以下兒童死亡監(jiān)測網(wǎng)絡和監(jiān)測隊伍建設，保證監(jiān)測資料的可靠性。解決衛(wèi)生領域難點問題，進一步加強衛(wèi)生服務體系建設，加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設，增加兒童醫(yī)院數(shù)量，加強兒童衛(wèi)生人才隊伍建設，提高兒童衛(wèi)生服務能力。

具體建議：一是要著重降低5歲以下兒童首位死亡構成比——新生兒死亡率。各級醫(yī)療保健機構要加強孕期保健工作，提高孕產(chǎn)期保健質(zhì)量，做好高危妊娠管理，預防早產(chǎn)兒和低出生體重兒的出生；提高各級醫(yī)療保健機構對早產(chǎn)兒的護理和救治水平，降低早產(chǎn)兒和未成熟兒的死亡率。加強圍產(chǎn)保健工作，提倡住院分娩，做好產(chǎn)時保健，正確處理產(chǎn)程，防治胎兒宮內(nèi)窘迫；加強產(chǎn)科和新生兒科的結合，積極推廣新生兒蜜息復蘇技術，提高窒息搶救質(zhì)量，加強窒息搶救成功后新生兒的管理，以降低新生兒室息死亡率。二是加強先天異常的防治工作。婦幼保健人員必須具備較全面的遺傳優(yōu)生知識，嚴把婚前、孕前咨詢關，對有遺傳缺陷和陽性家族史的夫婦進行產(chǎn)前診斷。要做好孕產(chǎn)期保健工作，指導孕婦避免濫用藥物和接觸有害物質(zhì)，預防缺陷兒的出生。三是要發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，積極改善醫(yī)療衛(wèi)生保健條件，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的投入，鞏固和健全農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)，加強農(nóng)村基層衛(wèi)生服務的管理，培養(yǎng)穩(wěn)定的基層衛(wèi)生醫(yī)療保健隊伍，規(guī)范農(nóng)村基層衛(wèi)生機構的醫(yī)療行為，建立完善的轉診制度；改善貧困農(nóng)村地區(qū)的生存環(huán)境，包括提供安全飲用水、衛(wèi)生狀況以及居住條件的改善，有效降低N5MR。