趙紅宇

【摘 要】 目的：觀察呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練對職業(yè)性呼吸功能損傷的臨床療效。方法：按照肺功能、心肺運(yùn)動試驗測試結(jié)果選取45例職業(yè)性肺損傷患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，通過有氧訓(xùn)練、呼吸肌抗阻訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練的方法進(jìn)行訓(xùn)練，1～2次/日，10日/療程，每個療程間隔10d以上，共5個療程，所有患者訓(xùn)練前后均進(jìn)行FEV1/FVC、FEV1%pred、Peak VO2/kg測試。結(jié)果：本研究A、B、C三組康復(fù)訓(xùn)練前后比較，F(xiàn)EV1/FVC與訓(xùn)練前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05）;FEV1%pred與訓(xùn)練前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Peak VO2/kg與訓(xùn)練前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練可以改善職業(yè)性肺損傷后呼吸肌功能下降而導(dǎo)致的運(yùn)動耐量下降，可提高患者日常生活活動能力，為職業(yè)性呼吸功能損傷患者臨床康復(fù)治療提供一個可靠的治療選擇方案。

【關(guān)鍵詞】 職業(yè)性肺功能損傷;呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練;肺功能;心肺運(yùn)動試驗

【中圖分類號】R493 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）4-0089-04

根據(jù)我國職業(yè)病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)顯示，目前，我國職業(yè)病人數(shù)逐年增多，職業(yè)病已經(jīng)成為危害勞動者健康地疾病，塵肺病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，急慢性職業(yè)中毒也時有發(fā)生[1]。塵肺病是以肺組織纖維化為主全身性疾病，目前全世界尚無有效治療手段，塵肺患者多數(shù)并發(fā)有慢性阻塞性肺疾病、肺心病等;急慢性職業(yè)中毒中常見為吸入刺激性或窒息性氣體造成呼吸系損傷、導(dǎo)致肺功能損害多見[2]。目前塵肺和職業(yè)中毒導(dǎo)致肺功能損害藥物治療效果欠佳，患者生存質(zhì)量和生活質(zhì)量差。周玉蘭等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉后，患者缺氧狀況改善，肺功能指標(biāo)均有改善。嚴(yán)蓉等[4]研究發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)能夠降低塵肺患者的焦慮抑郁程度，提高生活質(zhì)量。肺康復(fù)是依據(jù)患者的總體病情做出1個詳細(xì)的評估，然后進(jìn)行一系列有計劃的運(yùn)動治療、教育行為改變等干預(yù)，其主要目的是改善慢性肺部疾病患者的生活質(zhì)量。但目前對呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練方法和治療療程沒有明確方案，隨意性大，這樣可能造成醫(yī)療資源浪費和治療效果差。因此，本研究對職業(yè)性呼吸功能損傷后的患者，通過肺功能檢查達(dá)到COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行呼吸肌康復(fù)訓(xùn)煉，觀察呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練對肺功能改善情況，為其臨床康復(fù)治療提供更為可靠的治療方法和評價依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年1月至2014年12月經(jīng)云南省職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)按照《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 70-2002）[5]及（GBZ70-2009）[6]確診的塵肺及《職業(yè)性刺激性化學(xué)物至慢性阻塞性肺疾病》（GBZ/T237-2011）[7]男性患者45例，按照慢性阻塞性肺疾病肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，將患者分為A、B、C 3組，F(xiàn)EV1/FVC<70%、FEV1%pred≥80%、Peak VO2/kg18～21mL/min/kg為A組15例;FEV1/FVC<70%、50%≤FEV1%pred<80%、Peak VO2/kg15～17.9mL/min/kg為B組15例;FEV1/FVC<70%、FEV1%pred< 50%、Peak VO2/kg<15mL/min/kg為C組15例;患者肺功能檢測存在通氣功能不可逆損傷;年齡29～77歲，平均（58.74±10.90）歲，身高162～170.5cm，平均（167.79±4.92）cm，體重54～68kg，平均（64.29±9.58）kg，上述人群均排除感染、結(jié)核、腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、肌肉疾病。所有患者均同意進(jìn)行本研究。本研究A、B、C 3組在肺功能、心肺運(yùn)動試驗測試時，A組全部完成了康復(fù)訓(xùn)練前后的測試;B組全部完成了康復(fù)訓(xùn)練前的測試，康復(fù)訓(xùn)練后的測試有2例患者在運(yùn)動中出現(xiàn)心電圖ST-T改變而停止測試;C組全部完成了康復(fù)訓(xùn)練前的測試，康復(fù)訓(xùn)練后的測試有3例患者在運(yùn)動中出現(xiàn)心電圖ST-T改變而停止測試，有4例患者在運(yùn)動中出現(xiàn)氧飽和度下降至85%以下而停止測試，有1例患者在運(yùn)動中出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛而停止測試。A、B、C三組中，排除沒能完成測試的，其余患者在康復(fù)訓(xùn)練前的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法 在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，均按要求行相關(guān)訓(xùn)練1～2次/日，10日/療程，共5個療程治療，包括：有氧訓(xùn)練、呼吸肌抗阻訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練。在訓(xùn)練期間如病情有加重，應(yīng)該減少訓(xùn)練量，或者停止訓(xùn)練，重新開始訓(xùn)練時，必須從低訓(xùn)練量開始，逐漸增加，以免造成訓(xùn)練損傷。

1.2.1 有氧訓(xùn)練 訓(xùn)練前根據(jù)心肺運(yùn)動試驗檢測的無氧閾AT（Anaerobic Threshold）值對應(yīng)的功率（Power）或/和心率為運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動方式選用運(yùn)動平板訓(xùn)練、功率車訓(xùn)練、八段錦訓(xùn)練3種，運(yùn)動頻率和時間為：八段錦訓(xùn)練每日清晨訓(xùn)練1次，每次20min;運(yùn)動平板訓(xùn)練每日下午1次，每次15min;功率車訓(xùn)練每日下午1次，每次15min;

1.2.2 呼吸肌抗阻訓(xùn)練 呼吸肌是由膈肌、肋間肌、腹肌和其它輔助呼吸肌肉組成，膈肌是最重要的呼吸肌，呼吸肌抗阻訓(xùn)練可有效改善呼吸肌功能下降，其訓(xùn)練主要以組合康復(fù)訓(xùn)練器械訓(xùn)練為主，針對各群呼吸肌適度負(fù)重訓(xùn)練，患者取坐位，訓(xùn)練每群肌肉時每個動作做20次/組，每天每個動作訓(xùn)練1～2組，起始負(fù)重不宜過大，重量逐漸加至適度，每個動作之間休息3～5min，以患者自訴疲勞不適為止。

1.2.3 縮唇呼吸訓(xùn)練 縮唇呼吸通過增加呼氣時氣道阻力而增加氣道支撐力，緩解外周小氣道塌陷、閉合，對改善肺通氣功能有一定作用。其具體訓(xùn)練為：患者取坐位或站立位，保持姿勢舒適，在平靜呼吸時，吸氣后用嘴呼氣，呼氣過程嘴唇收縮呈吹口哨狀緩慢呼氣，吸呼氣比保持1∶[KG-*3/5]2～3，每次10min，開始每日1～2次，以后根據(jù)情況延長每日訓(xùn)練時間或/和訓(xùn)練次數(shù)。

1.3 評價方法 各組除治療前分組時行肺功能及心肺運(yùn)動試驗測試，每療程治療結(jié)束后都行一次同樣測試。

1.3.1 測試設(shè)備 肺通氣功能和心肺運(yùn)動試驗均采用德國耶格（Jaeger）公司CareFusion旗下生產(chǎn)的Master Screen CPX心肺功能儀，功率加載設(shè)備為德國Ergoline公司生產(chǎn)的Ergoselect 200P功率車，定標(biāo)氣體為：16.02%的O2，4. 96%的CO2，氮氣（N2）平衡氣，每次測試前都進(jìn)行系統(tǒng)校準(zhǔn)。

1.3.2 測試方法 系統(tǒng)校準(zhǔn)完畢后行靜息肺功能及心肺運(yùn)動試驗測試。

靜息肺功能（Pulmonary Function Test，PFT）測試：囑受試者取站位，佩戴面罩，檢查面罩無漏氣后接傳感器系統(tǒng)，每次檢測之前都由醫(yī)師講解示范檢查要領(lǐng)，直至受試者領(lǐng)會，每項測試至少測量3次以上，選擇結(jié)果最佳1次，測試前患者吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑200μg，休息15～20min后進(jìn)行測試;肺功能根據(jù)2014版GOLD指南采用第1秒用力呼氣末容積/用力肺活量（FEV1 / FVC）﹤70%者，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比（FEV1%pred）進(jìn)行肺功能損害嚴(yán)重程度分級，分為輕度（≥80%）、中度（50%～）、重度（30%～）[KG-*3]及極重度（﹤30%）[8]。預(yù)計值計算參照1988年建立的中國成人肺功能正常預(yù)計值公式[9]。

心肺運(yùn)動試驗（Cardiopulmonary Exercise Test，CPET）測試： CPET是目前唯一能夠精確定量運(yùn)動耐量的手段，雖然在診斷方面還不如常規(guī)肺功能更有價值，但是它在判斷評估治療效果、指導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練等方面有著重要的用途[10]。其可了解患者運(yùn)動時的心肺功能及運(yùn)動能力，制定個體化的運(yùn)動處方，在保證患者安全的前提下獲得較好的康復(fù)效果[11]。CPET測試總體是安全的，運(yùn)動導(dǎo)致患者死亡率為2/10萬～5/10萬[10]。為保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，操作者實施測試應(yīng)對儀器設(shè)備校準(zhǔn)、選擇適合的運(yùn)動方案、試驗執(zhí)行的過程等方面質(zhì)量控制;選擇患者符合適應(yīng)癥、禁忌癥要求，按試驗要求行測試前患者準(zhǔn)備;測試時用頭帶固定面罩，檢查面罩無漏氣后連接流量傳感器及氣體采樣管，連接十二導(dǎo)心電電極，用血氧飽和度傳感器夾于受試者的耳垂上，騎坐于功率車上調(diào)整座位適宜高度，功率加載采用癥狀限制的連續(xù)斜坡式遞增方式Ramp10方案，功率車的功率單位用電功率計表示為瓦（Watt，W），O2和CO2的測定采用“breath by breath”的方式自動進(jìn)行氣體分析測定，保持運(yùn)動測試時間在6～12min之間，以獲得有效的代謝信息;采用美國胸科協(xié)會/美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ATS/ACCP）目前對肺損傷嚴(yán)重程度評價中添加的最大攝氧量（VO2max）作為指標(biāo)，最大攝氧量（VO2max）和峰值攝氧量（Peak VO2/kg）是反映個體在最大運(yùn)動量時心肺攝氧能力的指標(biāo)，也同樣是評價運(yùn)動耐量的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。根據(jù)最大攝氧量（VO2max）范圍在>25、22～25、18～21、15～17、<15mL/min/kg由輕到重來評價肺損傷的嚴(yán)重程度及運(yùn)動耐力[10]，最大攝氧量（VO2max）以L/min或mL/min/kg表示;實際測試時非運(yùn)動員群體中的大多數(shù)人均難以達(dá)到VO2max的測試標(biāo)準(zhǔn)，于是采用峰值攝氧量（Peak VO2/kg）來表述不符合VO2max測試標(biāo)準(zhǔn)的攝氧量的最高值，Peak VO2/kg具有較高的再測信度，是一項穩(wěn)定性較好的測試指標(biāo)[12]。本研究所采用的CPET預(yù)計值公式參照2003年ATS/ACCP中CPET指南推薦的方式[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練前后的數(shù)據(jù)采用方差分析和配對t檢驗的方法進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究A、B、C 3組康復(fù)訓(xùn)練前后比較，F(xiàn)EV1/FVC與訓(xùn)練前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05）;FEV1%pred與訓(xùn)練前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Peak VO2/kg與訓(xùn)練前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

在我國，隨著工業(yè)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，職業(yè)活動中吸入生產(chǎn)性粉塵及有毒有害氣體引起的呼吸系統(tǒng)功能損傷的發(fā)病率逐年增加，但目前治療尚無特殊方法，所以呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練逐漸受到重視?？祻?fù)訓(xùn)練可預(yù)防疾病的加重和病情反復(fù)發(fā)作，改善缺氧，促進(jìn)痰液排出，提高呼吸效率，增強(qiáng)體質(zhì)和改善日常生質(zhì)量，從而延緩肺功能下降。

本研究選用有氧訓(xùn)練、呼吸肌抗阻訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練前后比較，F(xiàn)EV1/FVC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Peak VO2/kg與訓(xùn)練前比較，3組均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但B組患者的改善最為明顯;分析原因發(fā)現(xiàn)，A組運(yùn)動耐量受損不明顯，普遍存在訓(xùn)練時依從性不夠理想，C組運(yùn)動耐量受損明顯，行訓(xùn)練時常不能完全堅持，B組常有疾病反復(fù)發(fā)作，主觀希望改變，通過健康教育等，患者依從性較好，能夠堅持訓(xùn)練，因此改善也是最為明顯的。從本研究結(jié)果可以看出，呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練可以改善職業(yè)性肺功能損傷患者呼吸肌功能下降而導(dǎo)致的運(yùn)動耐量下降，提高患者日常生活活動能力等，為職業(yè)中毒呼吸功能損傷患者臨床康復(fù)治療提供了一個可靠的治療選擇方案。本研究納入研究對象不多，未設(shè)立對照，呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練時間短，患者的依從性不高，大樣本長期的研究仍是以后研究的重點，尚需進(jìn)行科學(xué)對照大樣本及較長時間進(jìn)行后續(xù)研究。

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（收稿日期：2018-01-02 編輯：楊 希）